第9頁共9頁醫(yī)保管理工?作制度官方?版1、根?據(jù)我院和社?保局簽定的?《協(xié)議》嚴?格執(zhí)行基本?醫(yī)療保險各?項政策、規(guī)?定。2、?成立“醫(yī)藥?費用管理領?導小組”并?確定專人管?理醫(yī)保工作?，保證醫(yī)保?病人的就醫(yī)?住院需求。?3、醫(yī)保?負責人積極?準時參加社?保局要求參?加的業(yè)務會?、培訓會，?及時學習掌?握相關政策?并向病人宣?傳解釋，對?違反醫(yī)療保?險管理的行?為堅決、及?時予以糾正?。4、對?參保人員就?醫(yī)認真進行?身份核對和?證件核對，?保證醫(yī)保病?人就醫(yī)的真?實性。5?、專人負責?管理醫(yī)保病?人，記帳收?費使用專用?電腦，杜絕?差錯發(fā)生。?6、對醫(yī)?保病人嚴格?掌握入院指?征和出院標?準，不小病?大醫(yī)，不延?長住院時間?，保證國家?財產(chǎn)不受損?失。7、?外傷病人入?院后要求醫(yī)?保辦人員及?時按社保局?規(guī)定向社保?局報告，防?止超范圍和?不符合報銷?條件的病人?報銷。8?、嚴格醫(yī)保?病人診療項?目管理，不?準將非醫(yī)保?人員的醫(yī)療?費記入基本?醫(yī)療保險帳?內(nèi)。9、?凡醫(yī)保住院?病人均按醫(yī)?生處方如實?記帳，自費?藥物和項目?事先向病人?告知，不準?開甲藥拿乙?藥現(xiàn)象發(fā)生?。醫(yī)保管?理工作制度?官方版（二?）1.建?立醫(yī)院醫(yī)療?保險管理組?織，在院長?領導下開展?工作。設立?醫(yī)療保險辦?公室并配備?____名?專（兼）職?管理人員，?具體負責本?院醫(yī)療保險?工作。2?.制定醫(yī)保?管理措施和?具體的考核?獎懲辦法，?醫(yī)保辦有明?確的崗位職?責，健全與?醫(yī)療保險管?理相適應的?內(nèi)部管理制?度和相應措?施。3.?建立醫(yī)保管?理網(wǎng)絡，貫?徹落實相關?的醫(yī)保規(guī)章?制度。醫(yī)院?信息管理人?員對醫(yī)保相?關軟件要妥?善維護；醫(yī)?保新政策出?臺，按要求?及時下載和?修改程序，?及時上傳下?載，確保醫(yī)?保數(shù)據(jù)安全?完整。4?.嚴格執(zhí)行?衛(wèi)生行政部?門規(guī)定的各?項醫(yī)療技術?操作規(guī)范、?病案管理和?相關業(yè)務政?策規(guī)定，合?理檢查、合?理用藥、合?理治療。?5.采取切?實措施，落?實醫(yī)療保險?住院費用控?制標準，杜?絕冒名住院?、分解住院?、掛名住院?和其它不正?當?shù)尼t(yī)療行?為，控制并?降低住院藥?品占比、自?費率占比，?確保醫(yī)療保?險藥品備藥?率達標。?6.做好醫(yī)?療保險收費?項目公示，?公開醫(yī)療價?格收費標準?。規(guī)范藥品?庫、費用庫?的對照管理?，規(guī)范一次?性醫(yī)用材料?的使用管理?。7.嚴?格執(zhí)行醫(yī)保?規(guī)定，確保?數(shù)據(jù)的準確?及時傳送和?網(wǎng)絡的正常?通暢運行。?8.及時?做好協(xié)調(diào)工?作，加強醫(yī)?院醫(yī)保、信?息、財務、?物價部門與?社保中心相?關部門的對?口聯(lián)系和溝?通。9.?定期組織醫(yī)?務人員學習?醫(yī)療保險相?關政策和業(yè)?務操作，正?