糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)CONTENTS糖尿病現(xiàn)狀1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病治療2CONTENTS糖尿病現(xiàn)狀1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病2糖尿病患病率在過去的20年中快速上升1.全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調(diào)查報(bào)告.中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84糖尿病患病率在過去的20年中快速上升1.全國糖尿病研究協(xié)作3People’sRepublicofChinaDiabetes200323million(3%)202546million(4%)Prediabetes200333million(4%)202554million(5%)IDFDiabetesAtlas..中國糖尿病及糖尿病前期增長預(yù)測(cè)People’sRepublicofChinaDiab4中國的2型糖尿病患者迅猛增長

已成為糖尿病第2大國ChineseDiabetesSociety,200319952005中國的2型糖尿病患者迅猛增長

已成為糖尿病第2大國Chine5中國糖尿病和代謝綜合征的調(diào)查糖尿病學(xué)分會(huì)

2007.6—2008.5中國糖尿病和代謝綜合征的調(diào)查糖尿病學(xué)分會(huì)6糖尿病和代謝綜合征被調(diào)查的省、市海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內(nèi)蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江北京臺(tái)灣糖尿病和代謝綜合征被調(diào)查的省、市海南黑龍江吉林遼寧河北山東福7不同年齡和性別的DM患病率(20-70Y)不同年齡和性別的DM患病率(20-70Y)8年齡仍然是糖尿病的主要發(fā)病因素中國糖尿病流行特點(diǎn)青中年人群，尤其是男性糖尿病和MS增高非常顯著．可能原因有肥胖、高TG、FPG的類型是否與脂肪肝有關(guān)？城市的糖尿病患病人群增高明確，農(nóng)村的糖尿病患病率增長也非常顯著年齡仍然是糖尿病的主要發(fā)病因素中國糖尿病流行特點(diǎn)青中年人群，9小結(jié)１、中國大、中城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群20歲以上的糖尿病患病率高達(dá)11%，代謝綜合征患病率達(dá)14%。增長迅猛加人口之眾勢(shì)必給國家?guī)順O其沉重的負(fù)擔(dān)。２、中年人群患病率的崛起給糖尿病的并發(fā)癥和心血管疾病的防治雪上加霜。３、糖尿病前期患病率高達(dá)15%，糖尿病前期更快的增長預(yù)示今后10年的糖尿病等防治任務(wù)更加艱巨。小結(jié)１、中國大、中城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群20歲以上的糖尿病患病率高達(dá)10糖尿病和代謝綜合征的防治策略提高全民的健康防病教育:在有遺傳和肥胖的年輕人群中大力開展科學(xué)的生活方式的宣教．尤其是男性人群!重視高TG、脂肪肝、高血壓等人群中糖尿病的預(yù)防！預(yù)防肥胖要從年輕人抓起!我們不能阻止經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，但是我們必須減少糖尿病的發(fā)生!糖尿病和代謝綜合征的防治策略提高全民的健康防病教育:11CONTENTS糖尿病現(xiàn)狀1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病治療2CONTENTS糖尿病現(xiàn)狀1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病12什么是糖尿??？

糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。β細(xì)胞胰島素分泌缺陷外周組織胰島素抵抗血糖升高血糖調(diào)節(jié)？？？遺傳環(huán)境什么是糖尿??？糖尿病是胰島素分泌的缺陷13高血糖的癥狀高血糖的癥狀14糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀且隨機(jī)血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)

或者空腹血漿葡萄糖濃度≥

126mg/dl（7.0mmol/L)

或者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)注意：除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應(yīng)在另一日重復(fù)試驗(yàn)隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)DIABETESCARE,VOLUME15糖尿病前期----糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）：

指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)包括：

1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(ImpairedFastingGlucoseIFG)：

空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之間

2.糖耐量低減(ImpairedGlucoseToleranceIGT)

OGTT2小時(shí)血糖介于7.8—11.1mmol/l之間

糖尿病前期----糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedG16NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/l5.6IFGIFG+IGTWHO血糖指標(biāo)圖示NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FP17糖尿病分型I、1型糖尿病II、2型糖尿病（大于95%）III、其他特異型

A.細(xì)胞功能基因缺陷

B.胰島素作用的基因異常

C.胰腺外分泌疾病

D.內(nèi)分泌疾病

E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病

F.感染

G.非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病糖尿病分型I、1型糖尿病181型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細(xì)胞破壞廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1436-14381型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體191型糖尿病的特征起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體多為陽性1型糖尿病的特征起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒20遺傳（

?

