2018腦血管造影操作規(guī)范

專家共識(shí)宜昌市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

12018腦血管造影操作規(guī)范

專家共識(shí)宜昌市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)歷史背景腦血管造影術(shù)由葡萄牙醫(yī)生EgasMoniz于1927年首次在人體成功實(shí)施。安東尼奧·埃加斯·莫尼斯（AntónioEgasMoniz，1874年11月29日－1955年12月13日），葡萄牙精神病學(xué)家和神經(jīng)外科醫(yī)生。他由于發(fā)現(xiàn)前腦葉白質(zhì)切除術(shù)對(duì)某些心理疾病的治療效果而獲得1949年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。他是第一位獲得諾貝爾獎(jiǎng)的葡萄牙人。2歷史背景腦血管造影術(shù)由葡萄牙醫(yī)生EgasMoniz于192歷史背景最初直接暴露頸動(dòng)脈或經(jīng)皮穿刺頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈注射造影劑，此后經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺置鞘技術(shù)(Seldinger穿刺法)和數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)逐步發(fā)展為成熟的經(jīng)皮動(dòng)脈插管腦血管造影術(shù)(以下簡(jiǎn)稱DSA)。3歷史背景最初直接暴露頸動(dòng)脈或經(jīng)皮穿刺頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈注射造影劑歷史背景血管造影通常指數(shù)字減影血管造影（digitalsubstractionangiography,DSA）是指利用計(jì)算機(jī)處理數(shù)字化的影像信息，以消除骨骼和軟組織影像，使血管清晰顯示的技術(shù)。Nuldelman于1977年獲得了第一張DSA圖像。4歷史背景血管造影通常指數(shù)字減影血管造影（digitalsu歷史背景這一方法最初用來(lái)探查顱內(nèi)占位性病變。CT、MRI等無(wú)創(chuàng)影像檢查手段出現(xiàn)后，DSA主要用于評(píng)估腦血管的異常。目前CT血管造影(CTA)、MRA基本能夠獲得完整的頭頸部血管圖像，但是，DSA可以動(dòng)態(tài)觀察腦血流和側(cè)支循環(huán)，并可同期完成介入治療，仍是其他檢查手段無(wú)法替代的重要方法。為規(guī)范腦血管造影術(shù)的操作流程，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織部分國(guó)內(nèi)專家，根據(jù)國(guó)內(nèi)外流程規(guī)范和相關(guān)文獻(xiàn)的指導(dǎo)，制定腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)，以供臨床參考。5歷史背景這一方法最初用來(lái)探查顱內(nèi)占位性病變。CT、MRI等無(wú)腦血管造影術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、適應(yīng)證與禁忌證二、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中流程一、術(shù)中管理二、動(dòng)脈穿刺置鞘三、主動(dòng)脈弓造影四、選擇性血管造影五、復(fù)雜血管造影六、其他輔助檢查方法術(shù)后及并發(fā)癥處理一、術(shù)后處理二、并發(fā)癥處理6腦血管造影術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、適應(yīng)證與禁忌證二、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中一、適應(yīng)證與禁忌證DSA適應(yīng)證：①懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因；②懷疑腦靜脈病變；③腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查；④頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查；⑤了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型；⑥實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系；⑦急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)治療；⑧頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查。7一、適應(yīng)證與禁忌證DSA適應(yīng)證：7適應(yīng)證與禁忌證DSA禁忌證：①碘造影劑過(guò)敏或不能耐受；②介入器材過(guò)敏；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；④穿刺點(diǎn)局部感染；⑤并發(fā)腦疝。

特殊情況可經(jīng)過(guò)各方討論，知情同意采取個(gè)體化處理。8適應(yīng)證與禁忌證DSA禁忌證：8術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備(一)掌握一般情況

(二)知情同意

(三)藥物調(diào)整

(四)其他

--術(shù)前準(zhǔn)備9術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備(一)掌握一般情況1010分段篇頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段

C6：眼段C7：交通段大腦后動(dòng)脈

11分段篇頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈A1：水平段頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈眶額動(dòng)脈

前中央動(dòng)脈

中央動(dòng)脈

頂前動(dòng)脈

頂后動(dòng)脈

角回動(dòng)脈

顳后動(dòng)脈

顳前動(dòng)脈

眶額動(dòng)脈，亦稱額底動(dòng)脈或眶動(dòng)脈前交通動(dòng)脈額極動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼氏體動(dòng)脈亦稱后胼周動(dòng)脈丘腦后穿支

脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈

脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈

后胼周動(dòng)脈

皮質(zhì)支

小腦支

脈絡(luò)膜支

延髓支

脊髓前動(dòng)脈

蚓支

半球支

內(nèi)側(cè)組外側(cè)組

迷路動(dòng)脈亦稱內(nèi)聽動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦膜支

脊髓后動(dòng)脈

小腦后下動(dòng)脈

腦橋支

小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈

大腦后動(dòng)脈

內(nèi)側(cè)支中間支外側(cè)支緣支顳下前動(dòng)脈

顳下后動(dòng)脈

頂枕動(dòng)脈

距狀裂動(dòng)脈

分支篇12頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈眶額動(dòng)脈前中央動(dòng)脈中央動(dòng)脈頂前動(dòng)頸動(dòng)脈竇穿入硬腦膜進(jìn)入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔、海綿竇段和前床突上段合稱虹吸部頸內(nèi)動(dòng)脈（InternalCarotidArtery,ICA）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段

C6：眼段C7：交通段大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈13頸動(dòng)脈竇穿入硬腦膜進(jìn)入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔、海綿大腦前動(dòng)脈（AnteriorCerebralArtery,ACA）A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段眶額動(dòng)脈，亦稱額底動(dòng)脈或眶動(dòng)脈前交通動(dòng)脈額極動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼氏體動(dòng)脈亦稱后胼周動(dòng)脈14大腦前動(dòng)脈（AnteriorCerebralArtery大腦后動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈眶動(dòng)脈額極動(dòng)脈額葉前內(nèi)側(cè)支額葉中內(nèi)側(cè)支額葉后內(nèi)側(cè)支旁中央動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼周動(dòng)脈15大腦后動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈眶動(dòng)脈額極動(dòng)脈額葉前內(nèi)側(cè)支額葉中內(nèi)側(cè)支額1.ACAA2段 2.胼周動(dòng)脈3.胼緣動(dòng)脈 4.皮層支1.ACAA2段 2.眶額支3.額極動(dòng)脈 4.胼周動(dòng)脈5.胼緣動(dòng)脈前后位側(cè)位161.ACAA2段 2.胼周動(dòng)脈1.ACAA2段 2顳中間A中央溝A中央前溝A額底外側(cè)A大腦中A顳前A顳后A角回A頂后A中央后溝A大腦中動(dòng)脈17顳中間A中央溝A中央前溝A額底外側(cè)A大腦中A顳前A顳后A角回大腦中動(dòng)脈的分段（正、側(cè)位觀）M1眶后段；M2島葉段；M3外側(cè)溝段；M4分叉段；M5終末段M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C118大腦中動(dòng)脈的分段（正、側(cè)位觀）M4M5+M2M3M1A1A2FPO：額頂葉島蓋；TO：顳葉島蓋；I：腦島大腦中動(dòng)脈（MiddleCerebralArtery,ACA）M1：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段眶額動(dòng)脈

前中央動(dòng)脈

中央動(dòng)脈

頂前動(dòng)脈

頂后動(dòng)脈

角回動(dòng)脈

顳后動(dòng)脈

顳前動(dòng)脈

前后位頸內(nèi)動(dòng)脈 2.大腦前動(dòng)脈3.Heubner返動(dòng)脈4.顳前動(dòng)脈5.外側(cè)豆紋動(dòng)脈 6.MCA分叉處7.MCA膝部 8.側(cè)裂頂部19FPO：額頂葉島蓋；TO：顳葉島蓋；I：腦島大腦中動(dòng)脈（Mi1.M1分叉前段2.M1分叉后段3.MCA膝部4.MCA穿支（外側(cè)豆紋動(dòng)脈）5.M2段6.M3段7.M4段8.側(cè)裂頂端（血管造影側(cè)裂點(diǎn)）9.脈絡(luò)膜前動(dòng)脈201.M1分叉前段20椎動(dòng)脈（VertebralArtery,VA）①V1（骨外）段：起自鎖骨下動(dòng)脈上方，向上進(jìn)入C6橫突孔。②V2（椎間孔段）：通過(guò)C6至C3橫突孔，經(jīng)C2，出樞椎，通過(guò)C1橫突孔。③V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬腦膜處。④V4（硬膜內(nèi)段）：過(guò)枕骨大孔，在腦橋及延髓交界處合成基底動(dòng)脈。V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）腦膜支

脊髓后動(dòng)脈

小腦后下動(dòng)脈

小腦支

脈絡(luò)膜支

延髓支

脊髓前動(dòng)脈

21椎動(dòng)脈（VertebralArtery,VA）①V1（骨C頦頂位B前后位；1.V12.V23.V34.V45.枕骨髁A側(cè)位22C頦頂位B前后位；1.V12.V23.V34.V45基底動(dòng)脈（BasilarArtery,BA）1.基底動(dòng)脈2.腦橋動(dòng)脈3.左小腦后下動(dòng)脈（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小腦前下動(dòng)脈（AICA）6.PICA半球支7.小腦上動(dòng)脈（SCA）8.SCA的蚓支9.小腦上動(dòng)脈半球支前后位腦橋支

