.. . .. . .. 急診癥狀鑒別常規(guī)第一節(jié) 心臟驟停臨床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1、發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟搏。2、意識然喪失。3、大動脈（頸動和股脈）摸不到搏動。4、呼吸止或搐樣吸。（1）將面貼近者的部，感覺呼吸時流。（2）聽病是否呼吸聲。（3）看胸有無伏。5、瞳孔大固定。（1）常于搏后45秒才出現(xiàn)瞳散大。（2）1~2分鐘后才出瞳孔定。（3）部分心臟停后瞳孔大。（4）不能為早診斷據(jù)。6、全身發(fā)紺。7、心電表現(xiàn)心室動、無脈有電活或心停搏。（二）問診點(diǎn)1、不適花時詳細(xì)問病史。2、扼要問目者：（1）發(fā)作就診間。（2）患者作前狀，當(dāng)時所處環(huán)境。（3）有無傷史。（4）心臟史。（5）藥物、化學(xué)中毒史。病因和主要病理生理改變】（一）病因1、心源病因（1）急性肌缺血：①心臟驟停病中心性占75%；②最常見急性心. 料 ... . .. . ..血。（2）常。（3）炎、病。（4）亂①癥②癥③癥④癥。（5）變。（6）竭。（7）裂。2、因（1）塞。（2）塞。（3）塞、塞。（4）胸。（5）氧、息、留。（6）血、克。（7）染。（8）毒。（9）藥物或化學(xué)品中毒：①抗心律失常藥物；②洋地黃類藥物；③受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑；④三環(huán)類抗抑郁藥物；⑤一氧化碳中毒；⑥氰化物中毒；⑦毒。（二）病理生理1、各臟器對缺氧耐受性不一（1）大：4~6mi。（2）?。?0~15mi。（3）延：20~25mi。（4）心肌和腎小管細(xì)：30mi。（5）肝細(xì)：1~2h。2、血液灌注再注損傷（1）缺血織再注重細(xì)的損或死亡。（2）再灌血含大有害質(zhì)（氧自由基、鐵自由基、超鈣負(fù)荷等）。（3）但對血組再注仍心肺蘇成的首條件。（4）關(guān)鍵是在組織的缺血閾值時間內(nèi)盡快恢復(fù)有效的血液灌注，要求再灌注血流必須達(dá)到維持組織細(xì)胞生存的最低血—正常血供的25%~30以。. 料 ... . .. . ..院前處理】1、蘇：持。2、A（airway）保持氣道通。3、（h）建吸。4、（crclaion）建立人工環(huán)。5、有條場使體自除顫器。6、及時救，轉(zhuǎn)運(yùn)最醫(yī)院。7、建立脈路。8、心電圖，心電護(hù)。急診檢查】（一）基本查1、評估道、呼吸、循環(huán)。2、建立工氣循環(huán)（持續(xù)心臟壓）。3、恢復(fù)主環(huán)分病和下檢查。（1）尿常規(guī)。（2）電解質(zhì)、肝腎能、血糖。（3）心肌傷志物。（4）動脈氣。（5）心電圖。（6）胸部X線（床旁）。（二）備選查1、超聲動圖。2、血藥度。3、毒理分析。診斷和鑒別診斷】（一）診斷1、意識然失。2、大動脈（頸動和動脈）摸不到搏動。3、心電圖。（1）心室動撲動、持續(xù)性心過速。（2）電機(jī)分離。（3）心室搏。. 料 ... . .. . ..4、斷。（二）斷礙（搏：（1）厥。（2）脫。（3）病。（4）糖。（5）塞。（6）傷。急診治療】（一）理1、持（BLS）直至恢自呼循環(huán)。（1）基礎(chǔ)生命支持包括識別心臟驟停、心臟事件、卒中、氣道異物梗阻，心肺復(fù)蘇（AB），和體外自動除顫器（D）使用?；A(chǔ)生命支持的處理流程見圖1-。. 料 ... . .. . ..圖1-1成人基礎(chǔ)生命持處理程（注：成人指＞8歲，*一個CPR周期包括30次心臟按壓和隨后的2次人工呼吸；ALS：高級生命支持，CPR：心肺復(fù)）（2）A：保持氣道通暢：①人工或吸引器清除呼吸道異物（如義齒、嘔吐物）；懷疑為氣道異物可采用Hemilich手法除③患位，前額用力加壓，頭后仰，提高頦部，使下頜尖、耳垂與平地成垂直；④氣道內(nèi)插管，或食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣、喉；必要時環(huán)甲膜穿、氣管切。（3）B：人工呼吸：①最簡單是口對口人工呼吸，尤其在院外；②在搶救室氣管插管前簡易呼吸器（球囊—面罩）人工呼吸；③無論何種人工呼吸（口對口、口對面、球—面、球囊對高級氣）均應(yīng)吹1秒以，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓有明顯的提；迅速氣管插管后用呼吸機(jī)機(jī)械通。（4）：建立人工循（胸外按）：胸前區(qū)拳：2~25cm高度胸骨中下1/3交界處捶擊拳擊僅限1~2次。3組病例研究表現(xiàn)室顫或無性室速時胸前區(qū)拳擊可轉(zhuǎn)復(fù)心律，但如室速轉(zhuǎn)為室顫、完全性傳房室導(dǎo)阻滯、心室停搏等情況下不能胸前區(qū)拳擊。鑒于較少益處和潛在危險，目前不推薦在S時應(yīng)用，在ALS時不推薦也不反對。②胸外按壓方法：按壓部位應(yīng)在胸部正中，胸骨的下半部，兩乳頭之間，即把手掌放在胸部正中，雙乳頭之間的胸骨上，另一只手重疊壓在其背上。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之力向下按壓。③要求按壓快速而有力，使胸骨下陷4~5cm左右，胸骨下壓時間及開時間本相等，放松時手掌不能開胸壁。保證胸廓充分回彈，胸外按壓間歇最短化。④用力按壓、快速按壓原則（每分鐘按壓頻率0次）。⑤要耐心持續(xù)按壓，直到脈搏和血壓均恢復(fù)正常。⑥因搶救需要停止按壓，不要超過5~60秒。⑦建議所有年段的人（新生兒除外，新生兒R中指有兒）CR時按壓/通氣比例為30:2，目的在于提供更長時間不間斷胸外按壓。⑧如果人工氣道（氣管插、喉罩）已經(jīng)建，而且為兩人CPR，分氣8~10次，且不用呼與胸按壓步；如為兩人CPR，每2分操作，以勞；如多人參與急救，應(yīng)每2分鐘更換胸外心臟按者。⑨心跳和在5組（或2分鐘）心肺行。（5）D：非同步直流電除顫：①心臟驟停最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室顫動（室顫），終止室顫最迅速、最有效方法為電除顫；電除顫的另外一個指征是無脈室。現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為如1次電擊未能終止室顫，則再次電擊增加的益處也很有；2005蘇指推薦在1次擊除后即恢復(fù)CPR，不所. 料 ... . .. . ..指3次電擊。③不應(yīng)在電擊除顫后立即檢查患者脈搏和心跳，而應(yīng)是重新恢復(fù)CPR，5組CR（2分鐘）后在再檢查脈搏和心律，必要時再進(jìn)行另一次電擊除顫。④關(guān)于電擊板位置：右側(cè)電極板放在病人右鎖骨下方，左側(cè)電極板放在與左乳頭平齊的左胸下外側(cè)部。⑤關(guān)于除顫能量：一開始即應(yīng)用高能量（360J）除顫的觀點(diǎn)已得到一致認(rèn)可，如病人仍為室顫，下一次及以后的除顫能量均為360J，簡化營救員的作流程；現(xiàn)代生產(chǎn)的AED和除顫器幾乎都是雙向波除顫，使用直線雙向波型除顫首次除顫能量為J，使用雙向方形波時除顫能量為150~200J，后續(xù)除顫能量相同和選擇更高能量；如不清楚廠家提供的除顫能量范圍，則可選擇200J。⑥臨床上有人主張盲目電擊”指心臟驟停后尚不知心臟驟停屬哪種類型而進(jìn)行電擊除顫），以爭取時間，尤其急性心肌梗死、急性心肌缺血患。2、建立靜脈通。3、心電監(jiān)。（二）高級心臟生命支（（圖12，見頁）1、速（1）調(diào)、快動。（2）現(xiàn)：①Q(mào)RS波群和T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定型的心室顫動；②室動也是死亡心電圖表，但往往很快轉(zhuǎn)為室。