PDCA循環(huán)在醫(yī)院的實施PDCA循環(huán)作為管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法，同樣適用于醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進。FOCUS-PDCA模式作為一種自上而下的質(zhì)量管理的工具，是現(xiàn)場質(zhì)量管理最常用的科學(xué)的工具之一，主要借助頭腦風暴法、標桿學(xué)習法、魚骨圖、檢查表、流程圖、甘特圖、排列圖、散點圖、趨勢圖等管理工具和方法收集并展現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果，科學(xué)利用數(shù)據(jù)，探討潛在的問題，整理因果關(guān)系。（一）“F”階段（Findaprocesstoimprove）—發(fā)現(xiàn)問題階段“F”階段，查找問題階段。主要是發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，根據(jù)確認的問題收集數(shù)據(jù)及相關(guān)資料。一個組織在運行的過程中會產(chǎn)生各種各樣的問題，醫(yī)院質(zhì)量管理是一個系統(tǒng)的工程，包括醫(yī)療、醫(yī)技、護理、行政、后勤的各個領(lǐng)域。查找問題一般從高風險、高頻率、易出錯的問題入手。問題的來源大致可分為：（1）不良事件或近似錯誤，如一線醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的手術(shù)部位錯誤、給藥錯誤等意外事件，特別是嚴重的不良事件及高頻率發(fā)生的不良事件或近似錯誤；（2）在工作中遇到的問題，如后勤支持服務(wù)過程中的停水、停電等突發(fā)事件；（3）相關(guān)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，如檢查部門和科室自查中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫問題、護理操作中的規(guī)范問題、院感檢查中的感染隱患問題等；（4）根據(jù)行業(yè)的要求、患者的需求和標桿的比較等，主動尋求更高的標準和質(zhì)量水平，如縮短平均住院日、降低藥占比、提高住院患者滿意度以及用失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）評估的服務(wù)中高風險流程等。（二）“O”階段（Organizeateamthatknowstheprocess）—成立CQI小組問題的解決往往需要團隊的合作，發(fā)現(xiàn)的問題可能僅存在于一個部門，也可能涉及多個部門，因此需要有一個科室或多個科室的成員共同參與，尋找解決方案。主要圍繞發(fā)現(xiàn)的問題，運用質(zhì)量管理理論和方法，以改進質(zhì)量，降低消耗，提高經(jīng)濟效益為目的。改進小組（CQI）一般6—10人組成，由組長、協(xié)調(diào)員和其他成員組成，特殊情況下也可邀請患者及家屬參加。組長主要把握質(zhì)量改進的任務(wù)，定期組織溝通協(xié)調(diào)會議，在改進達到效果后在醫(yī)院范圍內(nèi)作匯報，將成功的經(jīng)驗進行分享，形成規(guī)范的制度、流程在醫(yī)院范圍內(nèi)實施，同時與該質(zhì)量改進項目相關(guān)的委員會保持聯(lián)系：如發(fā)藥流程質(zhì)量改進項目就要與藥事管理與藥物治療學(xué)委員會保持適當溝通。協(xié)調(diào)員主要對相關(guān)的人員和事務(wù)進行組織協(xié)調(diào)。其他成員一般由業(yè)務(wù)熟悉者或流程的直接涉及者組成，參與對問題的改進和落實。（三）“C”階段（Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess）—明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息根據(jù)發(fā)現(xiàn)的不同問題，改進小組可以采用不同的方法予以了解，如通過設(shè)計問卷調(diào)查、個案的追蹤等實地了解與查閱現(xiàn)行的規(guī)章制度、操作規(guī)程等書面了解相結(jié)合。