細(xì)胞缺陷）2型糖尿病發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對(duì)缺乏廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-1446遺傳2型糖尿病發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素2型糖尿病胰島素抵抗胰島素相對(duì)212型糖尿病——特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對(duì)性降低胰島素的效應(yīng)相對(duì)不好多數(shù)無需依賴胰島素，但在誘因下可發(fā)生酮癥。可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。2型糖尿病——特征多于成年尤其是45歲以上起病221型與2型糖尿病的比較特點(diǎn)1型2型患病率(DM%)約0.5%(＜10）2-5%(＞90)發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正?；蛳?0%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時(shí)間無自覺癥狀急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征胰島素/C肽低下或缺乏正?；蛏?，釋放峰值延遲治療依賴胰島素治療飲食+運(yùn)動(dòng)+OAD胰島素劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P12541型與2型糖尿病的比較特點(diǎn)1型2型患病率(DM%)約0.523糖尿病的自然病程環(huán)境因素病毒感染自身免疫遺傳因素環(huán)境因素肥胖營養(yǎng)衛(wèi)生體力活動(dòng)糖尿病起病高血糖及相關(guān)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變腎病變動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭心肌梗死卒中截肢（死亡）致殘劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-11型糖尿病2型糖尿?。ㄍ砥冢┨悄虿〉淖匀徊〕汰h(huán)境因素病毒感染自身免疫遺傳因素環(huán)境因素肥胖24CONTENTS糖尿病現(xiàn)狀1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病治療2CONTENTS糖尿病現(xiàn)狀1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病25高血糖酮癥酸中毒高糖高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥高血糖酮癥酸中毒高糖高滲乳酸性急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥26糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足27糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見。不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物抗藥性的產(chǎn)生等飲食失調(diào)應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時(shí)、精神刺激等。并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等28糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

（HyperosmolarHyperglycemicState，HHS）本癥特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識(shí)障礙或昏迷HHS意識(shí)障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

本癥特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓29糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖癥30低血糖癥狀腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他震顫頭昏眼花饑餓流汗意識(shí)模糊虛弱焦慮疲倦視物模糊惡心語言困難—暖和注意力不集中—心悸困倦—顫抖——神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性行為性虛弱頭痛戰(zhàn)栗好爭辯頭昏眼花攻擊性注意力差易激惹饑餓淘氣流汗惡心意識(shí)模糊夢(mèng)魘視物模糊/復(fù)視—說話含糊不清—成人急性低血糖癥狀分類兒童急性低血糖癥狀分類Joslin,糖尿病學(xué)，P695-696低血糖癥狀腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他神經(jīng)低31低血糖癥–ADA定義重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時(shí)可能缺失PG的測(cè)定，但神經(jīng)癥狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L

無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L

可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測(cè)血糖相對(duì)低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L

ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249低血糖癥–ADA定義ADA,Definingan32無意識(shí)障礙有意識(shí)障礙進(jìn)食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況低血糖未恢復(fù)低血糖已恢復(fù)了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識(shí)避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素急性低血糖癥的治療劉新民主編，《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29無意識(shí)障礙有意識(shí)障礙進(jìn)食靜脈推注50%葡萄糖50-100ml33急性低血糖癥治療的注意事項(xiàng)最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復(fù)短期應(yīng)用可能會(huì)失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對(duì)空腹過久或酒精導(dǎo)致的低血糖可能無效磺脲類藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長的時(shí)間血糖糾正后神志仍未恢復(fù)者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.P421Joslin,糖尿病學(xué)，P703急性低血糖癥治療的注意事項(xiàng)最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖34低血糖癥的預(yù)防重點(diǎn)在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動(dòng)量外出時(shí)要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救胰島素、口服降糖藥應(yīng)從小劑量開始對(duì)老年人應(yīng)放松血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)肝腎功能必要時(shí)監(jiān)測(cè)夜間血糖胡紹文主編，實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257低血糖癥的預(yù)防重點(diǎn)在于普及糖尿病教育胡紹文主編，實(shí)用糖尿病學(xué)35糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病變糖尿病足糖尿病胃腸動(dòng)力紊亂糖尿病皮膚病變……糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病36CONTENTS糖尿病現(xiàn)狀1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病治療2CONTENTS糖尿病現(xiàn)狀1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病37