小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈

大腦后動(dòng)脈

23基底動(dòng)脈（BasilarArtery,BA）1.基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（VertebrobasilarArterialSystem）1.右椎動(dòng)脈 2.左椎動(dòng)脈

3.脊髓前動(dòng)脈 4.小腦后下動(dòng)脈5.基底動(dòng)脈 6.小腦前下動(dòng)脈7.腦橋外側(cè)支 8.小腦上動(dòng)脈9.大腦后動(dòng)脈 10.后交通動(dòng)脈11.頸內(nèi)動(dòng)脈前后位anteriorview

1.Posteriorcerebralartery

2.Superiorcerebellarartery

3.Pontinebranchesofthebasilarartery

4.Anteriorinferiorcerebellarartery

5.Internalauditoryartery

6.Vertebralartery

7.Posteriorinferiorcerebellarartery

8.Anteriorspinalartery

9.BasilararteryAnteriorview

24椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（VertebrobasilarArteri1.左椎動(dòng)脈2.腦膜后動(dòng)脈3.小腦后下動(dòng)脈（PICA）4.基底動(dòng)脈5.小腦前下動(dòng)脈(AICA)6.腦橋外側(cè)支7.小腦上動(dòng)脈（SCA）8.大腦后動(dòng)脈9.小腦半球支大水平裂10.SCA的小腦半球分支11.小腦蚓上動(dòng)脈側(cè)位251.左椎動(dòng)脈側(cè)位25基底動(dòng)脈2.后交通動(dòng)脈3.PCAP1段4.穿支5.P2段6.小腦上動(dòng)脈7.基底動(dòng)脈的腦橋支8.顳前動(dòng)脈9.顳后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈（PosteriorCerebralArtery,PCA）

P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段丘腦后穿支

脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈

脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈

后胼周動(dòng)脈

皮質(zhì)支

顳下前動(dòng)脈

顳下后動(dòng)脈

頂枕動(dòng)脈

距狀裂動(dòng)脈

26基底動(dòng)脈2.后交通動(dòng)脈3.PCAP1段大腦后動(dòng)1.PCAP1段 2.P2段

3.顳前動(dòng)脈 4.顳后動(dòng)脈

5.穿支 6.脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈7.脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈

8.胼胝體壓部動(dòng)脈9.頂枕動(dòng)脈10.距裂動(dòng)脈1.丘腦穿動(dòng)脈2.PCAP1段

3.PCAP2段4.顳下動(dòng)脈

5.頂枕動(dòng)脈6.距裂動(dòng)脈側(cè)位：前后位271.PCAP1段 2.P2段1.丘腦穿動(dòng)脈Willis環(huán)A1大腦前動(dòng)脈水平段（交通前段）A2：大腦前動(dòng)脈垂直段（交通后段）P1：大腦后動(dòng)脈水平段（交通前段）P2：PCA環(huán)池段SCA：小腦上動(dòng)脈OA：眼動(dòng)脈ON：視神經(jīng)CNIII：動(dòng)眼神經(jīng)CNIV：滑車神經(jīng)28Willis環(huán)A1大腦前動(dòng)脈水平段（交通前段）28二、術(shù)前準(zhǔn)備(一)掌握一般情況DSA術(shù)前應(yīng)掌握患者的臨床資料，包括現(xiàn)病史和既往史，尤其是有無(wú)造影劑過(guò)敏史。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行體檢，有助于在術(shù)中、術(shù)后對(duì)比觀察神經(jīng)功能變化。了解股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如有異常建議完善下肢血管超聲或CTA。擬行橈動(dòng)脈穿刺者，需行橈動(dòng)脈觸診和Allen試驗(yàn)。29二、術(shù)前準(zhǔn)備(一)掌握一般情況29二、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善患者的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢測(cè)。如果已有血管超聲、TCD(經(jīng)顱多普勒)、CTA等血管檢查結(jié)果，可結(jié)合臨床資料初步判斷責(zé)任血管，以便術(shù)中著重觀察。如果已有主動(dòng)脈弓結(jié)構(gòu)信息，可在造影前預(yù)判可能的解剖變異或路徑困難，提前做好介入器材和技術(shù)準(zhǔn)備。30二、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善患者的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢測(cè)。

