天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院二零零九年十一月甲型H1N1診療方案

（討論稿）1天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院甲型H1N1診療方案

（討論稿）主要內(nèi)容一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀；二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案；三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識；四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案；五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案。2主要內(nèi)容2一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀

2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其重新命名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將流感大流行警告級別提升為6級。甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進一步觀察和研究。3一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀2009年3月，墨西哥一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織截至11月20日的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，自甲型H1N1流感病毒今年4月在墨西哥蔓延以來，全球已出現(xiàn)至少6770例甲型H1N1流感患者死亡病例。僅在過去一周,全球已知就有520人死于甲型H1N1流感。4一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀4一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀

衛(wèi)生部通報，上周（11月16日-11月22日），境內(nèi)31個省份報告甲型H1N1流感確診病例9733例，住院治療3101例，死亡51人。流感哨點監(jiān)測結(jié)果顯示，上周境內(nèi)流感病例占流感樣病例的比例為55.9%，與前一周(50.5%)相比略有上升；甲型H1N1流感病例占流感病例的比例為89.8%，與前一周(89.4%)相比有所上升。5一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀衛(wèi)生部通報，上一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀

省/市確診(人)死亡(人)北京900726浙江39482四川44885寧夏7961新疆12354遼寧9991內(nèi)蒙6763廣西13851廣東60947湖北2032山西1400江西12971海南15重慶2046吉林584云南9001香港3.21萬41內(nèi)地：69160例死亡54例(截止11月26日)省/市確診(人)死亡(人)上海1538湖南19931河北10422甘肅29644青海3081西藏10141黑龍江12881福建12441山東15992河南23612天津147貴州1172江蘇2589安徽1077陜西35673臺灣52929澳門240726一、甲型H1N1流感的現(xiàn)狀省/市確診(人)二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案病原學

甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科，甲型流感病毒屬。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。

7二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案病原學7二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案流行病學

1.傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據(jù)。2.傳播途徑。主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進一步確證。

3.易感人群。人群普遍易感。

8二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案流行病學8二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案4.較易成為重癥病例的高危人群。（1）妊娠期婦女；（2）伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；（3）肥胖者（體重指數(shù)≥40危險度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）；（4）年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；（5）年齡≥65歲的老年人。

9二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案4.較易成為重癥二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案臨床表現(xiàn)其潛伏期一般為1-7天，多為1-3天

。臨床通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴重者可以導致死亡。

10二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案臨床表現(xiàn)10二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案實驗室檢查1.外周血象檢查：白細胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。3.病原學檢查：（1）病毒核酸檢測：檢測呼吸道標本中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。（2）病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗體檢查：動態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。4.胸部影像學檢查。合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀陰影。11二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案實驗室檢查11二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案診斷標準1.疑似病例診斷（符合下列情況之一即可診斷為疑似病例）（1）發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。（2）發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。（3）出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進一步檢測病毒亞型。對上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學檢查。12二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案診斷標準12二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案2.臨床診斷病例（僅限于以下情況作出臨床診斷）同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實驗室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。3.確診病例（出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結(jié)果）（1）甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）；（2）分離到甲型H1N1流感病毒；（3）雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

13二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案2.臨床診斷病例（二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案重癥與危重病例判斷

1.出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：（1）持續(xù)高熱＞3天；（2）劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；（3）呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；（4）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；（5）嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；（6）影像學檢查有肺炎征象；（7）CK、CK-MB等心肌酶水平迅速增高；（8）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

14二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案重癥與危重病例判斷1二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案2.出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：（1）呼吸衰竭；（2）感染中毒性休克；（3）多臟器功能不全；（4）出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。15二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案2.出現(xiàn)以下情況之一二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案臨床分類處理原則

（一）疑似病例：在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。

（二）臨床診斷病例：在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。

（三）確診病例：在通風條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。16二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案臨床分類處理原則1二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案住院原則（根據(jù)患者病情及當?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療）1.優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時轉(zhuǎn)入具備防控條件的ICU治療。

2.不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時將病例轉(zhuǎn)運到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時，當?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進行積極救治。