理想的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)《中國糖尿病防治指南》良好的血糖控制指標(biāo)通常包括糖化血紅蛋白、餐后血糖及空腹血糖糖化血紅蛋白<6.5%空腹血糖4.4-6.1mmol/L餐后血糖4.4-8.0mmol/L理想的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)《中國糖尿病防治指南》良好的血糖控制指38CONTENTS糖尿病的綜合治療1口服藥治療2胰島素治療3CONTENTS糖尿病的綜合治療1口服藥治療2胰島素治療339糖尿病治療五架馬車監(jiān)測(cè)藥物運(yùn)動(dòng)飲食教育五駕馬車糖尿病治療五架馬車監(jiān)測(cè)藥物運(yùn)動(dòng)飲食教育五駕馬車40糖尿病的飲食方案每日總熱量的估計(jì)（身高-110）×30（中等體力勞動(dòng)水平）=三大營養(yǎng)物質(zhì)分配碳水化合物55-65%

蛋白質(zhì)15%

脂肪20-30%三餐分配1/5、2/5、2/5

糖尿病的飲食方案每日總熱量的估計(jì)41糖尿病的運(yùn)動(dòng)方案每次運(yùn)動(dòng)20-30分鐘較好頻率為每周3-4次為宜選擇有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)的副作用：低血糖：胰島素吸收加快/葡萄糖利用加快高血糖：交感神經(jīng)興奮誘發(fā)酮癥：胰島素缺乏的患者易出現(xiàn)脂肪分解增加和酮體生成。。。。。糖尿病的運(yùn)動(dòng)方案每次運(yùn)動(dòng)20-30分鐘較好42CONTENTS糖尿病的治療1口服藥治療2胰島素治療3CONTENTS糖尿病的治療1口服藥治療2胰島素治療343中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南44藥物降低HbA1c幅度格列本脲1.5-2.0諾和龍格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列美脲二甲雙胍格華止羅格列酮1.0-1.5匹格列酮阿卡波糖0.5-1.0那格列奈SheehanMT.etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200口服降糖藥控制血糖能力比較藥物降低HbA1c幅度格列本脲1.5-2.0諾和龍格列吡嗪格45口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α46KobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.口服降糖藥物的作用位點(diǎn)葡萄糖

胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑雙胍類噻唑烷二酮類藥物KobayashiM.DiabetesObesMet47磺脲類促泌劑β細(xì)胞生成胰島素并儲(chǔ)存在分泌小體中ATPADP丙酮酸電壓門控鈣通道Ca++Ca++GGGGGG葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子GGGGGGGGGGGK+通道K+NXK+通道阻斷──細(xì)胞膜建立極性SRK+磺脲類促泌劑β細(xì)胞生成胰島素ATP丙酮酸電壓門控鈣通道Ca+48磺脲類藥物的商品名格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡噠）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫力、萬蘇平）磺脲類藥物的商品名格列本脲（優(yōu)降糖）49磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖

—老年人慎用，個(gè)體差異較大體重增加（高胰島素血癥）

5%的胃腸道反應(yīng)

皮膚瘙癢、斑丘疹少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195.磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖 朱禧50

磺脲類藥物的失效

原發(fā)性失效繼發(fā)性失效

磺脲類藥物的失效原發(fā)性失效51口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α52胰島素促泌劑藥物受體那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2胰島素促泌劑藥物受體那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥53甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍?）與磺脲類藥物不同，該藥不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌口服后迅速吸收，15min起效，45～50分鐘達(dá)峰值半衰期1小時(shí)左右，3～4小時(shí)后作用基本消失。模擬胰島素的生理性分泌進(jìn)餐時(shí)服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小主要通過肝臟代謝，形成無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718-719甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍?）Joslin’sDiabe54

諾和龍?有效控制血糖GoldbergRB,etal.DiabetesCare1998;21:1897-1903FPG4.1mmol/LPPG5.8mmol/LHbA1c1.5-2.0%諾和龍?有效控制血糖GoldbergRB,etal55諾和龍?