二、術(shù)前準(zhǔn)備(二)知情同意DSA術(shù)前需要向患者及家屬充分告知檢查的必要性、簡(jiǎn)要操作過(guò)程，造影期間需要配合醫(yī)生的注意事項(xiàng)、術(shù)中術(shù)后可能的不適感（頭部發(fā)熱，耳朵疼）、可能的并發(fā)癥及相應(yīng)處理方案。在取得患者和(或)家屬的同意后，簽署知情同意書。31

二、術(shù)前準(zhǔn)備(二)知情同意31術(shù)前準(zhǔn)備(三)藥物調(diào)整長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者，在DSA術(shù)前如何調(diào)整抗凝治療方案，目前還缺乏研究結(jié)論。理論上，口服抗凝藥物會(huì)增加DSA等介入檢查(治療)的出血風(fēng)險(xiǎn)以及出血后處理的困難；術(shù)前直接停藥，又可能增加圍手術(shù)期發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一般手術(shù)，需要暫時(shí)停用口服抗凝藥。通常在術(shù)前5d左右停用華法林，并使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio)降低至1.5以下；如存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，也可使用低分子肝素或普通肝素過(guò)渡治療。32術(shù)前準(zhǔn)備(三)藥物調(diào)整32術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于血管內(nèi)介入操作(如冠狀動(dòng)脈造影及介入治療、起搏器植入術(shù)等)，多項(xiàng)研究結(jié)果提示繼續(xù)口服華法林是安全的，并不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2016年，歐洲心房顫動(dòng)管理指南認(rèn)為，絕大部分心血管介入操作都能在不停用華法林的情況下安全實(shí)施。因此，我們建議根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)－獲益評(píng)估，來(lái)決定術(shù)前是否停用華法林。

33術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于血管內(nèi)介入操作(如冠狀動(dòng)脈造影及介入治療、起搏器術(shù)前準(zhǔn)備二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一，本身并非腎毒性藥物，與碘造影劑也沒有相互作用。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，能抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病，將會(huì)產(chǎn)生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重腎臟損害。34術(shù)前準(zhǔn)備二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一，本身并非目前美國(guó)放射學(xué)會(huì)、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。結(jié)合我國(guó)的相關(guān)共識(shí)，我們建議：對(duì)于腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用二甲雙胍2～3d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對(duì)于腎功能異常的患者，使用造影劑前2d暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥2～3d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。35目前美國(guó)放射學(xué)會(huì)、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)均建議腎功能正常者造影術(shù)前準(zhǔn)備(四)其他

1.通常在造影手術(shù)前會(huì)要求患者禁食數(shù)小時(shí)。但是，DSA一般在局部麻醉下進(jìn)行，發(fā)生惡心、嘔吐的可能性極小，吸入性肺炎更加罕見,建議對(duì)于清醒且能夠配合的患者一般不必要求術(shù)前禁飲食。

2.股動(dòng)脈穿刺者建議雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。如果預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或術(shù)后不能配合平臥位排尿，可以提前留置導(dǎo)尿。術(shù)前需建立靜脈通道。36術(shù)前準(zhǔn)備(四)其他36術(shù)中流程

一、術(shù)中管理大多數(shù)患者DSA術(shù)中不需要全身麻醉，給予最低程度的鎮(zhèn)靜治療以緩解患者的緊張情緒即可?？稍谛g(shù)前肌肉注射苯巴比妥，或術(shù)中靜脈注射咪達(dá)唑侖/地西泮。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、脈氧。37術(shù)中流程一、術(shù)中管理37術(shù)中流程為避免動(dòng)脈穿刺置鞘處以及血管內(nèi)的導(dǎo)絲、導(dǎo)管形成血栓，除外活動(dòng)性腦出血急診造影等病因外，大部分DSA中應(yīng)給予抗凝藥物。通常選擇應(yīng)用普通肝素。成年患者可首先給予半量肝素化(30～40U/kg)靜脈推注，之后每隔1h追加肝素1000U。術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注肝素生理鹽水(2～5U/ml)。對(duì)于剛完成靜脈溶栓，準(zhǔn)備橋接介入治療的患者，造影時(shí)不再需要肝素靜脈推注，但仍應(yīng)給予持續(xù)導(dǎo)管內(nèi)肝素生理鹽水灌洗。38術(shù)中流程為避免動(dòng)脈穿刺置鞘處以及血管內(nèi)的導(dǎo)絲、導(dǎo)管形成血栓，術(shù)中流程造影劑建議使用非離子型碘造影劑，可顯著減少過(guò)敏反應(yīng)和腎毒性。使用前可將造影劑預(yù)熱至37℃以降低黏稠度。有報(bào)道稱碘克沙醇和碘海醇在碘含量140～150mg/ml時(shí)仍能獲得滿意的造影圖像。需要控制造影劑用量時(shí)，宜將造影劑稀釋后使用。39術(shù)中流程造影劑建議使用非離子型碘造影劑，可顯著減少過(guò)敏反應(yīng)和說(shuō)明書：

