手術(shù)部位感染預(yù)防與控制南海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院劉志德手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SSI的基本概念及分類SSI的發(fā)病機制及危險因素SSI的預(yù)防SSI的基本概念及分類SSI的概念19世紀中葉大部分手術(shù)均會發(fā)生感染，而手術(shù)后傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，術(shù)口裂開，膿性分泌物滲出等則被稱為“傷口感染”。美國疾病控制中心（CDC）為便于院內(nèi)感染的全面調(diào)查，曾將“傷口感染”統(tǒng)一定義為手術(shù)后傷口有膿性分泌物滲出，以區(qū)別非感染引起的局部紅、腫、熱、痛等。1992年美國CDC更新“傷口感染”的定義，提出“手術(shù)部位感染（SSI）”的概念，以區(qū)分手術(shù)切口感染和創(chuàng)傷性傷口感染。SSI的概念19世紀中葉大部分手術(shù)均會發(fā)生感染，而手術(shù)后傷口切口淺層組織的SSI

器官/腔隙的SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深層組織的SSI

SSI的分類切口淺層組織的SSI器官/腔隙的SSISkinHypode

類別標準

Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消

化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷

手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成

的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

手術(shù)切口分類類別標Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者。Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；

切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%（規(guī)定：≤1.5%）

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計1．切口淺部組織有化膿性液體。2．從切口淺部組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。3．具有感染的癥狀或體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。切口淺部組織的SSI

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染，僅累及切口的皮膚或者皮下組織，并至少符合下述條件之一：1．切口淺部組織有化膿性液體。切口淺部組織的SSI指術(shù)后

下列情形不屬于切口淺部組織感染：針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。下列情形不屬于切口淺部組織感染：

指感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年以內(nèi)（有人工植入物），累及深部軟組織（如筋膜和肌層），并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官、腔隙部分。2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部腫脹疼痛或壓痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)或組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。

4.同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。切口深層組織的SSI指感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年以內(nèi)（有人工植入物），累及

感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年內(nèi)（有人工植入物），涉及除手術(shù)過程中的切口、打開過或操作過的部位以外的任何解剖學(xué)部位。此外符合下列條件之一：

1.器官/腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

2.從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)出致病菌。

3.經(jīng)直接檢查、再度手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。器官／腔隙的SSI

感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年內(nèi)（有人工植入物），涉

外科部位感染占整個住院病人院內(nèi)感染總數(shù)的14－16％。院內(nèi)感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎。38％的外科院內(nèi)感染均與外科部位感染有關(guān)。外科部位感染中有2/3是切口感染，1/3為臟器或腔隙感染。UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％外科部位感染占整個住院病人院內(nèi)感染總數(shù)的14－16％。U中國的SSI發(fā)生率對我國193所醫(yī)院的調(diào)查資料顯示：總院內(nèi)感染率為5.22%，其中SSI是造成院內(nèi)感染的第三位原因。中國的SSI發(fā)生率對我國193所醫(yī)院的調(diào)查資料顯示：總院內(nèi)感SSI延長了術(shù)后的住院天數(shù)總住院天數(shù)（日）SSI延長了術(shù)后的住院天數(shù)總住院天數(shù)（日）SSI顯著增加了患者的醫(yī)療費用720000760000800000840000880000920000伴有SSI不伴有SSI（N=11）（N=89）總住院費用（日元）SSI顯著增加了患者的醫(yī)療費用720000760000800醫(yī)院上海18所醫(yī)院

14,408

25.60

武漢同濟大學(xué)

5,058

10.37

山東省各醫(yī)院

6,753

21.48

中國醫(yī)大一附院

2,413

18.78

中山醫(yī)科大學(xué)

2,400

15.00

延長住院天數(shù)增加費用國內(nèi)SSI的對醫(yī)院的影響醫(yī)院上海18所醫(yī)院

14,408

外科部位感染導(dǎo)致

更長的住院天數(shù)

更高的醫(yī)療費用

醫(yī)護人員的壓力

病人滿意度下降外科醫(yī)師必須十分注意SSI的預(yù)防！外科部位感染導(dǎo)致更長的住院天數(shù)外科醫(yī)師必須十分注意SSI致病菌與SSI致病菌污染手術(shù)部位是SSI的必須前提。SSI的危險可根據(jù)下列關(guān)系進行概括細菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI的危險導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣，各手術(shù)類型和地區(qū)之間均有不同。操作的可變性個體差異致病菌與SSI致病菌污染手術(shù)部位是SSI的必須前提。細菌污染SSI的致病菌研究（美國）MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.1986-1989(N=16,727)1990-1996(N=17,671)***其他致病菌所占比例均≤4%SSI的致病菌研究（美國）MangramAJ,etalSSI的致病菌研究（中國）金黃色

