常見內(nèi)分泌急癥的診斷和處理

常見內(nèi)分泌急癥的診斷和處理

1主要內(nèi)容糖尿病酮癥酸中毒低血糖甲亢危象高鈣血癥主要內(nèi)容糖尿病酮癥酸中毒2一、糖尿病酮癥酸中毒

一、糖尿病酮癥酸中毒

3（一）糖尿病酮癥酸中毒（）病因和誘因型糖尿病有發(fā)生的傾向（曾名酮癥易感性糖尿病），型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當減量或突然中斷治療飲食不當胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激等病因：胰島素相對或絕對缺乏4（一）糖尿病酮癥酸中毒（）病因和誘因型糖尿病有發(fā)生的傾向（曾45葡萄糖丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰三羧酸循環(huán)（）×———乙酰乙酸—————β羥丁酸丙酮酮體的組成與代謝5葡萄糖丙酮酸草酰56與病理生理Ins絕對缺乏Ins相對缺乏↑反調(diào)節(jié)激素↑脂解作用↑FFA至肝臟↑生酮作用↓鹼儲備↑DKATG高脂血癥↓蛋白質(zhì)合成↑蛋白質(zhì)分解↑糖異生物質(zhì)↓糖利用↑糖分解↑糖異生高血糖酮體生成0--±糖尿（滲透性利尿）水和電解質(zhì)丟失脫水腎功能損傷高滲水攝入減少HHSDKA++++6與病理生理Ins絕對缺乏Ins相對缺乏↑反調(diào)節(jié)激素↑脂解作67778和診斷標準*硝普鹽反應(yīng)方法?血漿有效滲透壓的計算公式：×（[][]）（）血糖（）?陰離子間隙的計算公式：[][]（）8和診斷標準*硝普鹽反應(yīng)方法8（三）的治療（三）的治療9（）積極補液先快（不要太快）后慢，先鹽（不要太多）后糖補液糾正失水、有助改善體液循環(huán)和腎臟灌注，促進尿糖和酮體的排出。補液本身可有助降低血糖和有利于胰島素作用的發(fā)揮。開始可補液左右（，第一小時根據(jù)脫水和血壓情況酌情增加)。一般第一個內(nèi)，輕度失水者輸液總量約～，嚴重失水者約～。伴低血壓或休克時，應(yīng)輸給膠體溶液或白蛋白注意：老年患者、心功能不全者需注意補液速度。補液過快可誘發(fā)心衰和成人呼吸窘迫綜合征（)輕者：無明顯脫水和能正常飲食者，鼓勵口服補液和皮下胰島素治療。（）積極補液1011高血糖危象時建議補液速度