另外，通過畫流程圖的形式可以直觀的表達現(xiàn)行的工作流程，了解問題發(fā)生在哪些環(huán)節(jié)、關(guān)鍵點，識別工作流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息，從而進一步明確問題的改進計劃。流程圖是將過程的步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)，是程序分析中最基本、最重要的分析技術(shù)，它是進行流程圖程序分析過程中最基本的工具。1.流程圖的形成步驟（1）調(diào)研所涉及任務(wù)的整個流程；（2）順次記錄每一個步驟，從第一個（或最后一個）步驟開始，并用流向進行連接，重復(fù)這個過程，直至流程圖繪制完成；（3）用規(guī)定的符號表示流程的各個環(huán)節(jié)：圓角矩形或橢圓形表示“開始”與“結(jié)束”；矩形表示行動方案、普通工作環(huán)節(jié)用；菱形表示問題判斷或判定（審核/審批/評審）環(huán)節(jié)；用平行四邊形表示輸入輸出；箭頭代表工作方向。2.流程圖應(yīng)用的注意事項（1）圖表上記述的內(nèi)容必須是直接觀察所得；（2）圖表應(yīng)提供盡可能全面的信息，所有的圖表應(yīng)具備有關(guān)信息的表頭，包括：產(chǎn)品、物料或設(shè)備的名稱，附上圖號或編號；（3）所記錄的流程，應(yīng)明確說明起點與終點，以及該方法是現(xiàn)行的還是建議的。（四）“U”階段（understandthecausesofprocessvariation）—問題的根本原因分析通過使用魚骨圖、排列圖、散點圖等工具分析數(shù)據(jù)資料，并通過分析結(jié)果，反復(fù)問為什么，把問題逐漸引向深入，最終找出導(dǎo)致問題發(fā)生的因素。同時也可以把要改進的流程，從改變一個低效流程的角度分析問題，問題分析的同時要尋找存在問題與改進目標之間的差距。1.魚骨圖魚骨圖是一種分析資料特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又稱因果圖。魚骨圖可以影響品質(zhì)的諸多原因一一找出，形成因果對應(yīng)關(guān)系，使人一目了然，對于確定正確的對策方案有幫助。一般在考慮復(fù)雜問題，并需要客觀地找出可能的原因或?qū)Σ邥r使用。（1）魚骨圖的形成步驟①成立因果圖分析小組3~6人為好，最好是各位部門的代表；②確定問題點；③查找要解決的問題，把問題寫在魚骨的頭上；④尋找大小魚骨，主要有兩種方法：一是歸納法，即召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多的找出原因；根據(jù)找出的原因征求大家意見，總結(jié)出正確的原因；找同類的原因進行分類，作為大魚骨，即支干；把原因作為小魚骨，即次支干。二是演繹法，即將原因預(yù)先分成幾大要因，例如：制度流程問題、環(huán)境問題、人員問題、硬件問題等，召集同事根據(jù)類別考慮原因，要把因作為大魚骨，即支干；把原因作為小魚骨，即次干；⑤針對問題的原因再問為什么，畫出更小的魚骨；如此反復(fù)，直至所有支干和最終一層原因?qū)懗鰹橹?。?）使用魚骨圖工具的注意事項①魚骨圖繪制前要集思廣益，從中篩選出相關(guān)的原因；②要記下人事實原因，不可以想當然地捏造出因果關(guān)系；③一張魚骨圖只解決一個質(zhì)量問題；④每一個問題都要盡量刨根問底，直到找出真正原因，當因果支干太多時，要選取重要的給予優(yōu)先之策；要解決主干，就得先解決支干，要解決支干，有得先解決再下一個次支干；⑤畫圖只能直觀看到問題的原因在哪，不能讀出哪些問題更重要，因此要結(jié)合實際及其他質(zhì)量管理的方法和工具。2.排列圖排列圖是為了對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進行排列而采用的簡單圖示技術(shù)，又稱“柏拉圖”?！?0%的缺陷是由20%的原因造成的”，在問題的眾多原因中，要抓重點，找出關(guān)鍵的前幾點，以便決定今后管理工作的重點。選擇關(guān)鍵原因一般會采用排列圖。（1）排列圖形成步驟①確定要分析的問題，列出所有問題相關(guān)的原因，并收集相應(yīng)時期（一個月、一周）的數(shù)據(jù)，完成該步驟可使用檢查表；②將原因進行分類整理，并統(tǒng)計合計次數(shù)，各原因所占的百分率，累計百分率。