鑒于預(yù)試驗(yàn)對(duì)由非離子型造影劑引起的過(guò)敏反應(yīng)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性極低，以及預(yù)試驗(yàn)本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，因此不建議采用預(yù)試驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)碘過(guò)敏反應(yīng)。40說(shuō)明書：40術(shù)中流程二、動(dòng)脈穿刺置鞘Seldinger穿刺技術(shù)及其改良方法操作簡(jiǎn)便，損傷小，同期置入血管鞘可避免反復(fù)置入造影導(dǎo)管損傷血管，目前已成為DSA的基本操作技術(shù)。股動(dòng)脈是腦血管介入診療的最常用途徑。股動(dòng)脈不適合穿刺時(shí)，也可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)。相比股動(dòng)脈，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺可降低冠狀動(dòng)脈介入治療后的穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥。但尚無(wú)對(duì)照研究比較血管入路對(duì)腦血管造影相關(guān)并發(fā)癥的影響。41術(shù)中流程二、動(dòng)脈穿刺置鞘41Seldinger穿刺法42Seldinger穿刺法42股動(dòng)脈穿刺置鞘操作要點(diǎn)：①定位：優(yōu)先選擇右側(cè)股動(dòng)脈，在腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處下方1.5～2.0cm處作為穿刺點(diǎn)。②消毒：雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺區(qū)域碘伏消毒2遍，范圍：上界為臍平面，下界為大腿下1/3處，外側(cè)界為腋中線延長(zhǎng)線，內(nèi)側(cè)界為大腿內(nèi)側(cè)中線。首先消毒穿刺處，最后消毒會(huì)陰部。③麻醉：以利多卡因在皮膚穿刺點(diǎn)(外口)和股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)(內(nèi)口)兩側(cè)逐層浸潤(rùn)麻醉。43股動(dòng)脈穿刺置鞘操作要點(diǎn)：43④穿刺：在外口做一與腹股溝方向大致平行的2～3mm皮膚切口，右手拇指和食指持血管穿刺針，針與皮面成30°～45°，緩慢進(jìn)針，針尖接近股動(dòng)脈時(shí)可感到搏動(dòng)感。若為單壁穿刺，繼續(xù)推送穿刺針至穿透前壁，尾端鮮紅色動(dòng)脈血持續(xù)搏動(dòng)性涌出為穿刺成功；若使用透壁穿刺法，則穿透血管前后壁，拔去針芯，緩慢后退穿刺針套管至尾端動(dòng)脈血持續(xù)涌出為穿刺成功。⑤置入導(dǎo)絲：換用左手持針，右手將J型導(dǎo)絲自尾端送入股動(dòng)脈內(nèi)，撤去穿刺針，左手隨即壓迫內(nèi)口以防出血。44④穿刺：在外口做一與腹股溝方向大致平行的2～3mm皮膚切口⑥置鞘：以肝素鹽水紗布擦拭導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘－鞘芯組件，到位后撤去導(dǎo)絲和鞘芯。⑦沖洗：以注射器回抽動(dòng)脈鞘，回血良好確認(rèn)在動(dòng)脈內(nèi)，注入肝素鹽水沖洗動(dòng)脈鞘。橈動(dòng)脈穿刺置鞘通常選擇患者右臂以便于術(shù)者操作，根據(jù)弓上大血管形態(tài)和介入診療需要也可選擇左側(cè)入路。通常選擇橈骨莖突近端1～2cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)，操作步驟基本同上。45⑥置鞘：以肝素鹽水紗布擦拭導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘－鞘芯組件三、主動(dòng)脈弓造影在DSA開展的初期，有觀點(diǎn)認(rèn)為弓上大血管開口處病變可能性低且主動(dòng)脈弓造影劑用量大，主動(dòng)脈弓造影可以略去。隨著造影技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)安全性更高的要求，目前認(rèn)為主動(dòng)脈弓造影可以初步評(píng)估顱內(nèi)、外總體的血管情況，便于尋找弓上血管開口和選擇合適的導(dǎo)管，為DSA提供便利。主動(dòng)脈弓造影通常使用直徑0.035英寸(1英寸＝2.54cm)親水導(dǎo)絲和帶側(cè)孔的Pigtail導(dǎo)管。采用自動(dòng)注射的方式，將導(dǎo)管尾端直接連接于DSA高壓注射器的壓力延長(zhǎng)管。造影投射位置和高壓注射器設(shè)置見表1、表2。46三、主動(dòng)脈弓造影4647474848標(biāo)準(zhǔn)的腦血管造影包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈+雙側(cè)椎動(dòng)脈的四血管造影,有時(shí)為明確顱外動(dòng)脈代償或排除硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等,還需做包括雙側(cè)頸外動(dòng)脈的血管造影。