(供參考）11高血糖危象時建議補液速度

(供參考）11（）胰島素的使用

以每小時每公斤體重靜脈輸注或滴注胰島素單位。血糖下降每小時，每小時監(jiān)測血糖次。在補液的同時或補液之后給予胰島素，不主張給予靜脈首劑負荷劑量（降糖效果差，可能誘發(fā)低血壓）靜脈微泵持續(xù)輸注較靜脈胰島素滴注：劑量更準確，胰島素劑量相對偏小。小劑量靜脈胰島素不僅可有效促進葡萄糖的利用，且可完全抑制脂肪分解，阻斷酮體的產(chǎn)生，且低血鉀少見。低鉀情況下，可暫緩輸注胰島素。能進食時改皮下注射胰島素。靜脈胰島素應(yīng)在給予皮下胰島素小時之后停用。不可中斷胰島素治療。（）胰島素的使用12（）胰島素的使用指南推薦意見：值得推敲和商榷連續(xù)靜脈輸注胰島素，重度則以靜注后以輸注。若第內(nèi)血糖下降不到，則以靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。監(jiān)測患者血糖及血酮，當血酮值的降低速度<，則需增加胰島素的劑量，同時檢查靜脈胰島素注射泵裝置在無胰島素的年代，僅僅補液也可使緩解，胰島素的使用不應(yīng)太積極。（）胰島素的使用指南推薦意見：值得推敲和商榷13（）適時補糖當血糖降至（）左右時，酮體仍陽性，改用葡萄糖或糖鹽水，加胰島素滴注（單位小時），至酮體消失。此時如繼續(xù)給予生理鹽水和胰島素，可導致低血糖，而停用胰島素，易致酮體反復。出現(xiàn)高鈉血癥或高滲，血糖雖仍高于，也應(yīng)改用葡萄糖，加胰島素對消。同時繼續(xù)維持胰島素靜脈泵的輸注或滴注。葡萄糖經(jīng)代謝可轉(zhuǎn)化為水，減輕高滲。（）適時補糖當血糖降至（）左右時，酮體仍陽性，改用葡萄糖或糖14見尿補鉀：開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于即可靜脈補鉀低鉀血癥（<）時應(yīng)立即補鉀，當血鉀升至時，開始胰島素治療每天補鉀,甚至更多，每小時復查血鉀。糾正后一般建議持續(xù)補鉀周左右。積極補鉀：（）患者本身體內(nèi)缺鉀；（)補液后腎臟灌注改善和尿酮體排泄增加，尿鉀排泄增加；（）輸注胰島素胰島素，糖利用增加，鉀進入細胞內(nèi)；（）補堿或酸中毒糾正，細胞外鉀進入細胞內(nèi)。15（）積極補鉀見尿補鉀：開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于1516高血糖危象患者的補鉀措施16高血糖危象患者的補鉀措施16（）慎重補堿當<，結(jié)合力≤（）時應(yīng)予小劑量補堿，可予碳酸氫鈉稀釋成快速滴入。半小時后復查。補堿過度：低血鉀、腦水腫、組織缺氧加重、腦脊液或細胞內(nèi)反常性酸中毒等。慎重補堿：（）小劑量靜脈胰島素的使用可完全抑制脂肪分解，促進酮體的利用：（）液體的補充可改善腎臟的灌注，促進酮體的排泄（酮體經(jīng)腎小球濾過，直接排出）。血改善，血酮體定性試驗更明顯，提示病情改善，β羥丁酸被氧化為乙酰乙酸。病情改善，一過性血酮體（定量）水平增高和值降低，可能與組織中酸性代謝產(chǎn)物進入循環(huán)有關(guān)。（）慎重補堿當<，結(jié)合力≤（）時應(yīng)予小劑量補堿，可予碳酸氫鈉17

休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等一些患者可合并橫紋肌溶解，補液，適當補堿抗生素的合理使用：血象升高和低熱，不是使用抗生素的指證，應(yīng)注意明確感染部位。腹痛：注意與胰腺炎、膽囊炎和闌尾炎等鑒別。

（）去除誘因和治療并發(fā)癥18（）去除誘因和治療并發(fā)癥1818（）預(yù)防保持良好的血糖控制避免胰島素治療的隨意中斷(尤其是型糖尿?。╊A(yù)防和及時治療感染加強糖尿病教育增強糖尿病患者和家屬對的認識（）預(yù)防19二、低血糖二、低血糖20低血糖概念低血糖癥：三聯(lián)征低血糖：血糖達低血糖水平：伴或不伴低血糖癥狀低血糖反應(yīng)：有低血糖癥狀，有或無低血糖，與血糖下降速度有關(guān)。癥狀：與血糖下降速度、程度、年齡、合并用藥、低血糖發(fā)生頻次、時間段（如夜間）和有無合并糖尿病植物神經(jīng)病變等多因素有關(guān)。低血糖概念低血糖癥：三聯(lián)征21低血糖診斷標準和分類22低血糖診斷標準和分類2222低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷23低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌?3拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素抑制內(nèi)源性胰島素分泌發(fā)生癥狀：自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀低血糖神經(jīng)癥狀神經(jīng)生理學異常誘發(fā)反應(yīng)廣泛的腦電圖變化認知異常不能完成復雜任務(wù)嚴重神經(jīng)低血糖癥意識水平下降抽搐昏迷<血糖濃度型糖尿病之低血糖拮抗激素釋放抑制內(nèi)源性胰島素分泌發(fā)生癥狀：神經(jīng)生理學異常廣泛24低血糖的原因體內(nèi)胰島素水平增加胰島細胞腫瘤或增生；異位內(nèi)分泌激素綜合征；胰島素分泌時相異常（或輕型型糖尿病）；胰島素促泌劑（尤多見格列苯脲和格列齊特）；外源性胰島素；胰島素自身免疫綜合征等。肝糖產(chǎn)生減少或障礙重癥肝病、糖原累積病、空腹或大量飲酒和雙胍類藥物等胰島素敏感增加垂體前葉功能減退（低血糖危象）、腎上腺功能減退（原發(fā)性或繼發(fā)性）、藥物（一般不導致嚴重低血糖）能力攝入不足一般不導致明顯低血糖，正常情況下當血糖下降至一定程度（如)，胰島素分泌被抑制甚至停止，體內(nèi)脂肪分解，糖異生增加。