（3）成功救治室顫型心臟驟，須迅速地聯(lián)合運(yùn)用CPR+AE。2、無脈有電活（PEA）（1）包括電機(jī)械分離、室性逸搏心律、特發(fā)性室性心律、除顫后特發(fā)性室性心、嚴(yán)重心動過緩。（2）心臟保留心電的節(jié)律性，但不產(chǎn)生有效的心肌機(jī)械性收縮，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效。（3）心電圖表：寬而畸、頻率緩（多小于30/min）QRS波群。3、心停搏（1）心完喪電動處靜狀態(tài)。（2）心電圖表現(xiàn)：①出現(xiàn)直線（三個以上導(dǎo)聯(lián)）；②或僅有心房波，竇性、房性和結(jié)性沖動不能到達(dá)心；心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖。（3）心室停搏和PEA的處理基本相，以CPR和病因（包括并發(fā)）治療為主，除顫無，病人存活率。（三）藥物. 料 ... . .. . ..1、素（1）素①速：量1mg/次，靜脈途徑/骨髓腔內(nèi)給藥，如未建立IV/IO通路，氣管內(nèi)給藥2~2.5mg，每3~5min重復(fù)，到目前為止并沒有大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)大劑量腎上腺素提高存活率和改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。②心室停搏和PEA：無較好的療效，沒據(jù)反上于PEA，有待進(jìn)一步研。（2）血管加壓素：①室顫和無脈性室速：40U，靜脈途徑/骨髓腔內(nèi)給藥，單劑。與腎上腺素作用相同，可以替代第一劑（或之后）腎上腺素；②心室停搏和PEA：一組大樣本研究顯血管加素（較腎上腺素）增加PEA病人存活率，不能統(tǒng)復(fù)。2、阿品（1）能力，用于和PEA。（2）推薦劑：1m，iv，每3~5min重，不超過3劑。（3）目前多數(shù)研究顯示其療效有，期待更大規(guī)模的研。3、抗心律失常藥物（1）胺碘：①用于室顫和無脈性室速病人；②病人對CR、除顫、腎上腺素、血管加壓素?zé)o反應(yīng)時考慮使用；③臨床研究證實(shí)胺碘酮可提高這類病人的存活；首劑300mg，靜脈途徑/骨髓腔內(nèi)給藥，如無效，可追加150mg。（2）利多卡因：①用于室顫無脈室速病人；②3組隨機(jī)對照研究顯示，和胺碘酮相比，RC（自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）率低，且更易發(fā)生心室停搏；③作為胺碘酮的替代；用：1~15m/g，首劑，間隔5~1min增加0.5~0.75mg/kg，最大3gkg，iv。（3）硫酸鎂：①用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速；②用法：1~2g，用5%葡萄糖10ml稀釋，5~20min內(nèi)，靜脈途/骨髓腔內(nèi)給。（四）復(fù)蘇后處理1、如有條件在高級心臟支持的同時就可著手進(jìn)。2、治療引起心臟驟停原發(fā)?。?）急性心肌梗：冠脈重。（2）嗎、二醋嗎啡中：納洛。（3）張力性氣：胸腔閉式引。（4）心臟破：外科手。3、維持呼吸循環(huán)功能. 料 ... . .. . ..（1）析，片。（2）液，物。（3）療。（4）氣，氣。4、亂。5、持（1）持。（2）管：飼。6、能、質(zhì)、糖、積7、溫（1）熱、熱。（2）蘇。8、估（1）估。（2）點(diǎn)：射、分。（五）題1、蘇（1）命。（2）發(fā)現(xiàn)患者有下列情況：①尸斑；②尸僵；③有腐敗分解證據(jù)；④致命性解剖或生理異（如斷）。（3）患者事先不同意復(fù)蘇遺。2、臨床死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）患者對任何刺激無反。（2）多次測量生命體：無自主呼吸和循；無脈；血壓測不。（3）心肺復(fù)蘇30mn心臟自主循環(huán)不恢復(fù)，心電圖為一直線（三個以上導(dǎo)聯(lián)）。（4）致命性解剖或生理異。住院指征】1、自主循環(huán)恢。2、收入冠心病監(jiān)護(hù)病房或加強(qiáng)醫(yī)療。出院指征】不考慮從急診室出院. 料 ... . .. . .. 臨床表現(xiàn)】（一）現(xiàn)1、壓（1）于90mmHg。（2）或較礎(chǔ)壓低30mmHg以上。（3）脈壓小。2、生命征改變（1）仰臥無血壓，但懷疑在克時。（2）改變位后3~5min測量搏、血壓。（3）收縮下超過10~20mmHg。（4）伴脈增超過15次/分。（5）患者頭昏適。3、組織入不表現(xiàn)（1）肢端冷。（2）皮膚白或紺。（3）外周搏搏未捫或細(xì)弱。（4）煩躁安，易激惹。（5）神志漠，嗜睡，昏迷。（6）尿量少或尿。4、交感經(jīng)興奮（1）精神張，焦慮。（2）過度氣。（3）大汗。（二）各類克臨表現(xiàn)1、心源休克（1）心前疼痛。（2）牙痛，肩關(guān)痛，上腹痛。（3）呼吸難及促。（4）頸靜怒張。（5）肺部音。. 料 ... . .. . ..（6）速，律，音，音。（7）心、吐。2、克（1）溫。（2）速。（3）緩。（4）現(xiàn)。3、克（1）失1）血（量15%）：焦慮，心動過速，脈壓增大。2）中度血（丟失血容量15%—30%）跳呼增快，脈壓減小，尿量輕度減少。3）重度血（丟失血容量30%以上）：意識精狀態(tài)變，少尿或無尿。（2）出血現(xiàn)1）嘔血，便血。2）咯血。3）診斷腹穿不血。4）后穹穿刺不血。5）產(chǎn)生血。6）大血穿透損傷。4、過敏休克（1）有接過敏病史。（2）突然病。（3）皮膚斑和癢。（4）胸悶，氣短。（5）腹部定位隱或絞痛。（6）惡心、嘔吐，腹瀉。（7）二便禁。（8）喉頭腫和氣水腫：呼吸窘迫，發(fā)紺。（9）面色白，四肢厥冷。（10）脈搏弱，血壓下降。（11）煩躁安。. 料 ... . .. . ..（三）癥1、征。2、竭。3、血。4、竭。5、瘍。6、竭。（四）點(diǎn)1、況，因。2、史。（1）壓。（2）狀。（3）史。（4）史。（5）況。3、史（1）病。（2）病。（3）病。（4）史。（5）史。（6）史。4、史。病因和主要病理生理改變】（一）因1、克（1）死。（2）礙。（3）裂。（4）裂。（5）炎，病。（6）病。. 料 ... . .. . ..（7）常。（8）炎，塞。（9）塞。（10）張力氣胸。2、感染休克（1）嚴(yán)重身性染（細(xì)菌，真菌）。（2）肺炎。（3）腸穿孔。（4）化膿膽管炎。（5）膽襄炎。（6）腹膜炎。（7）感染心內(nèi)炎。（8）縱隔炎。（9）腦膜炎。（10）化膿關(guān)節(jié)炎。（11）血栓靜脈炎。（12）臟器腫。3、出血休克（1）臟器性或透損傷（肝脾破裂，血胸，骨盆骨折）。（2）宮外孕。（3）上消道大血。（4）大咯血。（5）腹主脈瘤裂。4、低容性休克（出血以外）（1）大面燒傷。（2）劇烈吐、腹瀉。（3）腸梗阻。（4）用退藥后汗，未及時補(bǔ)液。5、過敏休克（1）醫(yī)源性1）藥物敏（抗生素，激素及酶類等）。2）血制和異蛋白。. 料 ... . .. . ..3）劑。（2）敏。（3）傷。6、毒（1）受體阻滯劑。（2）劑。（3）定。（4）劑。（5）類。（6）質(zhì)。（7）藥（因，類。（8）藥。（9）藥。（10）膽堿藥物（有機(jī)磷和氨甲酸類農(nóng)藥，乙酰膽堿，毒扁豆堿）。7、神經(jīng)性休克脊髓損傷。（二）病理理1、休克理生變化點(diǎn)組織器官血灌注足。2、影響織灌的因素（1）微循和血的調(diào)節(jié)；（2）心臟能；（3）血管皮功能；（4）血液變學(xué)。3、休克病理理特可分為（1）心源休克；（2）低血量性克；（3）分布休克；（4）阻塞性休克。