但是,為減少導(dǎo)絲觸碰動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn),大部分情況下,雙側(cè)頸總動(dòng)脈+雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的四血管選擇性造影足以清晰地觀察顱內(nèi)外血管。通常使用0.035英寸親水導(dǎo)絲和單一彎曲造影導(dǎo)管(如Vertebral導(dǎo)管)可完成四血管造影。選擇性血管造影49標(biāo)準(zhǔn)的腦血管造影包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈+雙側(cè)椎動(dòng)脈的四血管造影,有操作要點(diǎn):①連接:單彎導(dǎo)管內(nèi)襯導(dǎo)絲,尾端連接Y形閥,并通過(guò)三通管連接加壓滴注和高壓注射器,排凈管道內(nèi)氣體。②導(dǎo)管到位:導(dǎo)管在造影導(dǎo)絲的指引下經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈弓進(jìn)入升主動(dòng)脈,退出導(dǎo)絲,邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管邊緩慢后撤,直到導(dǎo)管頭端彈入弓上一級(jí)血管開口,這時(shí)前送導(dǎo)絲,使導(dǎo)絲的支撐力足以支撐前送導(dǎo)管,并且使導(dǎo)絲頭端保持在安全范圍內(nèi),固定導(dǎo)絲沿導(dǎo)絲緩慢前送導(dǎo)管。頸動(dòng)脈造影時(shí),導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在頸總動(dòng)脈分叉段以下2-3cm處;鎖骨下-椎動(dòng)脈造影時(shí),導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在鎖骨下動(dòng)脈距離椎動(dòng)脈開口1-2cm處。③造影:造影投射位置和高壓注射器設(shè)置見表1、2。選擇性血管造影50操作要點(diǎn):選擇性血管造影50導(dǎo)管頭端位于主動(dòng)脈弓一級(jí)分支血管的造影習(xí)慣稱為選擇性血管造影。進(jìn)入二級(jí)甚至三級(jí)分支血管時(shí)稱為超選擇性血管造影,如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。這些分支血管管徑較小,建議在選擇性造影的路圖指引下將導(dǎo)絲準(zhǔn)確送入目標(biāo)血管,然后將造影導(dǎo)管與目標(biāo)血管保持同軸,向前送至適宜造影的穩(wěn)定位置。選擇性血管造影51導(dǎo)管頭端位于主動(dòng)脈弓一級(jí)分支血管的造影習(xí)慣稱為選擇性血管造影操作中需注意:①超選擇性造影前需謹(jǐn)慎評(píng)估目標(biāo)血管管徑,迂曲程度等,結(jié)合超選擇性造影的必要性綜合判斷。若血管開口存在斑塊或狹窄,慎行超選擇性造影。②超選擇性造影目標(biāo)血管更易受損,推送導(dǎo)絲應(yīng)輕柔,并結(jié)合適度旋轉(zhuǎn),避免造成血管夾層。③若目標(biāo)血管存在嚴(yán)重狹窄或動(dòng)脈瘤,多種投影位置顯影效果不佳,可嘗試3D成像以獲得更全面的影像。選擇性血管造影52操作中需注意:選擇性血管造影52五、復(fù)雜血管造影腦血管造影常伴有動(dòng)脈迂曲，增大介入操作難度?？赏ㄟ^(guò)如下方法完成選擇性造影：①髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈迂曲，嚴(yán)重影響導(dǎo)管操控性，可改用長(zhǎng)血管鞘拉直迂曲血管，增強(qiáng)操控性。②目標(biāo)血管開口扭曲、成角較大，導(dǎo)絲難以進(jìn)入，可使用導(dǎo)絲塑形技術(shù)增大導(dǎo)絲頭端彎曲角度。③目標(biāo)血管遠(yuǎn)端迂曲，導(dǎo)絲可通過(guò)但導(dǎo)管前送困難，可盡量將導(dǎo)絲送至血管遠(yuǎn)端相對(duì)安全區(qū)域，如送至頸外動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，推送導(dǎo)管時(shí)可稍加旋轉(zhuǎn)，也可要求患者將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以減少?gòu)埩Α?3五、復(fù)雜血管造影腦血管造影常伴有動(dòng)脈迂曲，增大介入操作難度。五、復(fù)雜血管造影④牛型主動(dòng)脈弓，導(dǎo)管能搭在頭臂干開口，但導(dǎo)絲在左側(cè)頸總動(dòng)脈前送困難，可囑患者向右側(cè)轉(zhuǎn)頭，或在前送導(dǎo)絲時(shí)輕輕咳嗽。⑤Ⅱ型主動(dòng)脈弓，導(dǎo)管難以搭在頭臂干內(nèi)，不能為導(dǎo)絲輸送提供足夠的支撐力，可考慮使用頭端彎曲部分更大的Hunterhead導(dǎo)管。⑥Ⅲ型主動(dòng)脈弓或Ⅱ型主動(dòng)脈弓合并牛型弓，可考慮使用Simmons復(fù)合彎曲導(dǎo)管，利用髂動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣塑形導(dǎo)管，完成選擇性造影。切勿過(guò)度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以免導(dǎo)管打結(jié)。