累計百分率計算公式：累計百分率=各類別累計數(shù)÷總數(shù)×100%；③繪制柱線結(jié)合圖，設(shè)定坐標系，相關(guān)問題相關(guān)原因的發(fā)展次數(shù)，又縱坐標為各原因的累計百分率，最大值為100%，橫坐標為各原因名稱；繪制柱狀圖，柱狀圖要以所占比例大小進行排序繪制，各直方柱的寬度相同，且彼此間相連接，不留間隙；繪制折線圖，在柱狀圖的右上角繪制出累計點數(shù)的曲線，并將各點連成一條折線，折線起點為0，終點為100%。（2）應(yīng)用排列圖的注意事項①分類方法非常重要，分類方法不同，得到的排列圖不同；②柏拉圖要留存，把改善前和改善后的柏拉圖拍在一起，可以評估出改善效果；③把發(fā)生率高的原因減低一半比完全消除發(fā)生問題的原因更為容易，要遵循80/20原理；分析柏拉圖只要抓住前面的80%的問題就可以了；④要解決關(guān)鍵的少數(shù)因素，一般將因素分為A,B,C關(guān)鍵要解決A區(qū)間的問題；A類因素，占0~80%的原因；B類因素，占80%～90%的原因；C類因素，占90%～100%的原因。3.散點圖散點圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。當在不考慮時間的情況下比較大量數(shù)據(jù)時一般使用散點圖。（1）散點圖的使用步驟①確定要調(diào)查的兩個變量，收集相關(guān)的數(shù)據(jù)；②寫出兩個變量的最大值與最小值；③畫出縱軸與橫軸刻度，計算組距；組距的計算以數(shù)據(jù)中的最大值減去最小值，表示原因和結(jié)果的兩個數(shù)據(jù)都必須計算出來，將組距除以長軸即可得出每一個刻度的數(shù)據(jù)；④收集的數(shù)據(jù)都是相對應(yīng)的關(guān)系，原則上有原因結(jié)果關(guān)系的時候，橫軸代表原因，縱軸代表結(jié)果；⑤將各組對應(yīng)數(shù)據(jù)繪制到坐標軸上。（2）應(yīng)用散點圖的的注意事項①散點圖中包含的數(shù)據(jù)越多，比較的效果就越好，數(shù)據(jù)收集至少在30組，最好在50~100組；②在橫軸和縱軸確定的時候，兩軸的距離不能相差太多；③當有異常出現(xiàn)時，應(yīng)立即查找原因，而不能相差太多；④當散點圖的相關(guān)性和技術(shù)經(jīng)驗不符時，應(yīng)進一步檢討是否有什么原因造成假象；⑤如果在散點圖中有多個序列，將每個點的標記形狀更改為圓形、方形、三角形、菱形或其他形狀表示。多個序列是指同個樣本中為更加明確相關(guān)性而進行的分組。（五）“S”階段（selecttheprocessimprovement）—選擇流程改進的方案最佳改新方案的確定首先應(yīng)遵循與醫(yī)院宗旨相一致；其次要對達到目標的作用最大，花費少，實現(xiàn)困難相對較少，一般可以根據(jù)公式進行計算，最后根據(jù)得分選擇最終方案，對于一些需要獲得批準后才能執(zhí)行的流程一定向相應(yīng)主管領(lǐng)導(dǎo)或者管理委員會報批。選擇流程改進的最佳方案最常用的基本工具是頭腦風暴法。頭腦風暴法是管理學(xué)者提出的一種繼發(fā)性思維的方法。它采用會議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個參加會議的人圍繞某個問題議題，在自己頭腦中掀起風暴，毫無顧忌，暢所欲言地發(fā)表獨立見解的一種創(chuàng)造性思維的方法。頭腦風暴法的參與人數(shù)一般控制在5～10人，最好選擇問題相關(guān)的不同專業(yè)的人士，會議一般控制在1小時左右。一般分三個階段進行。1.第一階段—準備階段（1）明確會議的議題和目的，確認會議的時間及地點；（2）明確會議的組織者，記錄人；（3）準備必要的工具及材料。2.第二階段—引發(fā)和產(chǎn)生創(chuàng)造性思維的階段（1）把問題和議題寫在黑板上或掛圖上，參會人一目了然；（2）把所有的想法都寫在黑板上或掛在圖上并盡可能少做編輯；（3）給每個想法編號以便將來參考；（4）常用方式：①結(jié)構(gòu)化頭腦風暴：按順序從每個人那里征詢一個想法，當時沒有任何想法的參與者可以說“通過”之后頭腦風暴法會議即宣布結(jié)束。它的優(yōu)點是不管職位或個性如何，都有參與的平等機會。不足的之處在于它的自然不足，而且有時令人感到既嚴格又具限制性；②非結(jié)構(gòu)化頭腦風暴法：參與者只需要把進行頭腦的想法貢獻出來。自由式頭腦風暴法的優(yōu)點是參加者能夠在相互啟迪下產(chǎn)生新的想法；不足在于缺乏自信或較低職位的參與者有可能不敢把他們的想法說出來；③沉默頭腦風暴法：參與者把他們的想法寫在便條或者一小紙片上。把紙片收集上后再貼出來讓所有人看到。