院前處理】1、心電、血壓及血氧監(jiān)測。2、給高濃度氧。3、建立大口徑靜脈通路。4、意識障礙、呼吸困難者行氣管插管。. 料 ... . .. . ..5、現(xiàn)，液。6、前，速、議。7、素。8、者，院。急診檢查】（一）查1、血、規(guī)。2、質(zhì)，能，糖。3、物。4、氣（平。5、能（PT，APTT）。6、ABO血，Rh因子。7、心電。8、胸部X線檢（床）。9、導(dǎo)，記錄每小時尿。（二）血選檢查1、血培養(yǎng)和藥。2、尿培。3、-白。4、酶。5、析。6、驗(yàn)。7、聲（查臟、主脈、腹件。8、管。9、SwnGrnz導(dǎo)管。10、上消道內(nèi)鏡。11、血管影。12、腰椎刺。診斷和鑒別診斷】（一）休克斷要點(diǎn)1、有典的臨表現(xiàn)。. 料 ... . .. . ..2、于90mmHg，多數(shù)為70~80mmHg甚至更低。3、或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上。4、微循和織注足現(xiàn)。（二）各休的斷點(diǎn)（表1-1）表1-1各型休克的診斷點(diǎn)克型 基病源性 心肌梗死、心肌病及心休克 失等血容 大量出血；嚴(yán)重脫水

斷點(diǎn)低血壓伴外血管阻力增加臨床征象如脈細(xì)、皮膚冷，足（量識）血容量大量丟失臨床病，休克表現(xiàn)心下量性 （燒傷、腹膜炎或腸梗降，血管內(nèi)補(bǔ)液后動靜脈壓很快改善即可診斷休克 阻）塞性 心動過速、血壓下降、反常脈、Ｋussmauls征，查休克包塞 胸部X、診難現(xiàn)為猝死，核描、肺血影積塞 重診價值布性休克 感性休克過性休克

休克的同時具有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合，局灶及應(yīng)體，在除休外，有接史，全身性蕁麻診，梗感，嗽支管痙，喉頭水腫可識障礙甚至猝死類似于低血容量性休伴神系統(tǒng)病體如四肢原克 或等（三）斷1、壓（1）壓。（2）壓1）克；2）厥；3）痹。（3）壓1）壓；. 料 ... . .. . ..2）壓；3）征。（4）厥，針。（5）迷。（6）脫（竭）1）物。2）漏。3）堂。4）激。（7）量（鉀。急診治療】（一）療1、位，高，靜，暖。2、電、壓、測。3、路。4、管，測。5、暢，氧。6、征。（1）礙。（2）止。（3）暢。（4）合。（5）竭（毒。（6）壁。7、液。8、血（迫、術(shù)。9、管，量。10、根據(jù)克基病各專會診。（二）各類克急處理1、心源休克（1）急性肌梗死1）有效痛；. 料 ... . .. . ..2）建（術(shù)，術(shù)；3）測（用；4）搏（流、孔、裂；5）術(shù)。（2）竭1）啡；2）尿；3）以，物（鈉、油；4）胺，素；5）藥。2、克（1）液。（2）療。（3）流。（4）療。1）炎；2）炎；3）胸；4）炎。（5）和（或）胺。（6）源。3、克（1）路。（2）血，血。（3）入O血。（4）者，漿。（5）板。（6）下，測。（7）壓、率、量、積。（8）理：者，影。4、克（1）原。. 料 ... . .. . ..（2）息。（3）液。（4）素（1：1000）0.3~0.5mg，肌肉/皮下注射。（5）抗過藥物：苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪。（6）糖皮激素：氫化可的松甲強(qiáng)的龍。（7）10%葡萄糖酸鈣：10~20ml，靜脈注射。（8）頑固低血壓：多巴胺，去甲腎上素。5、藥物化學(xué)中毒（1）如有征給洗胃、活性炭。（2）必要給予巴胺，去甲腎上素，多巴酚胺。（3）阿片物質(zhì)：納洛酮拮抗。（4）鈣離拮抗劑：補(bǔ)鈣。留觀察指征】所有者均接送急診救室。住院指征】1、過敏休克者（1）多次射腎腺病情見好轉(zhuǎn)。（2）高齡體虛患者。（3）心臟患者。2、其他型休患者。3、有條者收加醫(yī)療或U。出院指征】1、院。2、院。（1）者。（2）察24h以上。（3）初步療很見效。（4）生命征平穩(wěn)。3、出院變態(tài)應(yīng)科門就診。4、有條者繼使糖皮激素抗組藥物。 . 料 ... . .. . ..臨床表現(xiàn)】（一）現(xiàn)1、部（部）感。2、胸痛部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間和誘因，因疾病不同和患者個體差異而臨床表現(xiàn)不，如：（1）疼痛部位以胸部為主，但部分患者表現(xiàn)為（左）肩、胳膊、手、下頜及牙齒疼。（2）性質(zhì)和嚴(yán)重程，從胸、隱痛到劇烈絞窄樣疼痛不。（二）可能伴隨癥狀1、心、心。2、呼吸困難和紫。3、暈。4、大。5、惡、嘔。（三）急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)識別的危及生命的胸痛及其特（表1-）表1-2危及生命的胸臨床特點(diǎn)病 痛點(diǎn)因心胸骨后壓迫感、燒絞灼樣疼痛，向頸、痛頜、肩、手臂放射，續(xù)3~15min心 胸骨后壓榨樣、窒肌 息感，向頸、頜、梗 肩、手臂放射，疼死 痛時＞1mn主動突發(fā)胸骨后、肩胛脈夾間劇烈疼痛，撕裂層 樣，持續(xù)性肺胸骨下、病變局部栓胸膜炎性疼痛，持塞 續(xù)性

誘發(fā)因素或緩解因素運(yùn)動、寒冷、情緒變化、餐后誘發(fā)，休息、使用硝酸甘后解休息、硝酸甘油不能解疼痛—呼時加劇

險素男性＞35歲，女性＞5歲，絕經(jīng)后婦女，高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、吸煙及家族史同上高血壓、結(jié)締組織疾病、妊娠、主動脈縮窄、高齡、瓣膜疾病家史癌癥、妊娠/產(chǎn)后、創(chuàng)傷、手術(shù)后、長期臥床、齡

隨狀焦慮、氣短、心動過緩或過速、惡心、嘔吐、大汗同上惡心、呼吸困難、大汗，相關(guān)病變焦慮、喘息、氣短、咳嗽、咯血、心動過速、暈厥. 料 ... . .. . ..氣患側(cè)胸膜炎性疼胸痛，向頸、背放射，持續(xù)性食 胸骨后或上腹部燒管 灼樣痛，向后胸放破 射，持續(xù)性裂

呼時疼痛頸部彎曲時疼痛加劇

慢性肺病史、吸煙、月經(jīng)、既史劇烈嘔吐、食管的機(jī)操后

氣短紺惡心、劇烈嘔吐、大汗、呼吸和咽困難危病診點(diǎn)：（1）不痛。（2）急死。（3）主層。（4）肺塞。（5）張胸。（四）體點(diǎn)1、生征比較或、上下搏稱，呼吸迫。2、一況確定況好、痛苦重，多數(shù)慮。3、皮膜是否紺。胸壁帶疹。4、頸部氣管中，評價和Kussmaul征。5、胸部有無觸痛及皮下氣體。雙肺呼吸音是否對稱，有無干濕啰音。6、心臟聽診心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。7、腹部檢查有無肌衛(wèi)、觸痛，有無腫塊，腸鳴音如何。8、神經(jīng)系統(tǒng)注意尋找局灶神經(jīng)系體征。（五）問診要點(diǎn)1、病史詢問胸痛評價有重要意義（明確診斷和縮小考范圍）。2、胸痛的特點(diǎn)；（1）發(fā)病緩急；（2）痛疼性質(zhì)部位；（3）放射痛特點(diǎn)；（4）持續(xù)時間病程；（5）誘發(fā)因素緩解因素；（6）與體位和吸關(guān)系；（7）危險因素；（8）既往史和隨癥狀。. 料 ... . .. . ..3、齡、別、慣。4、史。5、史。6、史。7、傷，瘍，史。8、史。病因和主要病理生理改變】（一）因1、?。?）痛。（2）死。（3）層。（4）塞。（5）胸。（6）裂。2、性（1）痛（定、痛）。（2）死。（3）炎。（4）垂。（5）窄。（6）層。3、性（1）病：胸、等。（2）?。毫选⒀?、攣、等。（3）其他：劍突、頸部、胸廊和脊柱疾病，胸部創(chuàng)傷、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛及帶狀皰診。