3.高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時安排住院診治。

4.輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。

17二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案住院原則（根據(jù)患二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案治療方案（一）一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。（二）抗病毒治療。研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。奧司他韋用法：（1）成人用量為75mgb.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。對于病情遷延病例，可適當延長用藥時間。（2）1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，予45mgb.i.d.；體重23-40kg者，予60mgb.i.d.；體重大于40kg者，予75mgb.i.d.。（3）對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

18二、現(xiàn)代醫(yī)學對甲型H1N的認識及診療方案治療方案18三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識

1.甲型H1N1流感的中醫(yī)病證歸屬根據(jù)我國各地確診患者的臨床癥狀觀察和總結(jié),主要表現(xiàn)為:發(fā)熱,微惡寒,流涕,鼻塞,噴嚏,咽痛,咽干,咳嗽,干咳,痰少,乏力,全身肌肉酸痛,舌紅,苔薄黃或苔薄白或苔薄黃膩,脈浮數(shù)。發(fā)熱是所有病例的共性特點,發(fā)熱的范圍自37.3--39℃。從以上臨床特點來看,甲型H1N1流感是以發(fā)熱為主,具有較強的傳染性,是能夠引起大范圍流行的外感熱病,符合“溫疫”范疇,其證治規(guī)律符合“風溫”特點。辨證以上焦和氣分的癥狀為主。19三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識1.甲型H1N1流感的中醫(yī)三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識2.甲型H1N1流感的病因病機分析風溫為感受風溫毒邪，其性屬陽，既具有風邪的特點，又具有溫熱性質(zhì)。故本病初起以邪犯肺衛(wèi)為主。如肺衛(wèi)之邪不解，病邪深入，則其發(fā)展趨向大致有兩種情況：一是順傳于氣分，大多出現(xiàn)邪熱侵犯肺臟，肺經(jīng)邪熱亢盛，肺氣壅滯，宣降失常的病理改變。二是逆?zhèn)餍陌?。即邪熱由肺衛(wèi)直接內(nèi)傳心包，閉阻心竅，繼則發(fā)生“化源欲絕”或“正氣外脫”等危重證候。本病每可兼有穢濁之邪，如兼夾有濕邪，則可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等脾胃運化失常等癥狀。少數(shù)邪甚病甚者，邪在氣分不解，亦可深入營血，傷及心、肝、腎等臟腑。后期則多表現(xiàn)為肺胃陰傷。20三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識2.甲型H1N1流感的病因三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識2.甲型H1N1流感的病因病機分析甲型H1N1流感這種“癘氣”病邪屬于風熱毒邪。由于人體狀態(tài)不同,又有夾濕、夾食滯的不同。風熱毒邪進犯人體途徑是口鼻,風熱毒邪外襲,衛(wèi)氣被遏,與邪相抗爭故發(fā)熱、微惡寒、流涕、鼻塞、噴嚏、全身肌肉酸痛;肺氣失宣,故咳嗽,風熱毒邪熏蒸則咽痛咽干;舌紅、苔薄黃(或苔薄白或苔薄黃膩)、脈浮數(shù)均為風熱毒邪侵襲衛(wèi)表的表現(xiàn),均屬于上焦手太陰肺之衛(wèi)分和氣分的癥狀,符合“溫邪上受,首先犯肺”、“溫邪則熱變最速,未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其和皮毛,故曰在表”的論述。21三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識2.甲型H1N1流感的病因三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識

2.甲型H1N1流感的病因病機分析發(fā)熱的熱勢隨邪正斗爭的劇烈程度以及病位的深淺而不同,甲型H1N1流感的發(fā)熱多由風熱毒邪侵襲肺之衛(wèi)、氣分所致。目前看來,引起甲型H1N1流感的風熱毒邪雖然傳染性強,所致的病情相對卻比較溫和,多在衛(wèi)分和氣分,而且癥狀較輕。但是病邪是變化的,隨著季節(jié)和氣候的變化,可能會兼有暑、濕、燥的不同。另外由于人體的狀態(tài)又有虛、實、寒、熱的不同,這種風熱毒邪和人體狀態(tài)相結(jié)合造成的危害程度也會有一些差異。而甲型H1N1流感的風熱毒邪對于有心、肺基礎(chǔ)病變的老年人群、久病體弱之人群的危害性還需要慎重觀察。22三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識2.甲型H1N1流感的病因三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識