⑦若血管過(guò)于迂曲，應(yīng)避免使用一種方法長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)嘗試；在改變操作方法、更換介入材料后，導(dǎo)絲導(dǎo)管仍不能到位，應(yīng)及時(shí)終止操作以免徒增并發(fā)癥。54五、復(fù)雜血管造影④牛型主動(dòng)脈弓，導(dǎo)管能搭在頭臂干開口，但導(dǎo)絲BⅡ型,主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于2倍頭臂干的寬度;AⅠ型,主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于或小于頭臂干寬CⅢ型,主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于3倍或以上頭臂干寬度。主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離頭臂干寬度X1=X2=x3=主動(dòng)脈弓分型55BⅡ型,主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于2倍頭臂干的牛型主動(dòng)脈弓1A示正常主動(dòng)脈弓;1B示真性牛型主動(dòng)脈弓(單根頭臂動(dòng)脈);1C示無(wú)名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈共干(人類'牛型主動(dòng)脈弓'的一種);1D示左頸總動(dòng)脈起自無(wú)名動(dòng)脈(人類'牛型主動(dòng)脈弓'）正常主動(dòng)脈弓單根頭臂動(dòng)脈牛型主動(dòng)脈弓牛型主動(dòng)脈弓56牛型主動(dòng)脈弓1A示正常主動(dòng)脈弓;正常主動(dòng)脈弓單根頭臂動(dòng)脈牛型六、其他輔助檢查方法(一)壓力導(dǎo)絲技術(shù)壓力導(dǎo)絲是直徑為0.014英寸、頭端嵌入壓力傳感器的微導(dǎo)絲，可以直接評(píng)估血流壓力。Pijls等在1995年提出了血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractionalflowreserve,FFR)的概念，指狹窄病變遠(yuǎn)端血管所能獲得的最大血流量與正常管徑下所能獲得的最大血流量的比值。最大充血狀態(tài)下，血流量之比可以轉(zhuǎn)化為壓力之比，即Pd/Pa，其中Pd表示最大充血狀態(tài)下狹窄病變遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈壓力，Pa表示主動(dòng)脈壓力。目前，F(xiàn)FR已成為臨床診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病功能性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方法。國(guó)內(nèi)已有單位將壓力導(dǎo)絲技術(shù)應(yīng)用在腦血管造影中，成功測(cè)定顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的靜息態(tài)Pd/Pa。簡(jiǎn)要操作流程：使用6F指引導(dǎo)管，頭端置于目標(biāo)血管的近端。將壓力導(dǎo)絲沿指引導(dǎo)管送至目標(biāo)血管近端，在導(dǎo)管口和狹窄近端分別測(cè)定壓力值，校正一致后作為Pa；再將導(dǎo)絲送至狹窄病變遠(yuǎn)端，記錄壓力值Pd。血管迂曲時(shí)可使用微導(dǎo)管輔助輸送壓力導(dǎo)絲。在沒有血管擴(kuò)張的情況下，靜息態(tài)Pd/Pa的生理意義不能等同于FFR，其臨床應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。57六、其他輔助檢查方法(一)壓力導(dǎo)絲技術(shù)57六、其他輔助檢查方法(二)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)技術(shù)OCT利用波長(zhǎng)為1300nm左右的近紅外光，對(duì)血管壁進(jìn)行橫斷位成像，分辨率可達(dá)到10～20μm。近年來(lái)一些小樣本的臨床研究已初步證實(shí)了OCT在頸動(dòng)脈造影評(píng)估中的安全性和有效性。OCT能夠識(shí)別頸動(dòng)脈的斑塊性質(zhì)，如脂質(zhì)、薄帽纖維斑塊、鈣化和巨噬細(xì)胞成分等，篩選出常規(guī)DSA難以識(shí)別的易損斑塊；在頸動(dòng)脈支架術(shù)后，OCT也能夠檢查支架－血管壁關(guān)系，觀察支架梁的貼壁情況，識(shí)別組織脫垂、邊緣夾層和支架內(nèi)血栓形成，為補(bǔ)救治療提供指征。操作流程：使用6－8F指引導(dǎo)管，頭端置于目標(biāo)血管的近端，保持同軸。校準(zhǔn)OCT導(dǎo)管后，內(nèi)襯0.014英寸導(dǎo)絲，將OCT導(dǎo)管近段標(biāo)記點(diǎn)送至病變遠(yuǎn)端10mm處，手動(dòng)推注3～5ml造影劑排凈OCT導(dǎo)管內(nèi)血液。然后經(jīng)指引導(dǎo)管注射造影劑(速度8ml/s，總量15ml)沖洗血管，OCT導(dǎo)管回撤同時(shí)采集圖像。58六、其他輔助檢查方法(二)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)技術(shù)58術(shù)后處理和并發(fā)癥