（4）心臟神經(jīng)官能：除外器質(zhì)性疾。（二）病理生理從胸到上腹部段的內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維相對較，從胸1~胸6多個水平節(jié)段進(jìn)入脊髓，因而產(chǎn)生位置不明確的鈍痛。內(nèi)臟與體表神經(jīng)纖維相連，可導(dǎo)致內(nèi)臟的疼痛，被當(dāng)作來自下、肩、手臂等體表部位的疼。. 料 ... . .. . ..院前處理】1、氧，路，痛。2、12導(dǎo)聯(lián)心電圖心監(jiān)護(hù)。3、所有痛患按在致性疾對待。急診檢查】（一）基本查1、全血胞計(jì)算。2、血清解質(zhì)、肝腎功能試驗(yàn)。3、凝血能試驗(yàn)?zāi)冈瓡r間（PT）凝血活酶時間（APTT）。4、脈搏氧飽和度和動脈血?dú)庠u估氧合和通氣情。5、心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋、肌型肌酸激酶同功（K—MB）、I測斷。6、心電圖有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎診斷。如胸痛持續(xù)存在而第1次心電圖無診斷價，30min后需重做一。7、胸部X線檢查有無肋骨折、主動脈夾層、氣胸、縱隔氣體、肺炎、心影增、肺水腫等征，如患者生命征不穩(wěn)定申請床旁胸部X線檢。（二）備選檢查1、胸部CT和（或）血管造影懷疑主動脈夾。2、V/Q顯像懷疑肺栓塞。3、D-二聚體懷疑肺栓。4、超聲心動圖有助于發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動異、心包積液及心臟瓣膜疾。5、食管水溶性造影劑X線檢查懷疑食管破。診斷和鑒別診斷】胸痛患者病因分析和處理思路見圖1-。急診處理】（一）基本治療1、主述胸痛患者在明確診斷前發(fā)診至急診搶救室或胸痛單。2、建立靜脈通。3、充分給。4、心電圖血氧及血氧監(jiān)。5、會診（1）心胸外科會：懷疑主動脈夾、主動脈瓣膜狹窄或食管破。. 料 ... . .. . ..（2）和（或）診：者。（二）療1、痛（1）和（或）痛。（2）丁、膠。2、荷. 料 ... . .. . ..圖1-3胸痛患者病因析和處流程圖（1）心得安、美托洛爾、艾司洛爾。（2）硝普鈉。（三）病因治療1、急性心梗死溶栓或介入治療。2、肺栓塞溶栓治療。3、張力性胸胸腔閉式引流。4、主動脈層或食破裂外科手術(shù)。留觀察指征】所有患者均應(yīng)留觀作胸痛價。住院指征】1、急診處后尚無一明確的斷意見。2、進(jìn)一步斷性檢手段急診不具備。3、患者肺病危險高的患者（如冠心病史，有心衰表現(xiàn)）。4、擬診為包炎、氣胸患者。5、具有心梗死危因素但癥不典型，G者。6、者，房。（1）痛。（2）死。（3）層。（4）塞。（5）胸。（6）裂。出院指征】1、定、者。2、痛（1）胸。. 料 ... . .. . ..（2）炎。（3）病。（4）診。（5）瘍。3、者，應(yīng)排24h內(nèi)隨診。意識障礙及昏迷臨床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1、意識是機(jī)體對自己和周圍環(huán)境的感知，并對內(nèi)、外環(huán)境的刺激作出有意義的應(yīng)，應(yīng)答能力的減退或消失表現(xiàn)為不同程度的意識障（表1-3）。2、昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙（1）意識障礙，隨意運(yùn)動喪失。（2）對外界刺激失去正常反。（3）但生命征如呼吸、脈搏、血壓和體溫尚存。表1—3不同程度意障礙其表現(xiàn)分類 現(xiàn)征 患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)對應(yīng)尚喚，并能用言語或運(yùn)動作出反應(yīng) 強(qiáng)激喚，語動應(yīng)，態(tài)睡 對聲、光應(yīng)，對疼痛等強(qiáng)烈應(yīng)，生命征征平穩(wěn)，角膜反射、光反射等在睡 對外界刺激均無反應(yīng)，原始的傷害性刺激的躲避反射也消失，各種生理反射消失，病現(xiàn)有變（二）狀1、劇烈頭痛要考慮腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓升高，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血。2、低熱要考慮顱內(nèi)感、低血、黏液性水腫昏迷及酒精中毒。3、高熱要考慮顱內(nèi)或全身感、甲亢危、藥物中、下丘腦出。4、精神癥狀腦炎和顳葉癲癇可。（三）體格檢查要點(diǎn)1、重點(diǎn)觀察. 料 ... . .. . ..（1）況。（2）傷。（3）膚、常。1）點(diǎn)、炎、等。2）色。3）毒。（4）何1）毒。2）迷。3）癥。4）毒。2、況好、痛苦或危重。3、皮膚有無出血點(diǎn)、黃疸、紫紺，肢體有無針眼（懷疑藥物濫用時）。4、頭顱及五官有無頭顱、頜面部外傷，瞳孔大小及反應(yīng)。5、頸部僵硬程度、克/布氏征、甲狀腺大小、頸靜脈充盈情況。6、肺部雙肺呼吸音是否對稱，有無啰音。7、心臟心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。8、腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有無增大、腹水征是否陽性、聽診腸鳴音是否亢、直腸指，檢測大便潛。9、神經(jīng)系統(tǒng)（1）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體（如偏、深部腱反射不對）。（2）巴賓斯基。（3）注意自主運(yùn)動的出現(xiàn)或消。（4）注意對疼痛的反。1）有無去皮質(zhì)強(qiáng)（手臂和肘屈，腿伸）。2）有無去大腦強(qiáng)（四肢強(qiáng)直伸，頸后，甚至角弓反）。（5）Glasgow昏迷評（G，表14）。表1-4 Glasgow昏迷評分（GCS）項(xiàng) 目 評 分眼應(yīng)動眼4言應(yīng)3. 料 ... . .. . ..痛應(yīng)2無反應(yīng)1言應(yīng) 正常 5維亂 4不當(dāng)詞語 3可解聲音 2出聲 1體動 遵囑動 6激位 5痛避 4刺曲 3刺展 2無反應(yīng) 1注①全確。②三項(xiàng)參數(shù)相加得最后評分。得分值越高，提示意識狀態(tài)越好。14分以上正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，最低分為3分（提示腦死亡或預(yù)后極，罕有幸存）。（6）須進(jìn)行反、多次神經(jīng)系統(tǒng)查。（四）問診要點(diǎn)對昏迷患者應(yīng)通過各種渠道（救護(hù)人員、旁觀者、家屬、朋友或同事等）獲取詳細(xì)的病，了解發(fā)病經(jīng)。1、起病形式（1）急性起?。阂娪诩毙阅X血管意外、顱腦外傷、急性藥物中毒、一氧化碳中、觸電及呼吸循環(huán)衰竭。（2）亞急性起病：見于代謝性腦?。ㄈ缒蚨景Y、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病高滲性昏、糖尿病酮癥酸中）病毒性腦炎及腦膜炎。（3）逐漸發(fā)：需考慮顱內(nèi)占位性病變或慢性硬腦膜下血腫。（4）反復(fù)發(fā)：需考慮肝昏、低血糖。（5）一過性發(fā)作：見于短暫性腦缺血發(fā)作、阿-斯（s）綜合征等。2、注意詢問創(chuàng)傷。3、系統(tǒng)疾病（糖尿、慢性腎功能衰、慢性肝、癲）。4、藥物濫用，近期藥物和食物應(yīng)用情。. 料 ... . .. . ..5、況（線、味。