它的優(yōu)點是既可以阻止個人在頭腦風暴活動中出現(xiàn)分裂性的“分析”評論，又可以保持機密性，并且可以阻止小組受到單個參與者或共同想法流的過度影響。不足之處在于它丟掉了來自開放式討論的協(xié)同配合作用。沉默式頭腦風暴法與其他頭腦風暴法配合使用時效果最佳。3.頭腦風暴法實施過程中應(yīng)該遵循以下原則（1）限時限人原則；（2）場外判決原則（延遲評判原則）：對各種意見、方案的評判必須放在最后階段，此前不能對別人的意見提出批評和評價。認真對待任何一種設(shè)想，而不管其是否合適當和可行；（3）自由暢想原則：各抒己見，自由鳴放，創(chuàng)造一種自由、活躍的氣氛，激發(fā)參加者提出各種想法，使與會者思想放松，這是智力激勵法的關(guān)鍵；（4）以量求質(zhì)原則：追求數(shù)量，意見越多，產(chǎn)生好意見的可能性越大，這是獲得高質(zhì)量創(chuàng)造性設(shè)想的條件；（5）綜合改善原則：探索取長補短和改進辦法。除提出自己的意見外，鼓勵參加者對他人已經(jīng)提出的設(shè)想進行補充、改進和綜合，強調(diào)相互啟發(fā)、相互補充和相互改善，這是智力激勵法能否成功的標準。（六）“P”階段（plantheimprovementandcontinueddatacollection）—計劃階段在計劃階段就要明確制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確以下問題：①確定相關(guān)工作責任人，哪些部門哪些人員完成什么樣的任務(wù)；②明確每個實施步驟的工作，實施過程控制方法；③預(yù)計任務(wù)實施需要的時間；④明確在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量；⑤明確數(shù)據(jù)收集的方式及收集方式的科學(xué)性。甘特圖在管理工作的計劃階段被廣泛利用，是20世紀初由甘特開發(fā)的，以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間。管理者由此可便利地清一項任務(wù)（項目）還剩下哪些工作要做，并可評估工作進度。1.甘特圖形成步驟（1）明確整個改進項目的目的和意義，了解各階段涉及的工作；（2）根據(jù)工作內(nèi)容及完成工作的難易程度，估計各階段所需時間；（3）根據(jù)工作內(nèi)容及時繪制表格，并繪制出進程。2.應(yīng)用甘特圖的注意事項（1）擬定活動計劃時，要合理分配進程時間：①FOCUSP：30%的時間；②D:40%的時間；③C：20%的時間；④A:10%的時間。（2）確定工作內(nèi)容依賴關(guān)系及進程，當未來計劃有所調(diào)整的情況下，各項活動仍能按照正確的程序進行。（七）“D”階段（dotheimprovement,datacollection,andanalvsis）—實施階段在措施實施階段應(yīng)注意：①如果在對策措施過程中遇到困難，CQI小組組長應(yīng)組織小組成員討論、修改對策措施，按新的對策措施實施；②每條對策措施實施完畢后，要收集有關(guān)數(shù)據(jù)與對策表中的目標對比、檢查對策措施實施是否徹底并達到要求；③CQI小組組長除了完成自己的工作外，還要定期的檢查實施過程。根據(jù)改進計劃實施改進措施，定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)收集階段最常用的基本工具是檢查表（又稱查核表、點檢表），是一種用來記錄具體事件頻率的表格。使用簡單易于了解的標準化圖形，人員只需填入規(guī)定檢查記號，加以統(tǒng)計匯整數(shù)據(jù)，提供量化分析或比對檢查用。檢查一般確定三個組成要素：檢查的項目、檢查的頻度、檢查的人員。1.檢查表的形成步驟（1）明確要檢查的項目，并清楚定義項目內(nèi)容。例：某科室意外拔管發(fā)生率，那么此時就要明確定義“管”是指哪些管子；（2）決定檢查的頻率；（3）相關(guān)條件的記錄方式及決定檢查記錄的符號。如：正、﹢、△、*、○或數(shù)字等；（4）決定檢查表的格式；（5）決定檢查的人員及方法，可以在檢查表下方作好說明；（6）收集項目資料數(shù)據(jù)，通過合計每一被測量類別的方法次數(shù)記錄數(shù)據(jù)。2.使用檢查表方法的注意事項（1）檢查表內(nèi)容設(shè)計應(yīng)針對不同評價對象有側(cè)重點，繁簡適當、重點突出，盡量避免重復(fù)；（2）檢查表的項目內(nèi)容應(yīng)有