服藥方式進(jìn)餐服藥不進(jìn)餐不服藥主餐前0－30分鐘服用均可諾和龍?服藥方式進(jìn)餐服藥不進(jìn)餐不服藥56*以上指南僅供處方參考，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下合理使用諾和龍?

在使用以上諾和龍?

劑量，血糖控制不滿意時(shí)，可加大諾和龍?

用量推薦起始劑量(單獨(dú)或聯(lián)用)諾和龍?簡明用藥指南*根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，調(diào)整每餐前劑量*以上指南僅供處方參考，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下合理使用諾和龍?推57口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α58雙胍類藥物種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收不刺激胰島素分泌Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:721雙胍類藥物種類Joslin’sDiabetesMelli59雙胍類藥物不良反應(yīng)消化道反應(yīng) 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在葉酸和維生素B12吸收不良Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:722雙胍類藥物不良反應(yīng)消化道反應(yīng)Joslin’sDiabet60二甲雙胍的禁忌癥腎功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl需要藥物治療的充血性心力衰竭患者年齡≥80歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑期間Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:723二甲雙胍的禁忌癥腎功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或61口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α62Α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇Α-葡萄糖苷酶抑制劑63Α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---Α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙64阿卡波糖特點(diǎn)抑制α-糖苷酶，延緩單糖吸收減輕餐后高血糖單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖不增加體重阿卡波糖特點(diǎn)抑制α-糖苷酶，延緩單糖吸收65Α-糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:728注意：1.進(jìn)餐時(shí)服藥2.以低劑量開始，逐漸增加至滿意劑量Α-糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用Joslin’sDiabetes66

阿卡波糖的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:728阿卡波糖的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸67A-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對(duì)此藥呈過敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:200.A-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能68口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α69噻唑烷二酮類Rosiglitazone（羅格列酮）Pioglitazone（吡格列酮）噻唑烷二酮類70噻唑烷二酮類的作用機(jī)制

高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強(qiáng)皮下脂肪組織的脂肪合成，而對(duì)內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:724噻唑烷二酮類的作用機(jī)制Joslin’sDiabete71噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分患者的體重增加可加重水鈉瀦留可增加心臟負(fù)荷－心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:726當(dāng)前針對(duì)羅格列酮爭論熱點(diǎn)：

潛在的不良缺血性心血管事件

StevenE,etal.NEnglJMed2007;356:1-15噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)Joslin’sDiabetes72CONTENTS糖尿病的治療1口服藥治療2胰島素治療3CONTENTS糖尿病的治療1口服藥治療2胰島素治療373

胰島素的分類

胰島素的臨床應(yīng)用胰島素的分類74胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動(dòng)物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946NPH胰島素1953長效胰島素胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019775不同物種胰島素氨基酸組成上的差別B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSS不同物種胰島素氨基酸組成上的差別B30A8A10人胰島素蘇氨76動(dòng)物胰島素的副作用

免疫反應(yīng)胰島素耐藥血糖不穩(wěn)定注射部位皮下脂肪萎縮或增生胰島素過敏反應(yīng)水腫（水鈉潴留）80年代人類基因重組技術(shù)出現(xiàn)，制造出大量高純度的合成人胰島素，動(dòng)物胰島素時(shí)代因此結(jié)束。動(dòng)物胰島素的副作用免疫反應(yīng)77基因重組人胰島素的出現(xiàn)

—胰島素治療史上的第一次飛躍生產(chǎn)年代技術(shù)發(fā)明的科學(xué)家1963年從人尸體胰腺中提取Mirdky等1974年從氨基酸中化學(xué)合成Sieber等1979-1981年通過DNA技術(shù)生物合成Goeddel等及Chance等1980年通過豬胰島素的酶置換Markussen人胰島素生產(chǎn)的歷史基因重組人胰島素的出現(xiàn)

—胰島素治療史上的第一次飛躍生產(chǎn)年代78目前常用的人胰島素制劑餐時(shí)短效人胰島素－例如諾和靈?R基礎(chǔ)中效人胰島素－例如諾和靈?N預(yù)混制劑(基礎(chǔ)+餐時(shí)）－例如諾和靈?30R、50R目前常用的人胰島素制劑餐時(shí)基礎(chǔ)79人胰島素制劑的不足-短效胰島素