低血糖的原因體內(nèi)胰島素水平增加25可能引起低血糖的藥物胰島素磺脲類非磺脲類胰島素促泌劑受體激動劑和抑制劑：少見其他降糖藥與上述藥物合用也可增加低血糖的發(fā)生風險（不一定如糖苷酶抑制劑。。。）26可能引起低血糖的藥物胰島素2626內(nèi)分泌科糖尿病患者各時點低血糖發(fā)生密度注：低血糖≤；嚴重低血糖≤內(nèi)分泌血糖監(jiān)測時點分布內(nèi)分泌科糖尿病患者各時點低血糖發(fā)生密度注：低血糖≤；嚴重低血27如何預(yù)測夜間低血糖？指端血糖監(jiān)測可以幫助預(yù)測夜間低血糖睡前監(jiān)測：每天注射次預(yù)混胰島素的患者，睡前血糖低于，夜間發(fā)生生化性低血糖的可能性為；型糖尿病兒童睡前血糖低于即預(yù)示夜間低血糖風險發(fā)現(xiàn)次睡前低血糖能預(yù)示未來三天內(nèi)發(fā)生夜間低血糖的風險增加（）空腹監(jiān)測：空腹血糖偏低強烈提示前一夜間零點后可能有低血糖發(fā)生.....,?,.:..().如何預(yù)測夜間低血糖？指端血糖監(jiān)測可以幫助預(yù)測夜間低血糖28重新審視現(xiàn)象年代末匈牙利學者提出夜間低血糖可能誘發(fā)次日空腹的反射性高血糖，建議減少晚間胰島素用量年代，現(xiàn)象受到質(zhì)疑，因為夜間低血糖通常維持時間較長，而且不伴有反調(diào)節(jié)激素的明顯升高，空腹高血糖主要是由于循環(huán)胰島素濃度的逐漸減少床旁血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示，夜間低血糖不能造成空腹血糖明顯升高應(yīng)用空腹血糖值推測夜間低血糖風險，共天，黑色代表低血糖發(fā)生，灰色代表可能有低血糖發(fā)生；未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)象重新審視現(xiàn)象年代末匈牙利學者提出夜間低血糖可能誘發(fā)次日空腹29應(yīng)用空腹血糖值推測夜間低血糖風險，共天，黑色代表低血糖發(fā)生，灰色代表可能有低血糖發(fā)生；未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)象應(yīng)用空腹血糖值推測夜間低血糖風險，共天，黑色代表低血糖發(fā)生，30重新審視現(xiàn)象空腹血糖增高的主要原因：夜間基礎(chǔ)胰島素替代量不夠，導致血漿胰島素水平逐漸降低夜間生長激素的分泌，導致肝臟葡萄糖輸出增加可能因夜間低血糖反應(yīng)，而攝入過量碳水化合物有夜間低血糖和空腹高血糖的患者，應(yīng)注意：監(jiān)測夜間.的血糖睡前用基礎(chǔ)胰島素監(jiān)測.血糖無低血糖風險時，可逐漸增加睡前長效胰島素劑量（單位次）使用長效胰島素類似物處理夜間低血糖時，盡量使用適量的糖飲料、糖塊或甜食條件允許時，可以進行一次動態(tài)持續(xù)血糖監(jiān)測圖譜重新審視現(xiàn)象空腹血糖增高的主要原因：有夜間低血糖和空腹高血糖31各時間點血糖的適用范圍SMBG臨床價值頻率/時間點SMBG方案患者教育局限性準確性案例應(yīng)用各時間點血糖的適用范圍SMBG臨床價值頻率/時間點SMBG方32低血糖可能誘因和預(yù)防對策33其他：如胃輕癱等胰島素泵、少吃多餐、改善胃動力（三聯(lián)）、綜合治療并發(fā)癥、必要時外科手術(shù)或移植等低血糖可能誘因和預(yù)防對策33其他：如胃輕癱等胰島素泵、少吃多33低血糖的治療口服葡萄糖(20g左右)口服蔗糖進食物患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加糖皮質(zhì)激素未見恢復了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔嵤┨悄虿〗逃ㄗh患者注意經(jīng)常進行血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效如果短期重復使用胰高糖素有可能使之失效磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰高血糖素磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時間較長注意低血糖的治療患者有意識患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血34聯(lián)合應(yīng)用α葡萄糖苷酶抑制劑如拜糖蘋或倍欣等所致的低血糖，治療時應(yīng)給予口服含葡萄糖的食品對早期型糖尿病患者反復發(fā)生的餐后反應(yīng)性低血糖，應(yīng)減少精制糖類食品，少食多餐并給予高纖維素食品，也可給予口服α葡萄糖苷酶抑制劑，以降低餐后早期高血糖，減輕對胰島β細胞的刺激，降低延遲的胰島素高分泌。聯(lián)合應(yīng)用α葡萄糖苷酶抑制劑如拜糖蘋或倍欣等所致的低血糖，治療35合并嚴重升糖激素缺乏的病人（垂體前葉功能減退）等，給予上述劑量的葡萄糖可能不足以糾正低血糖，進食糖水化合物(謹慎注射葡萄糖，可能導致繼發(fā)性的更加嚴重或致死性低血糖）后應(yīng)持續(xù)靜脈滴注的葡萄糖液，如果仍不能使血糖維持在（）以上，應(yīng)考慮加用可的松靜脈滴注（～加入液體中）。合并嚴重升糖激素缺乏的病人（垂體前葉功能減退）等，給予上述劑36磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰高血糖素；患者清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖，需要觀察～小時，甚至更長時間，尤其是口服長效胰島素促泌劑如格列本脲的患者。長時間嚴重低血糖可導致腦水腫，使昏迷不易糾正，應(yīng)加用脫水劑如甘露醇。低血糖糾正后，進行病因處理。磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰高血糖素；患者清醒后為37考來維侖α糖苷酶抑制劑胰島素±其他藥物較少的不良事件或可能獲益單藥治療*<≥>無癥狀有癥狀疾病的進展*所列藥物順序為用藥推薦等級次序**基于臨床期試驗的數(shù)據(jù) 圖例 二甲雙胍 受體激動劑 抑制劑 α糖苷酶抑制劑 **

