婦產(chǎn)科專業(yè)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護技術(shù)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院1婦產(chǎn)科專業(yè)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護技術(shù)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院專科醫(yī)師

胎兒宮內(nèi)監(jiān)護技術(shù)

FetalMonitoringTechnology2胎兒宮內(nèi)監(jiān)護技術(shù)

FetalMonitori教學(xué)內(nèi)容概述胎兒宮內(nèi)監(jiān)護歷史胎兒宮內(nèi)監(jiān)護方法胎心率曲線個案分析3教學(xué)內(nèi)容概述3產(chǎn)科醫(yī)生助產(chǎn)士母親共同關(guān)心的問題：胎兒是否安全？？4產(chǎn)科醫(yī)生共同關(guān)心的問題：胎兒是否安全？？4胎兒宮內(nèi)窒息胎盤功能不良/子宮胎盤血流障礙/胎兒臍帶循環(huán)受阻胎兒低氧胎心異常酸中毒死亡胎兒宮內(nèi)監(jiān)護目標證實胎兒宮內(nèi)窘迫，及時采取措施以逆轉(zhuǎn)對胎兒產(chǎn)生永久性損傷或死亡5胎兒宮內(nèi)窒息胎盤功能不良/子宮胎盤血流障礙/胎兒臍帶循環(huán)受阻胎兒宮內(nèi)監(jiān)測手段胎動B超：羊水，生物物理評分，臍腦血流S/D胎兒頭皮血（fetalbloodsampling）PH

：一種準確的診斷方法，但是是間歇的，且較繁瑣電子胎心率監(jiān)測：盡管是間接的，但是最方便且有效、可信6胎兒宮內(nèi)監(jiān)測手段胎動6胎心監(jiān)護已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過40年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題

支持者：認為它可降低新生兒病率和死亡率

反對者：認為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率

7胎心監(jiān)護已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過40年的臨床觀察帶給我們許多值得探胎兒宮內(nèi)監(jiān)護方法

外監(jiān)護8胎兒宮內(nèi)監(jiān)護方法

外監(jiān)護8優(yōu)點：獲得子宮活動度，證實周期性改變易使用、無害任何時候可用缺點：不如內(nèi)監(jiān)護準確：無法評估基準線變異（機器噪音或錯誤訊號會被計算進去）母親分娩時移動不方便母親肥胖時，傳遞信號較困難耦合劑干燥時，信號會丟失9優(yōu)點：9內(nèi)監(jiān)護10內(nèi)監(jiān)護10方法:胎膜破、宮口開2-3cm以上

無菌技術(shù)螺旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)

電極固定在母親大腿內(nèi)側(cè)

監(jiān)視器連接

記錄胎兒心電圖、心率及宮縮缺點：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染既是最可取信的方法也是最具侵犯性的監(jiān)測法11方法:胎膜破、宮口開2-3cm以上既是最可取信的方法11基本圖形1.胎心基線率2.基線變異

周期性變化3.加速4.減速12周期性變化121.胎心基線率定義：在無宮縮或兩次宮縮之間紀錄的FHR正常范圍：110-160b.p.m過緩：<110b.p.m

原因：延期或過期妊娠，臍帶受壓，先天性心臟異常，某些藥物。過速：>160b.p.m

原因：胎動過頻，母親緊張，<=32wk，胎兒感染，慢性缺氧，胎兒應(yīng)急

131.胎心基線率132.基線變異定義：1分鐘胎心率振幅的波動。正常1分鐘胎心波動的頻率3-6次，振幅分以下四種：①靜止型：<5bpm②狹窄型:6-10bpm③波浪形:11-25bpm④跳躍型:>25bpm正常范圍：6-25b.p.m

142.基線變異缺氧早期臍帶受壓自主神經(jīng)不平衡胎兒應(yīng)急

胎兒發(fā)育良好，有一定儲備能力無中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧有較好的交感副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)胎兒酸堿平衡

胎兒睡眠（<30min)母親用藥(<鎮(zhèn)靜劑麻醉劑)孕周<28-30wk嚴重缺氧變異正常變異增加變異減少15缺氧早期胎兒發(fā)育良好，有一定儲備能力胎兒睡眠（<30min正弦波（SinusoidalPattern)發(fā)生率：0.3%原因：非特異性，嚴重缺氧，貧血特征：2-5周期/min,振幅5-15b.p.m，持續(xù)20min以上處理：持續(xù)性的正弦波是立即分娩的指征16正弦波（SinusoidalPattern)發(fā)生率：0.3時刻牢記

基線變異是檢測胎兒宮內(nèi)儲備功能的重要指標，即使存在其他胎心率的異常，如基線變異在正常范圍，妊娠結(jié)局往往良好。17時刻牢記基線變異是檢測胎兒宮內(nèi)儲備功能的重要指標，即使存在3.加速FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘①周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速②非周期性加速：伴隨胎動、內(nèi)診or腹部觸診等刺激而發(fā)生