病因和主要病理生理改變】（一）因1、礙（1）害1）腫。2）腫。3）液、膿。4）血。5）死。（2）害1）傷。2）死。3）瘤。4）瘤。5）血。6）鞘。7）腫。2、礙（1）傷1）炎。2）血。3）蕩、傷。4）態(tài)。（2）礙1）暑、電、溺。2）染。3）血。4）糖。5）良。6）病。7）病。. 料 ... . .. . ..8）死、常。9）癥。10）急性毒。11）水、電解及酸平衡亂。12）體溫節(jié)障礙。13）內(nèi)分失調(diào)。在急診科中毒（如酒精中毒、阿片類物質(zhì)中毒）和代謝紊亂導(dǎo)致昏迷的病例絕不在少，典型的病例表現(xiàn)為意識障礙緩慢發(fā)，瞳孔反射正。（二）病理生理1、從反射弧角度分析（1）影響意識最重要的結(jié)構(gòu)：腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)（能刺激大腦皮質(zhì)，維持其興，使機(jī)體保持覺醒狀）損，不可避免地出現(xiàn)意識障。（2）中樞整合機(jī)構(gòu)，如大腦皮層，廣泛的，彌漫的損害也會引起意識水平低下，條件反射難以建。（3）受、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器損害并不能導(dǎo)致意識障。2、意識障礙的神經(jīng)生化機(jī)理十分復(fù)雜，可能與神經(jīng)元膜興奮性降低，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量變化等有。院前處理】1、保持氣道通，給。2、無嘔吐和嗆咳反射者氣管插。3、測血、血。4、神經(jīng)系統(tǒng)查，GCS評，記錄瞳孔和四肢運(yùn)動情。5、記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。6、建立脈通路，如無法快速得血糖，經(jīng)驗(yàn)性給葡糖。急診檢查】（一）基本查1、指測糖快速了解血水平，排除低血昏迷。2、全血胞計(jì)數(shù)血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、血小板計(jì)數(shù)。3、血生化 血清解質(zhì)（包括鈣）、血尿氮和酐、肝功能。4、脈搏氧飽和度和動脈血?dú)猓涸u估氧合和通氣，有無低氧血癥、高碳酸血癥或酸堿平衡紊。5、檢查尿常、尿、尿酮體和細(xì)。. 料 ... . .. . ..6、準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或缺血、嚴(yán)重代謝異常時，可有非特異性表。（二）備選檢查1、凝血功（PT/APTT）。2、懷疑有肝性腦病測定血氨水。3、血和尿培養(yǎng)懷疑感染性疾病時應(yīng)考。4、毒理學(xué)必要時時行下列毒物或藥物檢測，乙醇、甲醇、乙二醇、阿司匹、地高辛、對乙酰氨基酚、鎮(zhèn)靜催眼或抗癲癇類藥物、鋰、類阿片物質(zhì)（嗎啡、海洛因、美沙酮等）、致幻劑（大麻、苯環(huán)利定、麥角二乙胺等）、興奮劑如可卡因、麻黃、去氧麻黃、甲基苯丙（俗稱快、水、冰、搖頭）等。5、頭顱CT或MRI（1）不是所有昏迷患者的適應(yīng)。（2）對顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變或膿腫的定位、定性診斷，CTT和MRI均有較高的價。（3）如懷疑顱內(nèi)的器質(zhì)性損，應(yīng)立即作CT。（4）雖懷疑昏迷為代謝性疾病表現(xiàn)，但病情仍在惡化，或經(jīng)一段時間觀察仍沒有好，也需作CT。6、查（1）腦脊液檢查對昏迷患者診斷非常重要（尤其是懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血）。（2）腦脊液壓、性、生、常、培養(yǎng)等是診斷的重要依。（3）顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高時禁忌腰椎穿，以免導(dǎo)致腦疝形。診斷和鑒別診】（一）病因分析和處理思路1、意識障礙患者病因分析和處理思（圖1-）。（二）鑒別診斷1、心因性無反應(yīng)常見于癔病或強(qiáng)烈心因性反應(yīng)后。患者臥床、對刺激無反應(yīng)，翻開眼瞼可見眼球回避現(xiàn)，生命體征平，暗示療法有。2、緊張性木僵常見于精神分裂癥，患者不吃、不動、不語、不進(jìn)食、不排尿，對強(qiáng)烈刺激也無反。3、閉鎖綜合征患者意識清晰，能理解睜、閉眼活動的示意，感覺和認(rèn)知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活動。多半因橋腦或中腦的皮質(zhì)腦干. 料 ... . .. . ..致。4、持續(xù)植物狀態(tài)臨床上最容易與昏迷相混淆。處于植物狀態(tài)的患者雖然意識喪失，無任何認(rèn)知功能和運(yùn)動行為，但能自發(fā)睜眼或在刺激下睜眼，可有無目的的眼球跟蹤運(yùn)動，有睡眠-覺醒周期，下丘腦和腦干功能基本完整。病理生理基礎(chǔ)為雙側(cè)皮層嚴(yán)重受，但腦干基本完。5、腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內(nèi)。臨床上患者無自主呼吸，需人工呼吸器維持通氣，一切腦干反射均消失。其病理基礎(chǔ)為全部的重要結(jié)構(gòu)和功能受，且不可。. 料 ... . .. . ..圖1—4意識障礙患分處理路急診治療】（一）基本療1、開放道、維持呼吸循功能。2、患者嘔反和咳反消失，立即氣管管。3、嚴(yán)密測生體征。4、對外患者注保護(hù)椎。5、快速測血糖如為低血予50%葡萄糖40~100ml靜脈注射。6、經(jīng)驗(yàn)給予納酮0.4mg~2mg肌肉或靜脈注射。7、經(jīng)驗(yàn)性給予維生素B1100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄或理水中靜滴注。8、會診（1）神外會診：懷疑為腦傷急腦血。（2）神內(nèi)會診：昏迷病不明。（二）支治療1、如臨床或影像學(xué)提示顱內(nèi)壓升高，有發(fā)生腦疝危險者，20%甘露醇052/g靜脈注，q6~8h。2、昏迷患者病因不清時頭孢三嗪2~4g/d（2g，iv，bid）或頭孢他啶3~6g/d（1~2g，iv，tid）（廣譜，能滲透進(jìn)入腦脊液）。3、高熱患者給予降溫，必要時冬眠+物理降溫。4、抽搐患者靜脈給予安。（三）病因治療1、懷疑安定類藥物過量（1）用氟馬西尼作診斷性試。（2）氟馬西尼避免應(yīng)用于有癲癇病史或服用三環(huán)類抗抑郁藥患。. 料 ... . .. . ..2、者（1）場，氧。（2）療。3、者（1）炭（后1h內(nèi)給予）。（2）1mkg，稀鼻內(nèi)。留觀指征】所障觀。住院指征】1、昏住療。2、下外（1）癔者。（2）低者。（3）癲者。（4）類患者。出院指征】1、低者（1）治迅復(fù)。（2）內(nèi)診。2、癔者精神師急診。3、類患者（1）經(jīng)應(yīng)失。（2）最后一次給予納洛察4~6h以上。（3）出院應(yīng)告患者關(guān)濫藥物害處。（4）給予定的議和告。 臨床表現(xiàn)】（一）抽搐現(xiàn)形式1、驚厥全身或局部骼肌直性陣攣抽搐（1）俗稱抽風(fēng)”中醫(yī)謂驚風(fēng)”。（2）常伴意識障礙。（3）局限性癲癇發(fā)。. 料 ... . .. . ..（4）作。（5）態(tài)。2、搐縮（1）期。（2）癥。（3）張。3、攣縮（1）癇。（2）髓、變。（3）攣。（4）攣。4、搐（1）速、復(fù)、動。（2）眼、額、作。5、搐。6、顫、動。（二）狀1、狀。2、痛。3、失。4、狀。5、紺，停。6、禁。7、傷。（三）點(diǎn)1、征溫、吸、搏、壓。2、況礙，禁。3、膚疸，紺，斑。