頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)1

適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長(zhǎng)期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)證2

監(jiān)測(cè)

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

cPiCC監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)3禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成4穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）5所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料所需材料中心靜脈穿刺套裝6頸內(nèi)靜脈穿刺-課件7穿刺示意圖穿刺示意圖8右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈9穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭穿刺法定位10體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)11穿刺步驟1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。2、頭低位，15°～30°，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點(diǎn)的界標(biāo)。再觸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，一般采用“3”指法，即用稍稍分開(kāi)的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)緣畫(huà)點(diǎn)，連成一線，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈的走向。4、在搏動(dòng)的外側(cè)進(jìn)針，先用6號(hào)針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進(jìn)針，可見(jiàn)到回血（一般進(jìn)針深度2-3cm左右）。如針已深入3～5cm，仍未見(jiàn)到回血，可帶負(fù)壓邊回退，如仍然無(wú)回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。5、試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時(shí)，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無(wú)阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過(guò)針頭約5cm，退出穿刺針。6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開(kāi)口處約10cm左右。穿刺步驟1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作12注意事項(xiàng)

a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁

e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~413置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~814原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清并發(fā)癥-15并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.5~516并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%17處理

a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室