若治療個月后>，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療） 兩藥聯(lián)合治療* 受體激動劑 若個月未能達標，則胰島素強化治療 三藥聯(lián)合治療*血糖控制流程圖生活方式干預(yù)(包括醫(yī)學干預(yù)減輕體重)抑制劑**基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍或其他一線藥物快速釋放型溴隱亭若個月后仍未能達標，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖α糖苷酶抑制 受體激動劑 **基礎(chǔ)胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物抑制劑兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療或起始或強化胰島素治療謹慎使用兼顧：低血糖體重和心血管事件考來維侖α糖苷酶抑制劑胰島素較少的不良事件單藥治療*38三、甲亢危象

三、甲亢危象

39發(fā)病機制不十分清楚，可能與交感神經(jīng)興奮，的反應(yīng)性增強，垂體腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)減弱或不足有關(guān)。多有一定的誘因，以感染最常見，碘治療誘發(fā)罕見甲亢危象患者血水平與一般甲亢患者無明顯差別，甚至低于一些非危象甲亢患者（一）甲亢危象的機制發(fā)病機制不十分清楚，可能與交感神經(jīng)興奮，的反應(yīng)性增強，垂體腎40（二）甲亢危象的診斷甲亢危象診斷：目前尚無特異性的診斷標準。年，和總結(jié)前人的經(jīng)驗，提出以定量為基礎(chǔ)的臨床診斷標準。以區(qū)別有無危象，危象前期，危象期以便于早期診斷。（二）甲亢危象的診斷甲亢危象診斷：目前尚無特異性的診斷標準。41

>>無無輕（焦慮）輕度（腳腫）中度（譫妄，中度（雙側(cè)肺底精神病，昏睡）濕啰音）重度（癲癇，重度（肺水腫）昏迷）無無中度（腹瀉，有惡心嘔吐腹痛）重度（不能誘因解釋的黃疸）無有體溫分數(shù)心血管系統(tǒng)-心率分數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分數(shù)充血性心衰分數(shù)消化系統(tǒng)分數(shù)心房纖維顫動分數(shù)分數(shù)>45甲亢危象，分數(shù)>25-44甲亢危象前期，分數(shù)<25無甲亢危象

42臨床經(jīng)驗所提出的較為簡便的診斷要點

（）高熱：體溫>℃（）心動過速：心率>次分（）神志異常：煩躁不安、昏睡、昏迷（）其他：包括大汗、嚴重腹瀉、體重顯著消瘦包含以上兩個或兩個以上指征可以考慮甲亢危象。臨床經(jīng)驗所提出的較為簡便的診斷要點

（）高熱：體溫>℃43（四）甲亢危象的治療（四）甲亢危象的治療44一、迅速降低及清除血循環(huán)中甲狀腺素

一旦發(fā)生，死亡率高。（）抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素的和合成和外周轉(zhuǎn)化?？诜蛭腹軆?nèi)注入～，每小時一次。起效相對快，并抑制外周轉(zhuǎn)化。（）無機碘溶液，抑制甲狀腺素的釋放給后～小時后開始給予碘劑，首劑口服復方蘆戈氏碘液滴，后每——滴；或—靜滴碘化鈉—。一般用—日停藥，防止碘逸脫現(xiàn)象。（）換血和血漿置換（）腹膜透析和血液透析法一、迅速降低及清除血循環(huán)中甲狀腺素