4、顱/官傷，應(yīng)，腫，傷，大。5、部傷，征。6、部音，音，音。7、臟率，律，律，音。. 料 ... . .. . ..8、肢斑，形，痛，音，肩關(guān)節(jié)脫位。9、神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)，視覺，聽覺，步態(tài)，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體。（四）問診要點(diǎn)1、目擊者描述在抽搐發(fā)作前患者的行。2、抽搐發(fā)作現(xiàn)場環(huán)（應(yīng)激、高熱）。3、抽搐時局部特，持續(xù)時間。4、既往癲癇病史。5、神經(jīng)病學(xué)損害（外傷史，腦血管意外史）。6、服藥史，飲酒史，藥物濫用史。7、藥物過敏史。8、感染性疾病史。病因和主要病理生理改變】（一）急性抽搐常見原因1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（1）原發(fā)性癲癇。（2）顱腦外傷。（3）腦血管意外。（4）顱內(nèi)占位病變。（5）腦中腫。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感。2、代謝和系統(tǒng)性疾?。?）低氧血癥。（2）腦灌注下降1）出血性休克。2）嚴(yán)重心律失常。3）急性心肌梗死。4）夾層動脈瘤。（3）維生素D缺乏。（4）甲狀旁腺功能減。（5）低鈉血癥和高鈉血。（6）低鈣血癥和低鎂血。（7）低血糖。. 料 ... . .. . ..（8）壓。（9）病。（10）肝性病。（11）急性物和學(xué)中毒。（12）酒精戒斷狀。（13）高熱（感染，中暑）。（14）破傷風(fēng)。（二）病理理全面大腦能紊造成厥作（1）彌漫異常電時影到所大腦層區(qū)域。（2）大腦局部灶常放擴(kuò)散其他位。（3）異常刺激因素（如低氧血癥、毒物）導(dǎo)致正常大腦以彌漫性同步方式進(jìn)行放。院前處理】1、注意患者生命體。2、解開患者衣，以免影響呼。3、紗布或壓舌板外裹紗布放置在上下磨牙。4、清理口腔嘔吐、內(nèi)分泌、假。5、必要時氣管插，人工呼。6、吸，有條件心電、血氧飽和度監(jiān)。7、給予建立靜脈通，心電。8、高熱患者物理降。急診檢查】（一）基本檢查1、既往無癲癇病史（1）電解（包括、鎂離子水）。（2）指血血糖測。（3）心電。（4）根據(jù)臨床作相應(yīng)病因?qū)W檢。2、有癲癇病史（1）指血血糖測。（2）抗癲癇藥血藥水。. 料 ... . .. . ..（二）查1、規(guī)（數(shù)）。2、能。3、析。4、學(xué)（因。5、顱CT和（或）MRI。6、X線胸，頸椎，四肢X線檢。7、腰椎穿刺（1）懷疑顱內(nèi)感。（2）懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出。病因分析思路和鑒別診斷】（一）病因分析和處理思（圖1-）. 料 ... . .. . ..圖1-5抽搐患者分析理流程（二）鑒別診斷1、昏厥。2、癔病，過度通綜合征。3、阿-斯綜合征。急診治療】（一）基本治療1、觸摸大脈搏動，心電監(jiān)測（1）除外心驟停等命性病變。（2）如大動搏動消失，行心肺復(fù)蘇。2、監(jiān)測血壓（1）建立靜通路。（2）除外休和體位低血壓。（3）生理鹽糾正低容量。3、保護(hù)氣道，監(jiān)測血氧（1）除外呼衰竭、窒息。（2）患者頭向一側(cè)，有條件醫(yī)院置入導(dǎo)氣管。（3）必要時管插管，機(jī)械通氣。4、測量體溫（1）除外高驚厥。（2）除外低溫。5、指測血糖（1）低血糖者給予50%葡萄糖50ml緩慢靜推。（2）素B100mg，靜脈注射。6、防止進(jìn)步損傷。7、神經(jīng)內(nèi)會診。（二）抗驚厥療1、急診緊處理對象（1）癲癇持狀態(tài)。（2）反復(fù)無著特點(diǎn)驚厥性癇。2、首選藥物：安定（1）5~10mg，靜推；. 料 ... . .. . ..（2）予；（3）點(diǎn)：快，短；（4）點(diǎn)：制，緩，險。3、妥（那）（1）100~200mg，肌注。（2）必要時4~6h重復(fù)一次。4、其他選藥物（1）丙戊鈉。（2）苯妥鈉。（3）氯硝定。（三）病因療1、維生素D缺乏性手足搦（1）補(bǔ)鈣：10%葡萄糖鈣10ml稀釋后慢脈注射。（2）門診充維素D。2、甲狀腺性足抽搦（1）補(bǔ)鈣。（2）間歇補(bǔ)充生素D。（3）高鈣磷飲食。3、低血和低鎂。4、低鈉癥和鈉血癥。5、呼吸堿中毒（1）鎮(zhèn)靜，消除張。（2）10%葡萄糖鈣靜滴。6、破傷風(fēng)（1）破傷抗毒素。（2）抗生素。7、癔癥抽搐（1）關(guān)心者，鎮(zhèn)靜。（2）暗示療（急診一般不用）。留觀指征】1、不明因抽需留觀。2、原發(fā)癇患留觀間尚定論。. 料 ... . .. . ..住院指征】1、者。2、態(tài)。3、癇。4、礙。5、基礎(chǔ)疾病需要住院（如顱腦外傷、腦血管意外、先兆子癇、嚴(yán)重低氧血癥、低血、低鈉血、阿-斯綜合征和酒精戒斷）。出院指】1、原發(fā)性癲癇癥狀得到控，有門診隨診條。2、癥狀性癲癇癥狀得到控，基礎(chǔ)疾病無需住。3、出院時有親友陪。4、密切隨訪1周。5、告戒患者避免游泳、駕駛、需操作機(jī)器或工具的危險工作及高空作業(yè)等，直到患者病情穩(wěn)，得到隨診的轉(zhuǎn)科醫(yī)師同。第六節(jié)紫 臨床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1、皮膚和黏膜呈青紫。2、常見部位甲，四肢末，口，舌，鼻，耳。（二）可能伴隨癥狀1、無癥。2、發(fā)。3、咳，咳。4、呼吸急，呼吸窘，胸。（三）體格檢查要點(diǎn)1、生命體征體、呼、脈搏及血。2、面部皮膚黏膜顏。3、頸部有無頸靜脈怒。4、心血管心，節(jié)，雜。5、肺部肺部啰，呼吸。6、四肢有無杵狀。. 料 ... . .. . ..7、統(tǒng)態(tài)，查。（四）點(diǎn)1、史。2、史。3、史。病因和主要病理生理改變】（一）因1、紺（1）礙1）喘。2）炎。3）病。4）塞。5）壓。6）腫。7）瘺。8）毒。9）阻。（2）變：病。2、紺（1）紺。1）竭。2）炎。3）變。（2）紺：克。（3）礙。1）象。2）炎。3）塞。4）塞。5）腫。3、癥. 料 ... . .. . ..（1）癥。1）毒（紺。2）類、物。（2）癥。（二）理1、加，過l現(xiàn)膚、色。2、足，礙。3、紺。4、氧，過l，現(xiàn)。院前處理】1、征。2、路。3、氧，度。4、圖，護(hù)。5、暢，管。6、者。（1）油。（2）尿。（3）啡。急診檢查】（一）查1、暢。2、定。3、規(guī)。4、析。5、色。6、白。7、部X線，片。8、圖。（二）查1、能，質(zhì)，糖。. 料 ... . .. . ..2、沉（炎。3、圖。4、部X查（阻。鑒別診斷】1、癥。2、著。3、鼻。急診治療】（一）療1、征。2、路。3、暢，氧，病（D）外。4、電、測。5、管、備。（二）療1、療2、療