59術(shù)后處理和并發(fā)癥

59一、術(shù)后處理一、術(shù)后處理拔鞘后手工按壓仍是封閉股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的最主要方法。

60一、術(shù)后處理一、術(shù)后處理60一、術(shù)后處理可用魚精蛋白中和肝素后拔出動(dòng)脈鞘，也可等待肝素代謝清除后拔鞘。按壓時(shí)，手指著力點(diǎn)位于股動(dòng)脈穿刺內(nèi)口或其近端，同時(shí)注意暴露外口，以便觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。按壓時(shí)間一般為10～20min，解除壓力后確認(rèn)外口無(wú)滲血，才可將無(wú)菌敷料置于內(nèi)口上，以彈力繃帶交叉加壓包扎，繼續(xù)沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6～8h。壓迫過(guò)程中定時(shí)觀察敷料是否干燥，傷口有無(wú)滲血腫脹，以及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，以便及早發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥并及時(shí)處理?；颊咂脚P位，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h。61一、術(shù)后處理可用魚精蛋白中和肝素后拔出動(dòng)脈鞘，也可等待肝素代一、術(shù)后處理手工按壓止血法下肢制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)排尿困難和背部酸痛等不適。為提高患者的術(shù)后舒適度，或?qū)τ谝恍┎荒芘浜现苿?dòng)的患者，也可使用血管閉合器。血管閉合器種類較多，原理不一，通過(guò)縫線、金屬夾或膠原海綿快速閉合動(dòng)脈穿刺口，止血過(guò)程簡(jiǎn)便，患者可更早下床活動(dòng)，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率與手工按壓大致相當(dāng)。注意使用血管閉合器前需行股動(dòng)脈造影，明確股動(dòng)脈穿刺處的位置、管徑、有無(wú)粥樣硬化和鈣化斑塊，確定是否適于使用閉合器。橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)拔鞘后可使用手工按壓或壓迫器壓迫止血。62一、術(shù)后處理手工按壓止血法下肢制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)排尿困難和背一、術(shù)后處理壓迫器縫合器封堵器63一、術(shù)后處理壓迫器縫合器封堵器63術(shù)后處理腦血管造影術(shù)后建議給予"水化"以促進(jìn)造影劑排泄。注意觀察并記錄患者的生命體征，包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，以及失語(yǔ)、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并及時(shí)處理。64術(shù)后處理腦血管造影術(shù)后建議給予"水化"以促進(jìn)造影劑排泄。注意術(shù)后及并發(fā)癥處理

腦血管造影術(shù)并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、局部或周圍血管并發(fā)癥、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥和造影劑并發(fā)癥等。其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)1.30%~2.63%?；颊吣挲g、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥密切相關(guān)。

（一）短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死

（二）皮質(zhì)盲

（三）動(dòng)脈夾層

（四）血管迷走反射

（五）血腫形成

（六）假性動(dòng)脈瘤

--并發(fā)癥處理65術(shù)后及并發(fā)癥處理腦血管造影術(shù)并發(fā)癥包括神經(jīng)(一)短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死術(shù)中血管壁斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、氣體栓塞等可造成缺血性腦卒中。預(yù)防方法包括：穿刺成功后給予全身肝素化，預(yù)防導(dǎo)管壁血栓形成；造影次序嚴(yán)格按照主動(dòng)脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影，禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz超越血管壁斑塊，防止斑塊破損或附壁血栓脫落；仔細(xì)檢查并排空管道中的空氣，預(yù)防氣栓的發(fā)生；當(dāng)證實(shí)遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)栓塞時(shí)，根據(jù)病情給予溶栓或機(jī)械取栓；當(dāng)患者出現(xiàn)氣栓時(shí)，可給