183.加速18

19194.減速----早期減速

主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的短暫性FHR減慢特點：宮縮開始胎心即變慢，宮縮結(jié)束時恢復(fù)，F(xiàn)HR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致。臨床意義：僅見于頭先露，且已破水常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右一般對胎兒無害若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫204.減速----早期減速2021214.減速----晚期減速特點：

FHR減慢發(fā)生在宮縮末期，宮縮結(jié)束FHR

可能尚未恢復(fù)（晚），持續(xù)大多>30秒。臨床意義：缺氧致迷走N亢進和/或?qū)π募〉囊种扑?/p>

致

多伴胎盤功能不良

224.減速----晚期減速224.減速----延長減速特點：FHR減慢至少15bpm，持時2分鐘，但不超過10分鐘。

原因：嚴重變異減速、晚減發(fā)展臍帶脫垂強直性宮縮藥物（麻、MgSO4等）胎頭下降過速、陰道檢查等臨床意義：一過性預(yù)后良好時間久立即終止234.減速----延長減速23

24244.減速----變異減速：特點：①FHR減速的時間與宮縮無一定關(guān)系②可減速至50-60bpm③減速前后常伴一過性FHR加速

④FHR曲線常為“V”型原因：主要是臍帶受壓引起臨床意義：①分娩中有50%出現(xiàn)、多無意義②發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義③發(fā)生率>宮縮頻率75%——窘迫254.減速----變異減速：25

2626小結(jié)---NST曲線判斷順序

基線高低（110-160bpm）有無變異細變異振幅、周期（3-25bpm）胎動加速次數(shù)（20min至少三次，每次15bpm，持續(xù)15秒）27小結(jié)---NST曲線判斷順序

基線高低（110-160bpm小結(jié)---CST判斷標準

陰性：40min以上，胎心率基線和細變

異正常，無晚減、明顯早減及變

異減速陽性：晚減出現(xiàn)3次及以上or多發(fā)重度

變異減速可疑：散發(fā)晚減or散發(fā)變異減速or頻

發(fā)早減過強刺激：宮縮頻發(fā)（間隔<2min）or

宮縮持續(xù)>90秒，并出現(xiàn)晚減or

變異減速28小結(jié)---CST判斷標準

陰性：40min以上，胎心判斷：結(jié)合宮縮強弱、產(chǎn)程進展宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期——嚴重宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩——嚴重宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴重宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開大——無大害29判斷：結(jié)合宮縮強弱、產(chǎn)程進展29病例分析

參考CTGMADEEASY

30病例分析

30問題思考基線？基線變異？是否存在減速？何種減速？宮縮？診斷——胎心異常最可能的原因？處理？31問題思考基線？3128Y,G4P2,41wk12:45pmCI:clearliquor3pmCx3-4cm,3:50EA;5pmCx4-5cm--〉synto.8mu/min3228Y,G4P2,41wk32基線：145-150基線變異：<5減速：ED宮縮：

5次/10min診斷：胎頭受壓宮縮過頻處理：改變體位，減少催產(chǎn)素滴速結(jié)局

6:30pmCx9cm,9:37產(chǎn)鉗分娩（第二產(chǎn)程延長）

AS9(1)10(5)

臍繞頸一圈33基線：145-1503333Y,G2P136因陰道出血（30mlfresh)+規(guī)則宮縮周入院USG:胎盤于宮底4：30amCx3cm,AROM—〉血性胎水3433Y,G2P134基線：135-145b.p.m基線變異：5-15b.p.m減速：延長減速宮縮：

5次/10min診斷：胎盤早剝處理：PVassessCx結(jié)局

5:25pmLSCSAS3(1)10(5)

胎盤后積血300ml35基線：135-145b.p.m3523Y,G1P0,41+2wk3:15pmCx2cmCI5:40pmPathidine100mpim6:15pmCx8cm,8:20pmCx10cm：Clearliquor3623Y,G1P0,41+2wk36基線：130-140基線變異：5-10減速：VD宮縮：

1次/5min診斷：臍帶受壓處理：改變體位，吸氧，繼續(xù)push結(jié)局

9:57pmNSDAS6(1)9(5)

臍帶繞頸一圈，loose37基線：130-1403725Y,G1P0,40wk7:30pmCx3cmAROM:clearliquor8:20pmPathidine100mgim3825Y,G1P0,40wk38基線：140基線變異:1-2減速：無減速宮縮：1-2次/10min診斷：藥物引起處理：觀察，如持續(xù)40minFBSPH結(jié)局

20分鐘后圖形恢復(fù)正常39基線：1403923Y,G1P0,41wk7