哮喘：受體興奮劑，皮質(zhì)類固醇激素，腎上腺素。腫：油，尿，啡。3、藍(lán)（藍(lán)）（1）過30%。（2）有癥高鐵紅蛋血癥。4、備選物（1）沙丁醇：噴劑霧化入。（2）皮質(zhì)固醇素：甲基強(qiáng)的松龍，地塞米松。（3）速尿：20~80mg，靜脈推或注。（4）嗎啡：2~10mg，靜脈推注。（5）硝酸甘油：舌下含服，靜脈滴注靜脈泵入。（6）亞甲藍(lán)：1~mkg，注，累超過7kg。留觀指征】者。住院指征】1、者。2、理，解。出院指征】. 料 ... . .. . ..1、解，下，度＞90%。2、充血心力竭，擴(kuò)血管、利尿治療后狀完控制。3、急性毒已癥狀，血氧飽和度至正常。4、上呼道梗之梗解除，癥狀緩解。 呼吸困難臨床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1、氣短，呼吸氣不夠的感。2、呼吸急。3、呼吸費(fèi)。4、喘鳴。5、呼吸窘。6、窒息。（二）可能伴隨癥狀1、發(fā)熱。2、出汗。3、發(fā)紺。4、聲音嘶。5、吞咽困。6、咳嗽，咳痰。7、水腫。8、焦慮不，頭痛。9、定向力障，煩躁，易怒。10、嗜睡，昏迷。（三）體格查要點(diǎn)1、生命征體溫、呼吸、脈搏、血壓。2、一般況意識，語言交流通力。3、皮膚皮疹，瘀點(diǎn)瘀斑，發(fā)紺。4、頭顱/五官創(chuàng)傷、燒傷特征。5、頸部喘鳴，頸靜脈怒張，氣管位置不常。6、肺部。. 料 ... . .. . ..（1）點(diǎn)。（2）征。（3）音。（4）音。（5）音。（6）音。7、臟率，律，音。8、部水、響。9、肢腫，指。10、神經(jīng)統(tǒng)意識狀態(tài)，局灶體征。（四）問診點(diǎn)1、感染病史。2、肺部病史（D，喘。3、史（病，死，衰。4、史（折，傷。5、霧、史。6、塞。7、史，史。病因和主要病理生理改變】（一）因1、性（1）動。（2）碳。（3）間。（4）應(yīng)。（5）水。2、性（1）炎，炎。（2）喘。（3）病。（4）瘤。（5）征。. 料 ... . .. . ..（6）傷，腫。1）癥。2）量（鹽。3）品（因，明。（7）變。（8）變（塞，壓。（9）形。（10）胸腔液，氣胸。（11）吸入性物致性肺傷。3、心臟性（1）心源哮喘點(diǎn)1）端坐吸。2）夜間發(fā)性吸難。3）咳粉色泡痰。（2）心力竭。（3）心律常。（4）心肌血。（5）心包塞。（6）心內(nèi)流。4、上呼道梗阻（1）氣管物。（2）會厭炎。（3）喉氣支氣炎。（4）咽后腫。（5）過敏。（6）遺傳血管水腫。5、血液環(huán)源性（1）大出血。（2）嚴(yán)重血。6、化學(xué)性（1）糖尿酮癥中毒。（2）尿毒癥（也有衰、肺水腫成分）。. 料 ... . .. . ..（3）毒。7、變（1）征。（2）炎。（3）力。（4）傷。8、性（1）征。（2）吸。9、他（1）胖。（2）水。（3）進(jìn)。（二）理1、性（1）覺。（2）碳。2、礙（1）毒，低。（2）足。（3）礙。（4）氣/調(diào)。（5）加。3、礙（1）足。（2）低。院前處理】1、征。2、氧，電、測。3、路，圖。4、管，吸。急診檢查】. 料 ... . .. . ..（一）查1、析。2、質(zhì)，能，糖。3、片（部X片。（1）斷。（2）衰、估。（3）片。（二）查1、規(guī)（數(shù)。2、規(guī)。3、出、測。4、片。5、血、痰、養(yǎng)。6、白，白。7、析。8、圖。9、圖。10、頸部X線片。11、纖維鏡，間接喉鏡。12、支氣鏡。13、肺功測定。14、胸部分辨C。15、V/Q現(xiàn)象。16、肺血造影。17、肺動導(dǎo)管。18、腰椎刺。19、騰喜試驗(yàn)。病因分析思路】急診處理思和病分見圖1-5。急診治療】（一）基本療1、保證道通暢。2、給高度氧（CD除外）。. 料 ... . .. . ..3、管，氣。（1）難。（2）竭。（3）息。（4）止。4、電、壓、測。5、失、蘇。6、路，態(tài)。. 料 ... . .. . ..圖1-5呼吸困難患者理流程（二）病因治療1、急性心衰竭（1）急性左衰竭，充血性心力衰竭代償。（2）速尿。（3）硝酸甘油，硝普鈉。（4）嗎啡。2、哮喘，喘息性氣管炎，慢性阻塞性肺病（1）擴(kuò)張支氣管：氨茶堿，受體興奮劑。（2）糖皮質(zhì)素：甲強(qiáng)龍，琥珀酸氨考等。（3）抗感染。1）有感染學(xué)證據(jù)。（2）高齡。（3）危重病者。3、急性肺傷，急性呼吸窘迫綜征（1）給氧，必要時械通氣。（2）去除誘因。4、社區(qū)獲性肺炎，吸入性肺炎（1）給氧，必要時械通氣。（2）抗感染療。5、胸腔積液胸腔穿刺：1）緩解癥狀。2）明確病因。6、張力性胸. 料 ... . .. . ..（1）氣。（2）流。（3）診。7、物（1）阻。（2）刺，開。（3）診。8、應(yīng)，腫（1）素。（2）素。（3）劑。9、病（1）氧，氣。（2）理。（3）療。留觀察指征】1、液，者。2、者。3、者。住院指征】1、癥，者。2、臟，者。3、院。出院指征】1、定。2、氧。3、除，癥。4、確，院。 臨床表現(xiàn)】（一）現(xiàn). 料 ... . .. . ..1、痛（1）膚，織，痛。（2）癥，傷，瘤。（3）行。（4）確。2、痛（1）型：痛、痛。（2）質(zhì)：樣，痛，樣，痛。3、痛。4、痛（1）痛。（2）的，裝。（3）型：痛，痛，痛、痛。（二）狀1、慮，怒，乏。2、落，礙。3、退，味。4、汗，心、吐。5、降。6、速，促。（三）點(diǎn)1、痛、觀。2、痛：體。3、征：吸、搏、壓。4、征（1）苦。（2）法，面色蒼白。（3）少動，姿勢固定。（4）瞳孔擴(kuò)大。（5）血壓升高，心率增快。5、疼痛評估（1）疼痛性質(zhì)：銳痛，燒灼樣，刀割樣，鈍痛。. 料 ... . .. . ..（2）位：痛。（3）度（較，為1~10級）。（4）疼痛重和解因素。（5）既往痛史，用藥史，療效。（四）問診點(diǎn)1、疼痛特點(diǎn)，伴隨狀。2、職業(yè)，家庭系，人際往。3、有無求經(jīng)賠償圖（尤其創(chuàng)傷事后）。4、詢問統(tǒng)疾史。病因和主要病理生理改變】（一）病因1、嚴(yán)重性疼痛（1）心絞痛，急性心梗死。（2）夾層動脈瘤。（3）膽絞痛，膽道蛔蟲癥。（4）腎結(jié)石，腎絞痛。（5）腸梗阻，腸缺血壞死。（6）骨折。2、中度急性疼痛（1）皮膚軟組織割傷、撕裂傷及擠壓傷。（2）踝關(guān)節(jié)扭傷。（3）蜂窩織炎。3、嚴(yán)重慢性疼痛（1）骨轉(zhuǎn)移癌。（2）肝癌。4、中度慢性疼痛（1）頸、肩、腰、腿痛。（2）關(guān)節(jié)炎。（3）痛風(fēng)。5、可疑疼痛（1）裝病。（2）心理障礙。. 料 ... . .. . ..（3）癮。（二）理1、痛活，性。2、神經(jīng)病變性疼痛傳人神經(jīng)通路損害，常為感覺異常性疼痛，為燒灼或刀割樣，具體病理生理機(jī)制不。3、心因性疼痛心理生理性疾，機(jī)制未。院前處理】1、注意患者生命體。2、嚴(yán)重胸、腹痛者查心電，必要時心電監(jiān)。3、為避免掩蓋病，一般不用麻醉性止痛。急診檢查】（一）基本檢查1、心電圖（1）胸，上腹。（2）40歲，冠心病高危群。2、如考使用痛時查（1）血常規(guī)，便常規(guī)+潛血試驗(yàn)。（2）電解質(zhì)，肝腎能。（二）備選查1、根據(jù)史、臨床表現(xiàn)決是進(jìn)行殊診性檢查。2、參見痛、胸痛及腹痛相章節(jié)。鑒別診斷】1、痛苦（1）疼痛帶來苦。（2）擔(dān)心能喪失，懼怕死亡帶來大痛苦。2、裝病（1）有特目的，如賠償，逃避工作和習(xí)等。（2）沒有定試來診裝病。（3）要排潛在質(zhì)疾病。3、藥物用者藥（1）不要輕易下患者為覓藥者結(jié)論。（2）患者次不原來診，以獲取麻性鎮(zhèn)劑。. 料 ... . .. . ..（3）容。（4）藥（酚。（5）如確系為成癮患者，實(shí)際工作中也往往給予是足夠的鎮(zhèn)痛劑，緩解患者疼，否則患者易變得好、易激。（6）建議患者去專科或急診觀察室全面檢。急診治療】（一）基本治療1、對頭、胸，腹痛患者應(yīng)予足夠的重，見相關(guān)章。2、急診鎮(zhèn)痛（尤其麻醉）使用原則（1）緩解疼痛對明確診斷同樣重。（2）急診不主張使用安慰。（3）急腹癥患者使用前請外科會。（4）使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑前最好診斷明。（5）對晚期腫瘤患者應(yīng)盡可能滿足其緩解疼痛要。（6）鎮(zhèn)痛劑使用前后對比檢。（7）麻醉性鎮(zhèn)痛劑治療急性疼痛成癮概率極。（8）一旦發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛劑過，應(yīng)給予納洛。（二）藥物鎮(zhèn)痛1、非甾體類抗炎藥物（1）指：輕至中度疼痛首。