確理解、及?時貫徹落實?醫(yī)療保險有?關規(guī)定，按?照醫(yī)療保險?政策規(guī)定和?醫(yī)療規(guī)范指?導檢查各部?門醫(yī)療保險?執(zhí)行情況。?醫(yī)保管理?工作制度官?方版（三）?為保證參?保人員享受?基本醫(yī)療服?務，促進社?會保障及衛(wèi)?生事業(yè)的發(fā)?展，根據(jù)《?臨沂市區(qū)城?鎮(zhèn)職工基本?醫(yī)療保險定?點機構(gòu)管理?試行辦法》?、《臨沂市?區(qū)城鎮(zhèn)職工?基本醫(yī)療保?險定點機構(gòu)?考核辦法》?及各縣〈農(nóng)?村合作醫(yī)療?保險特約醫(yī)?療機構(gòu)協(xié)議?〉等有關文?件精神，進?一步規(guī)范我?院的醫(yī)保管?理工作制度?。一、就?醫(yī)管理1?、嚴格執(zhí)行?首診負責制?和因病施治?的原則，合?理檢查、合?理治療、合?理用藥，不?斷提高醫(yī)療?質(zhì)量。2?、堅持“以?病人為中心?，以質(zhì)量為?核心”的思?想，熱心為?參保病人服?務。優(yōu)化就?醫(yī)流程，為?就診病人提?供優(yōu)質(zhì)、便?捷、低廉、?高效的醫(yī)療?環(huán)境。3?、嚴格執(zhí)行?基本醫(yī)療保?險藥品目錄?、診療項目?、醫(yī)療服務?設施標準，?做到因病施?治、合理檢?查、合理治?療、合理用?藥、不斷提?高醫(yī)療質(zhì)量?。4、診?療中，凡需?提供超基本?醫(yī)療保險支?付范圍的醫(yī)?療服務，需?由參保人員?承擔費時，?必須事先征?得病人或家?屬的同意并?簽字。未征?得病人許可?，擅自使用?目錄外藥品?及診療項目?、醫(yī)療服務?設施，引起?病人投訴，?除承擔一切?費用外，按?投訴處理。?5、嚴格?掌握各種大?型儀器設備?的檢查和治?療標準，需?要檢查大型?儀器設備的?病人，按醫(yī)?保要求辦理?相關手續(xù)，?由醫(yī)教科審?批后，方可?有效。6?、嚴格掌握?醫(yī)保病人的?入、出院標?準。醫(yī)保病?人就診時，?應核對醫(yī)保?手冊，進行?身份驗證，?嚴格把關，?禁止交通事?故、打架斗?毆、工傷?等非醫(yī)?；?金支付范圍?的病人列入?醫(yī)保基金支?付。對新入?院的醫(yī)保病?人，應通知?病人必須在?____小?時內(nèi)將醫(yī)保?卡交給醫(yī)院?刷卡，醫(yī)保?手冊由病區(qū)?保管。7?、門診及住?院病歷，應?書寫規(guī)范齊?全，各種檢?查治療、用?藥及出院帶?藥需符合病?情及相關規(guī)?定。門診處?方及住院病?歷，應妥善?保存?zhèn)洳椋?門診處方至?少保存__?__年，住?院病歷至少?保存___?_年。8?、病人住院?期間需轉(zhuǎn)上?級醫(yī)院門診?檢查（不包?括治療項目?），應告知?病人事先辦?理轉(zhuǎn)院核準?手續(xù)。病人?需轉(zhuǎn)院治療?的，醫(yī)院應?事先開具轉(zhuǎn)?院核準表，?由病人到醫(yī)?保中心辦理?核準手續(xù)。?9、嚴格?收費，不得?擅自立項，?抬價、不巧?立名目。?10、特檢?特治審核表?或有關檢查?治療申請單?（如牙科收?費單）及記?賬單據(jù)須留?存?zhèn)洳椤?二、醫(yī)保用?藥管理1?、嚴格按《?醫(yī)保考核》?有關備藥率?的要求，根?據(jù)醫(yī)院實際?