2.甲型H1N1流感的中醫(yī)治則治法（1）初起邪在肺衛(wèi)，治宜辛散涼泄，透邪外達，主以辛涼解表，如夾濕，配合芳香化濕；（2）邪漸入里，如見肺經(jīng)邪熱壅盛者，治宜清熱宣肺，酌情配合止咳平喘化痰；邪熱灼津為痰，結(jié)于胸膈胃脘者，治宜辛開苦降，使痰熱分解而易于清化。（3）若邪熱逆?zhèn)餍陌騼?nèi)陷心包，機竅內(nèi)閉者以清心開竅為急。23三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識2.甲型H1N1流感的中醫(yī)三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識

2.甲型H1N1流感的中醫(yī)治則治法（4）如有陽氣外脫者，以固斂陽氣為要。（5）病變后期肺胃陰傷者，宜甘寒滋養(yǎng)肺胃之陰。24三、中醫(yī)對甲型H1N1流感的認識2.甲型H1N1流感的中醫(yī)四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（一）生活起居

（二）飲食調(diào)理（三）藥物預(yù)防25四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（一）生活起居

25四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（一）生活起居

1.虛邪賊風，避之有時”，遠離患者，減少集聚；及時增減衣物，以適寒溫。2.“食飲有節(jié)”，飲食要適時、適量、適溫，少進刺激之品。3.“起居有?！保飨⒁?guī)律，運動適量，勤洗手，居室常通風。4.“精神內(nèi)守”，正確認識疾病與疫情，保持良好的心態(tài)，避免恐慌。26四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（一）生活起居

26四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（二）飲食調(diào)理1.湯類

如銀耳20g、蓮子15g、冰糖適量，加水適量，煮熟飲用。2.粥類

如赤小豆、綠豆、白扁豆各30g，洗凈，加水500ml，煮熟食用；3.茶類

如綠茶、菊花、生甘草各3g，開水沖泡飲用或金蓮花3至5朵代茶飲。

27四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（二）飲食調(diào)理27四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（三）藥物預(yù)防1.生黃芪15g、白術(shù)10g、防風6g

適用人群：素體虛弱，易于外感者。煎服方法：每日1付，水煎服，早晚各一次，3-5付為宜。兒童、老人用量酌減。2.太子參10g、蘇葉6g、黃芩10g、牛蒡子10g適用人群：素體虛弱，易于外感，常兼內(nèi)熱者。煎服方法：每日1付，水煎服，早晚各一次，3-5付為宜。兒童、老人用量酌減。…………等28四、甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（三）藥物預(yù)防28五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案

1.中醫(yī)辨證分型（1）風熱犯衛(wèi)（2）熱毒襲肺（3）氣營兩燔（4）喘脫（5）余邪未凈，氣陰兩傷29五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案1.中醫(yī)辨證分型29五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案2.中醫(yī)分型治療（1）風熱犯衛(wèi)

主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱基本方藥：銀花15g連翹15g桑葉10g杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷（后下）3g生甘草3g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香。常用中成藥：疏風清熱、辛涼解表類中成藥如疏風解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。30五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案2.中醫(yī)分型治療30五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案

2.中醫(yī)分型治療（2）熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒基本方藥：炙麻黃6g杏仁10g生甘草10g生石膏（先煎）30g知母10g浙貝母10g桔梗15g黃芩15g柴胡15g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：便秘加生大黃。常用中成藥：清肺解毒類中成藥如清肺消炎丸、連花清瘟膠囊、銀黃類制劑等。31五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案2.中醫(yī)分型治療31五、甲型H1N1流感中醫(yī)辨證治療方案

2.中醫(yī)分型治療（3）氣營兩燔主癥：高熱，煩躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸悶憋氣，或喘促氣短。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細數(shù)。治法：清氣涼營基本方藥：水牛角15g生地15g赤芍10g銀花15g丹參12g連翹15g麥冬10g竹葉6g瓜蔞30g生石膏（先煎）30g梔子12g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：便秘加生大黃；高熱肢體抽搐加羚羊角粉。常用中成藥：安宮牛黃丸、喜炎平、痰熱清、血必凈、清開