45二、阻斷組織對甲狀腺素—兒茶酚胺的反應(yīng)普萘洛爾～，每～小時口服一次，心功能不全者，先靜脈給予西地蘭，右心衰為主者慎用，可給予小劑量的利尿劑。三、糖皮質(zhì)激素提高機體應(yīng)激水平，降低向轉(zhuǎn)化。每天氫化可的松—或地塞米松—靜滴。待病情好轉(zhuǎn)則減量而逐漸停用。二、阻斷組織對甲狀腺素—兒茶酚胺的反應(yīng)46四、去除誘因有感染者用抗生素。五、其他（）降溫物理降溫為主（）支持和對癥處理，補液，注意水電解質(zhì)紊亂。四、去除誘因47四、高鈣血癥（危象）

四、高鈣血癥（危象）

48（一）血鈣

腸鈣(18mg/kg體重)鈣池骨鈣細胞外液鈣(2mg/kg體重)攝入鈣(15mg/kg體重)腸吸收鈣(7mg/kg體重)消化液鈣(3mg/kg體重)

糞鈣(11mg/kg體重)

尿鈣(4mg/kg體重)骨溶解(4mg/kg體重)骨形成(4mg/kg體重)鈣代謝平衡值為零；鈣代謝通量為體重；時間單位血總鈣正常值(;)嬰幼兒 (～)成人 (～)成人歲 (～)高鈣血癥血總鈣≥()高血鈣危象血總鈣≥()血鈣來源攝入鈣腎鈣重吸收血鈣去路糞鈣尿鈣

骨鈣溶解骨鈣沉積↓↑（一）血鈣腸鈣鈣池骨鈣細胞外液鈣攝入鈣腸49（二）高鈣血癥的病因和發(fā)病機制甲狀旁腺PTH↑→骨鈣動員→骨鈣入血→HC/低Pi血癥+OP/骨病變

非甲狀旁腺PTHrP↑→骨鈣動員→骨鈣入血→HC/低Pi+OP/骨病變

腫瘤溶骨→骨鈣入血→HC→PTH↓腸鈣吸收↑+腎鈣重吸收↑→HC→PTH↓高代謝轉(zhuǎn)換+腸鈣吸收↑+腎鈣重吸收↑→HC→PTH↓鹼中毒→腎鈣重吸收↑→HC→鹼中毒加重現(xiàn)代乳-鹼綜合征甲亢/長期制動/Cushing綜合癥Paget骨病/骨溶解癥肉芽腫性病變（結(jié)節(jié)病/淋巴瘤）VD過多/VD中毒W(wǎng)illiams綜合征/Jansen骨發(fā)育不良癥腫瘤骨轉(zhuǎn)移性溶骨及骨髓瘤原發(fā)性經(jīng)典型甲旁亢原發(fā)性亞臨床型甲旁亢PTHrP分泌性腫瘤其他因子分泌性腫瘤MEN1/MEN2家族性低尿鈣性高鈣血癥新生兒重癥甲旁亢癥鋰相關(guān)性高鈣血癥腎上腺皮質(zhì)功能不全/腎衰竭器官移植后、急性胰腺炎、腹膜透析藥物(維生素A、維甲酸、噻嗪類利尿劑）PTH依賴性HCPTHrP/其他因子依賴性HC非PTH依賴性HC假性HC試管塞鈣進入血標本血液濃縮/高白蛋白血癥注：綜合征、骨病和骨溶解癥引起的高鈣血癥未見報道；主要表現(xiàn)為升高（二）高鈣血癥的病因和發(fā)病機制甲狀旁腺PTH↑→骨鈣動員50

（三）高鈣危象的診斷和原因血鈣>或＝并伴有嚴重的臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為不同程度的胃腸系、泌尿系、心血管系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，嚴重者昏迷、心跳驟停死亡，是猝死的常見原因之一。由甲旁亢和腫瘤所致.

（三）高鈣危象的診斷和原因血鈣>或＝51高鈣血癥治療要點糾正脫水促進腎臟排鈣抑制骨吸收的藥物高鈣血癥治療要點糾正脫水52補液利尿一、足量輸液第一天需輸注生理鹽水～，以補充血容量和糾正脫水，并抑制腎小管