情況配備好?醫(yī)保目錄內(nèi)?中、西藥品?，滿足醫(yī)保?病人就醫(yī)需?要。2、?及時向醫(yī)保?機構(gòu)提供醫(yī)?院備藥清單?，包括藥品?商品名、通?用名和劑型?等詳細資料?。3、嚴?格按照急性?病人不超過?七日量，慢?性病人不超?過十五日量?，規(guī)定疾病?（肝炎、肺?結(jié)核、精神?病、癌癥、?糖尿病、冠?心?。┎怀?過一個月量?，并應在處?方上注明疾?病名稱?；?者出院帶藥?，與病情相?關藥品不超?過半個月量?，輔助用藥?限帶一般劑?量的原則掌?握處方量，?并在醫(yī)保病?歷中作好記?載。治療項?目不屬于出?院帶藥范圍?。4、醫(yī)?保病人要求?處方藥外配?時，應使用?專用處方，?并到掛號處?醫(yī)保窗口?，加蓋外配?處方專用章?，為病人提?供方便。?5、醫(yī)務人?員應熟悉《?藥品目錄》?的有關內(nèi)容?，對控制用?藥應嚴格《?藥品目錄》?規(guī)定的適應?癥使用。使?用蛋白類制?品應達到規(guī)?定生化指標?合，并經(jīng)醫(yī)?教科審批方?可使用，有?效期最長為?____天?。門診病人?使用營養(yǎng)類?藥品一律自?費。6、?使用中藥飲?片應嚴格按?規(guī)定劑量控?制，嚴禁開?變相復方（?二味或二味?飲片）7?、特殊病種?病人的門診?檢查、用藥?必須查看由?醫(yī)保中心核?準的特殊病?種治療建議?書及門診治?療卡，按并?建議書中核?準的檢查、?用藥范圍，?按規(guī)定使用?特殊病種專?用處方，在?治療卡有效?期內(nèi)刷卡記?賬。三、?費用結(jié)算管?理1、嚴?格按《臨沂?市區(qū)城鎮(zhèn)職?工基本醫(yī)療?保險定費用?結(jié)算試行辦?法》的有關?規(guī)定，按時?上報核對無?誤有費用結(jié)?算《申報表?》，要求各?類報表內(nèi)容?項目齊全、?數(shù)據(jù)正確、?保存完整。?2、參保?病人日常刷?卡就醫(yī)和出?院結(jié)賬過程?中，如出現(xiàn)?異常數(shù)據(jù)，?應及時與醫(yī)?保中心結(jié)算?科或信息科?聯(lián)系，查明?原則保證結(jié)?算數(shù)據(jù)的正?確性。3?、門診人次?計算標準：?同一手冊編?碼一天內(nèi)多?次刷卡，只?算一個人次?；住院人次?計算標準：?同一手冊編?碼十天內(nèi)以?相同病種再?次刷卡住院?的，算一個?人次。4?、掛號窗口?計算機操作?員應先培訓?后上崗，掛?號、計費應?直接用醫(yī)保?卡讀卡操作?，絕對不允?許采用輸入?保障號操作?。刷卡操作?時要保證對?卡操作成功?后，才能把?卡取出來，?藥品輸入要?慎重，不要?輸錯，不?要隨便退藥?。5、特?殊病種病人?刷卡記賬要?慎重，必須?查看由醫(yī)保?中心核準的?特殊病種治?療建議書及?門診治療卡?，非建議書?中核準的檢?查、用藥范?圍，和超過?治療卡有效?期的。絕對?不準進入特?殊病種刷卡?記賬系統(tǒng)進?行操作。一?經(jīng)查出，所?扣費用由當?班操作人員?支付。6?、出院操作?要確定所有?的項目全部?錄入完畢，?并核對無誤?后才能辦理?出院手續(xù)，?以保證上傳?的數(shù)據(jù)完整?正確。7?、遇刷卡障?礙時操作人?員應做好解?釋工作，并?及時報告機?房管理人員?，或醫(yī)院醫(yī)?保管理人員?，嚴禁擅自?進行非法操?作，或推諉?病人。8?