葡萄球菌表皮葡

萄球菌腸球菌大腸

桿菌銅綠假

單胞菌腸桿

菌屬克雷伯菌屬白色

念珠菌非白色

念珠菌占分離菌株%全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)收集的2971株分離菌－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(2):210-2.SSI的致病菌研究（中國）金黃色

葡萄球菌表皮葡

萄球菌腸球SSI發(fā)病機制的新觀點傷口被細菌感染需要每克組織上有10萬個細菌。但在異物或壞死組織存在的情況下,每克組織只需200個細菌即可造成感染。200個細菌＋切口感染＝異物或壞死組織異物或壞死組織遠比細菌危險SSI發(fā)病機制的新觀點傷口被細菌感染需要每克組織上有10萬個SSI的危險因素研究－PessauxP,etal.ArchSurg,2003,138:314-24.4178例腹部手術(shù)（非結(jié)直腸）的患者的SSI危險因素分析：術(shù)前存在皮膚

膿腫或壞死術(shù)后腹部引流癌癥手術(shù)術(shù)后抗凝治療OR消化道存在縫線

或腸道吻合口必須重視圍手術(shù)期的處理SSI的危險因素研究－PessauxP,etal.ASSI危險程度與手術(shù)類型相關(guān)SSI發(fā)生率（％）普通外科手術(shù)預(yù)防SSI十分重要SSI危險程度與手術(shù)類型相關(guān)SSI發(fā)生率（％）普通外科手術(shù)預(yù)國內(nèi)37242例住院手術(shù)病人的SSI危險因素分析手術(shù)時間是SSI重要的危險因素國內(nèi)37242例住院手術(shù)病人的SSI危險因素分析手術(shù)時間是S手術(shù)操作的熟練程度與SSI密切相關(guān)手術(shù)操作的熟練程度與SSI密切相關(guān)SSI細菌來源空氣5%手術(shù)人員口、鼻、手

35%手術(shù)器械10%病人自身50%SSI空氣5%手術(shù)人員手術(shù)器械10%病人自身50%切斷SSI的四條途徑手術(shù)區(qū)域皮膚準備及消毒醫(yī)護人員手消毒手術(shù)器具消毒手術(shù)室空氣消毒切斷SSI的四條途徑手術(shù)區(qū)域皮膚準備及消毒完善的術(shù)前準備盡量縮短患者術(shù)前住院時間。如果存在手術(shù)部位以外的感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行手術(shù)。有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖。完善的術(shù)前準備盡量縮短患者術(shù)前住院時間。如果存在手術(shù)部位以外3、正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當在手術(shù)當日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。3、正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污“備皮”進展1885年，德國外科醫(yī)生GustavNewber首先提出術(shù)前“剃毛”作為病人準備直到1965年，研究發(fā)現(xiàn)剃刀造成的皮膚損傷，可以導(dǎo)致表皮和毛囊的細菌繁殖過去40余年的研究分析顯示：手術(shù)前進行備皮和不進行備皮者,手術(shù)部位感染發(fā)生率無顯著差異。如果必須進行備皮,體毛剪除者的手術(shù)部位感染率低于剃除者?！皞淦ぁ边M展1885年，德國外科醫(yī)生GustavNewb備皮SSI發(fā)生率(%)術(shù)前立即剃毛術(shù)前24小時內(nèi)剃毛術(shù)前24小時前剃毛

如果毛發(fā)并不位于切口部位或周圍，不影響手術(shù)，則無需去除。如確需去除，術(shù)前立即去毛能更有效地降低了SSI的發(fā)生危險，可采用剪毛或使用脫毛劑，最好使用電動備皮器（便宜、實用、預(yù)防SSI效果好）。備皮SSI發(fā)生率(%)術(shù)前立即剃毛術(shù)前24小時內(nèi)剃毛剃毛,剪毛和SSIInfections(%)選擇接近手術(shù)的時間進行備皮電動備皮器優(yōu)于剃刀剃毛,剪毛和SSIInfections(%)選擇接近手術(shù)3193名病人參加的3項研究比較剃毛和剪毛剃毛組的SSI感染率顯著高于剪毛組3193名病人參加的3項研究備皮操作建議手術(shù)區(qū)域無需備皮時，不備皮比剃刀剃毛