——作用時(shí)間與生理性胰島素分泌曲線不匹配5004003000100200血漿胰島素濃度（pmol/L）10234時(shí)間（小時(shí)）人胰島素制劑的不足-短效胰島素5004003000100280短效胰島素的局限性吸收緩慢

較長的作用時(shí)間

注射時(shí)間依從性差餐后血糖控制不佳增加低血糖的危險(xiǎn)短效胰島素的局限性吸收緩慢較長的作用時(shí)間注射時(shí)間依從性差81中效人胰島素的缺陷中效胰島素為結(jié)晶體，注射前需要重懸，吸收不穩(wěn)定有峰值，易發(fā)生低血糖中效人胰島素的缺陷中效胰島素82NPH的吸收變異性導(dǎo)致GIR的不穩(wěn)定

葡萄糖輸注率mg/(kg.min)中效人胰島素葡萄糖鉗夾試驗(yàn)NPH的吸收變異性導(dǎo)致GIR的不穩(wěn)定葡萄糖輸注率mg/83預(yù)混人胰島素結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對(duì)于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點(diǎn)：作用時(shí)間與進(jìn)餐的配合低血糖預(yù)混人胰島素結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)：84生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式雙相人胰島素30R中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點(diǎn)NPH生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑生理胰島素模式:生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰85胰島素類似物

——胰島素治療史上的第二次飛躍

胰島素類似物86ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳?ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGly87BrangeJ,etal.DiabetesCare.1990;13:923-954.皮下組織峰時(shí)=40-50min峰時(shí)=80-120min常規(guī)人胰島素門冬胰島素

(諾和銳?)毛細(xì)血管膜門冬胰島素的解聚和吸收

BrangeJ,etal.DiabetesCare88組成預(yù)混胰島素類似物--諾和銳?3030%諾和銳30精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素30R可溶性人胰島素中效胰島素(NPH)雙相混懸:組成預(yù)混胰島素類似物--諾和銳?3030%諾和銳30精蛋白89長效胰島素類似物地特胰島素（Detemir）來得時(shí)（Glargine）長效胰島素類似物地特胰島素（Detemir）90

胰島素的分類

胰島素的臨床應(yīng)用胰島素的分類91胰島素的給藥方式皮下注射靜脈注射吸入（目前已停止研究）胰島素的給藥方式皮下注射92注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*

注意經(jīng)常更換注射部位注射部位-皮下腹部-吸收最快93正確的注射方法正確選取注射器材清潔雙手正確選取注射部位，并給予消毒（從內(nèi)向外）輕捏皮膚，以45°—90°角刺入注射完畢后等待10秒鐘拔針目前主張的注射方法為針與皮膚呈90°角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度。刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛正確的注射方法正確選取注射器材94正確的注射方法捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動(dòng)大正確的注射方法捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保證正確皮下95胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖水腫（4-6周）眼屈光不正體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖96胰島素補(bǔ)充治療

主要針對(duì)2型糖尿病患者，在口服藥的基礎(chǔ)上，加用胰島素治療控制血糖。胰島素補(bǔ)充治療主要針對(duì)2型糖尿病患者，在口服藥的基礎(chǔ)上，97胰島素補(bǔ)充治療（1）口服藥+基礎(chǔ)胰島素：初始劑量0.2u/kg;檢測(cè)空腹血糖3天后調(diào)整胰島素劑量,每次增減2-4u目標(biāo):控制空腹血糖在4－8mmol/L如控制不佳,改為每日2次胰島素注射強(qiáng)調(diào)個(gè)體化《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)和治療》.亞太地區(qū)2型糖尿病政策組

胰島素補(bǔ)充治療（1）口服藥+基礎(chǔ)胰島素：《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)98胰島素補(bǔ)充治療（2）口服藥+預(yù)混胰島素：當(dāng)基礎(chǔ)胰島素劑量大于20U，通常選用預(yù)混胰島素；預(yù)混胰島素可為人胰島素30R或50R或預(yù)混胰島素類似物；預(yù)混胰島素早晚餐前兩次注射，初始劑量多為根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)；胰島素補(bǔ)充治療（2）口服藥+預(yù)混胰島素：99胰島素替代治療適用于：1型糖尿病2型糖尿病胰島B細(xì)胞功能差者胰島素替代治療100胰島素治療方案（1）諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈N(瓶裝,筆芯)諾和靈R20-45%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%