、外地醫(yī)保?病人及農(nóng)村?合作醫(yī)療管?理參保人員?發(fā)生的住院?醫(yī)療費用，?出院時由參?保病人結(jié)清?醫(yī)療費，醫(yī)?院提供醫(yī)療?費用清單、?入院錄和出?院錄和住院?____。?四、計算?機系統(tǒng)維護?管理1、?重視信息管?理系統(tǒng)的開?發(fā)和建設，?醫(yī)保新政策?出臺時，按?統(tǒng)一要求及?時下載和修?改程序，使?其符合規(guī)定?，為參保病?人提供全天?候持卡就醫(yī)?服務2、?要妥善維護?醫(yī)保中心提?供的終端軟?件，不得出?現(xiàn)人為原因?導致數(shù)據(jù)篡?改、丟失或?設備損壞。?醫(yī)保系統(tǒng)出?現(xiàn)故障時應?及向醫(yī)保中?心信息處報?告，并限期?排除，以保?證系統(tǒng)的正?常運行。?3、每天檢?查圈存轉(zhuǎn)發(fā)?和上傳下載?的進程是否?正常，如死?機要進行進?程重啟動。?4、醫(yī)院?上傳下載的?時間間隔不?能設置太長?（一般為_?___分鐘?），更不能?關掉上傳下?載進程，導?致數(shù)據(jù)不能?及時上傳下?載，影響參?保人員個?人賬戶。嚴?禁修改數(shù)據(jù)?庫中的索引?和觸發(fā)器。?5、每月?對賬產(chǎn)生不?符時，數(shù)據(jù)?修改要根據(jù)?____如?實修改，數(shù)?據(jù)修改要嚴?謹，不得隨?便修改明細?和總賬數(shù)據(jù)?，嚴禁添加?就醫(yī)流水。?為了更好?的開展該項?工作，市醫(yī)?保中心要求?定點醫(yī)療機?構(gòu)在完善內(nèi)?部管理制度?的同時，在?制度規(guī)定中?必須具備以?下內(nèi)容：?一、降低參?保人員個人?負擔的管理?辦法。含誘?導參保病人?使用全自費?項目、將統(tǒng)?籌支付項目?由參保人員?自費，在醫(yī)?保支付系統(tǒng)?外收全自費?項目等方面?的管理措施?。二、控?制藥品費用?占醫(yī)療總費?用的比例的?措施。三?、控制自費?藥品占醫(yī)療?總費用的比?例的措施。?四、醫(yī)保?目錄內(nèi)藥品?備藥率及使?用率管理辦?法。五、?杜絕冒名頂?替就醫(yī)、掛?床住院、分?解住院情況?的管理辦法?。六、杜?絕推諉重癥?病人、或過?度降低基本?醫(yī)療水平的?管理辦法。?七、超劑?量開藥的管?理辦法。?八、建立按?季度向醫(yī)院?各（病房）?科室通報執(zhí)?行醫(yī)療保險?政策情況的?制度。九?、合理使用?大型設備檢?查、治療、?貴重藥品的?內(nèi)部管理制?度。__?__年__?__月__?__日醫(yī)?保工作管理?制度1、?根據(jù)我院和?社保局簽定?的《協(xié)議》?嚴格執(zhí)行基?本醫(yī)療保險?各項政策、?規(guī)定。2?、成立“醫(yī)?藥費用管理?領導小組”?并確定專人?管理醫(yī)保工?作，保證醫(yī)?保病人的就?醫(yī)住院需求?。3、醫(yī)?保負責人積?極準時參加?社保局要求?參加的業(yè)務?會、培訓會?，及時學習?掌握相關政?策并向病人?宣傳解釋，?對違反醫(yī)療?保險管理的?行為堅決、?及時予以糾?正。4、?對參保人員?就醫(yī)認真進?行身份核對?和證件核對?，保證醫(yī)保?病人就醫(yī)的?真實性。?5、專人負?責管理醫(yī)保?病人，