更利于降低SSI(IB)備皮器備皮是預(yù)防SSI的更好的方法腹部清潔傷口手術(shù)，化學(xué)脫毛劑更利于降低SSI(IB)使用備皮器備皮，建議術(shù)前2小時以內(nèi)進行(IB)剃刀vs不備皮剃刀vs備皮器剃刀vs化學(xué)脫毛劑術(shù)前備皮的時間備皮操作建議手術(shù)區(qū)域無需備皮時，不備皮比剃刀剃毛更利于降4、消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當擴大消毒范圍。4、消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部5、如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—1小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。5、如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—1小時

正確認識抗生素的作用正確應(yīng)用抗生素預(yù)防可將SSI發(fā)生率降低5倍。應(yīng)當視為輔助預(yù)防策略。抗生素不能替代精細的手術(shù)操作應(yīng)當僅在術(shù)前短期應(yīng)用抗生素。正確認識抗生素的作用正確應(yīng)用抗生素預(yù)防可將SSI發(fā)生率降低抗生素的應(yīng)用針對可能的SSI致病菌使用抗生素進行預(yù)防，將更有效地降低SSI的發(fā)生率。盡管抗生素已常規(guī)應(yīng)用，SSI仍具有較高的發(fā)生率，是手術(shù)所必須面對的現(xiàn)實危險。細菌感染不是SSI發(fā)病的唯一原因，僅使用抗生素?zé)o法徹底解決SSI?？股氐膽?yīng)用針對可能的SSI致病菌使用抗生素進行預(yù)防，將更有預(yù)防性使用抗生素預(yù)防性使用抗生素有效地降低了SSI的發(fā)生率切口類型SSI發(fā)生率常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素后清潔切口1－2%<2%清潔－污染切口6－9%3.3%污染切口13－20%6.4%感染切口40%7.1%預(yù)防性使用抗生素預(yù)防性使用抗生素有效地降低了SSI的發(fā)生率切正確把握應(yīng)用抗生素的時機

2847例擇期清潔和清潔-污染手術(shù)的前瞻性研究顯示：早期應(yīng)用（術(shù)前2-24小時）：3.8%

術(shù)后應(yīng)用（術(shù)后3-24小時）：3.3%

圍手術(shù)期（術(shù)后3小時內(nèi)）：1.4%

術(shù)前應(yīng)用（術(shù)前1小時內(nèi)）：0.6%

正確把握應(yīng)用抗生素的時機2847例擇期清潔和清潔-6、有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當參加手術(shù)。7、手術(shù)人員要嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。8、重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。6、有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動.保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。術(shù)中注意事項保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當首選密閉負壓引流并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減重視外科手術(shù)技巧輕柔地對待組織保證有效的止血盡可能減少失活組織和異物避免意外探入空腔臟器在手術(shù)部位消滅死腔正確選用引流物和縫線重視外科手術(shù)技巧輕柔地對待組織嫻熟的手術(shù)操作有利于減少組織損傷有利于減少異物殘留縫線焦化組織壞死碎屑有利于縮短手術(shù)時間有利于減少術(shù)中輸血嫻熟的手術(shù)操作有利于減少組織損傷引流的問題正確把握外科引流的適應(yīng)證。慎重對待“預(yù)防性引流”。

不必要的引流可增加SSI的風(fēng)險。必須放置引流時，應(yīng)在遠離手術(shù)切口的部位另行戳口放置引流。

通過手術(shù)切口放置引流會增加SSI的風(fēng)險

應(yīng)盡早拔除引流物。引流的問題正確把握外科引流的適應(yīng)證。理想的手術(shù)縫線通用性（能適用于各種外科手術(shù)）無菌性、無電解性、無過敏性及無致癌性易于操作，打結(jié)時不易松開，縫線本身不致磨損或裂開組織反應(yīng)輕微，不利于細菌生長不會在組織內(nèi)收縮縫合目的達到后，能被吸收而僅引起輕微反應(yīng)理想的手術(shù)縫線

縫合線更易導(dǎo)致SSI縫合線可增加SSI的風(fēng)險

一克組織上的細菌總量超過105時，發(fā)生外科部位感染的風(fēng)險才會顯著增高。但在縫合線存在的情況下，只要每克組織上有100個金葡菌即可造成感染?？p合線的特性促使SSI的發(fā)生永久異物動物蛋白非常親水異物反應(yīng)為細菌繁殖提供營養(yǎng)潮濕環(huán)境使細菌繁殖更快縫合線更易導(dǎo)致SSI縫合線可增加SSI的風(fēng)險一克組織上的

胃腸手術(shù)使用絲線與可吸收線的

SSI發(fā)生率比