（2）機(jī)：降低損傷組織炎癥介質(zhì)水。（3）優(yōu)：不成，不抑制呼。（4）缺：抑制血小板聚，刺激胃腸，肝腎損。（5）備選藥物1）對乙酰氨基：650mg，4h。2）阿司匹林：650mg，q4h。3）布洛芬：400mg，q4~6h。4）其他：蔡普生，扶他林，凱扶蘭。2、阿片類物（1）指征：中重度痛，癌性疼痛，單獨(dú)應(yīng)非阿片藥物無效。（2）機(jī)制：作用于樞神經(jīng)統(tǒng)阿片體。（3）優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作強(qiáng)大。. 料 ... . .. . ..（4）點(diǎn)：用（制，攣，壓。（5）物1）啡：5~10mg，肌肉/皮下或靜脈注射：30~60mg，口服，q4h。2）杜冷：50~100m，肌肉/靜脈注，q3h。3）其他：可因，曲馬多，芬太尼等。（6）呼抑制：納洛酮0.4~08mg，靜推。3、其他藥物卡馬西平，苯妥英鈉，氯硝基安定，丙戊酸鈉。指征：刀割樣神經(jīng)病變性疼。（三）聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方（芬太+咪唑安）1、特：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，安，作用時間。2、建立靜脈通，心、血、血氧監(jiān)。3、床邊備好急救、除顫器及簡易呼吸。4、咪唑安：1m，靜（1min），如3~5min后鎮(zhèn)靜效果不明顯，再加g，量0.mkg。5、芬太尼：100g，靜推（＞1min），每3~5min可重復(fù)25~50g，總量可達(dá)5~6g/min，直到足夠鎮(zhèn)痛效果（言語含糊，嗜睡）。6、如出現(xiàn)呼吸抑制、低氧、呼吸淺慢，可給予簡易呼吸器輔助通氣，或納洛酮和安易（氟馬西）。7、持續(xù)觀察到患者清，飲水不嗆。（四）控制疼痛輔助方法1、心理治療明顯抑郁或焦，行為異，謀求經(jīng)濟(jì)賠。2、物理治療慢性偶發(fā)疼。3、局部封閉麻醉肌筋膜疼。留觀指征】1、不明原因急性疼。2、需用鎮(zhèn)痛劑控制的疼。3、急性胸，腹。住院指征】1、生命體征不穩(wěn)定患。2、使用鎮(zhèn)痛劑出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)（如呼吸抑）。3、基礎(chǔ)疾病需要住。4、一些腫瘤晚期患者常在家里或門診使用阿片類麻醉劑等鎮(zhèn)痛劑，但在下列. 料 ... . .. . ..院。（1）差，持。（2）差。（3）化。出院指征】1、定。2、確。3、況，性。4、后，同。5、稱、量、節(jié)。6、診。 急性腹痛臨床表現(xiàn)】（一）基本癥狀1、腹痛起始時。2、疼痛過，進(jìn)展情。3、疼痛程。4、放射痛在肩，腹股，背部。5、疼痛起始部，轉(zhuǎn)移。6、疼痛性質(zhì)為持續(xù)、間斷、逐漸減/加重，銳痛、鈍痛及絞。7、疼痛影響因素為進(jìn)，嘔吐，排尿，排氣，呼吸，體位。8、疼痛與嘔吐關(guān)系如疼痛先于嘔，提示有外科指。（二）伴隨癥狀1、發(fā)，寒戰(zhàn)。2、惡，嘔吐。3、食欲不，厭食，厭油，體重下。4、腹，便秘。5、便，腹脹（肛門8h以上不排氣、排便提示梗阻）。6、嘔血，便血，黑便。7、腰痛，血尿，排尿難。8、陰道出血，停經(jīng)，月經(jīng)規(guī)則。. 料 ... . .. . ..9、疸，疹。10、肩部痛，胸痛，睪丸痛。（三）體格查要點(diǎn)1、診斷明時反查體。2、生命體征生命體征變。3、一般情況4、皮膚鞏膜

體溫、血壓（低血壓提示病情非常嚴(yán)重）、脈搏，改變體位后病，面，意，營養(yǎng)狀，體。黃，脫水情。5、頸部淋巴，頸靜。6、肺部呼吸，胸膜摩擦。7、心臟心，節(jié)，雜，心包摩擦。8、腹部（1）望：疤，外，靜脈曲，皮紋瘀，腹。（2）聽診：四個象限聽腸鳴音（是否高調(diào)氣過水聲，是否消失），振水音，血管雜。（3）叩：腹水，叩診，腎區(qū)叩。（4）觸：腹壁壓，肌，反跳，腫，肝脾大。（5）特殊體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓，Rovsings征，Murphys征，征，肌征。9、診有塊，壓痛，退出指套有無帶血。10、盆腔（下腹女性規(guī)查）宮頸分物、觸痛，子宮附壓痛。11、四肢水腫，紫紺，活動度。（四）問診點(diǎn)1、疼痛點(diǎn)，伴隨癥狀。2、意識況，敘述癥狀能力。3、最近便，排尿情況。4、最近食情況，胃腸功能態(tài)。5、女性經(jīng)史。6、用藥史（如激素、抗凝物、抗血小板藥物）。7、既往術(shù)史，外傷史，類似發(fā)作史，家族史。8、詢問統(tǒng)病史（1）心血病史：冠心病，高血壓病，心力衰竭。. 料 ... . .. . ..（2）史：喘，炎，病。（3）胃腸道疾病史：消化性潰瘍，肝硬化，膽石癥，胰腺炎，炎性腸病，既往內(nèi)窺、放射線檢查結(jié)。（4）泌尿系統(tǒng)?。耗I，腎結(jié)。（5）其：糖尿病酮，腦血管意，腫瘤病。病因和主要病理生理改】（一）病因1、右上腹（1）膽囊，膽管。（2）十二指腸潰（穿，炎）。（3）胃。（4）胰腺。（5）肝，肝膿，肝淤，肝腫。（6）膈下膿。（7）肺，胸膜。（8）腎絞，腎結(jié)，腎盂腎。（9）心絞，心肌梗，心包。2、左上腹（1）消化性潰。（2）胃。（3）胰腺。（4）脾臟腫，破，梗。（5）膈下膿。（6）肺，胸膜。（7）心絞，心肌梗，心包。（8）腎絞，腎結(jié)，腎盂腎。（9）缺血性結(jié)腸。（10）腸梗阻。3、右下腹（1）闌尾炎。（2）盆腔性病變。（3）宮外孕，黃體裂，卵巢腫蒂轉(zhuǎn)，流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜異位。. 料 ... . .. . ..（4）染，石。（5）瘤，病。（6）炎。4、腹（1）炎。（2）病。（3）孕，裂，轉(zhuǎn)，產(chǎn)，位。（4）染，石。（5）阻。（6）瘤。（7）病，瘤。（8）塞。5、性（1）炎。（2）炎。（3）阻。（4）炎。（5）血/塞。（6）孔。（7）炎。（8）病。（9）瘤。（10）急性潴留。（11）中毒盆腔疾病。（12）尿毒癥，糖尿酮癥中毒。（二）病理理1、臟器痛（1）腸道滑肌攣。（2）臟器膜擴(kuò)張（如腸梗阻，膽囊腫脹時）。（3）炎性激（如腹膜炎癥，闌尾炎）。（4）缺血疼痛（如脾梗塞）。（5）神經(jīng)支重支導(dǎo)致涉痛（遠(yuǎn)離病變官部疼痛）。. 料 ... . .. . ..2、痛（1）膜。（2）炎。（3）傷。（4）疹。院前處理】1、征。2、定。（1）圖，護(hù)。（2）測。急診檢查】（一）查1、規(guī)（類）。2、規(guī)。3、能，質(zhì)，糖。4、圖（1＞40歲。（2）冠心高危群。（二）備選查1、可能要手或輸者（1）凝血能。（2）乙肝現(xiàn)抗原。（3）HV抗體。（4）ABO血型和Rh因子。（5）交血。2、淀酶3、心物

懷變。懷死。4、妊驗(yàn)育齡痛。5、動氣呼吸紊者。6、鼻管有血、腸梗者。7、胸部X線除炎、膈氣體。8、立片：急腹癥，腸梗者。. 料 ... . .. . ..9、聲。（1）斷。（2）腺、臟、斷。（3）液（水，孕、裂）斷。（4）娠。（5）腫，瘤，轉(zhuǎn)。10、腹部CT強(qiáng)CT（1）傷，變。（2）血。（3）裂。11、其他靜脈腎盂造影，血管造影，消化道內(nèi)鏡，鋇灌腸。診斷和鑒別診斷】（一）病因析和理路（圖1-7）. 料 ... . .. . ..圖1-7腹痛病因分析理流程圖（各部位疾詳見病部分）（二）鑒別診斷1、胸部疾?。?）急性心肌死。（2）急性心包炎。（3）肋間神經(jīng)痛。（4）胸膜炎。2、中毒和代障礙性?。?）鉛中毒，鉈中毒。（2）糖尿病酮酸中毒。（3）低血糖。（4）低鈉血癥，低鈣血癥。（5）尿毒癥。（6）血卟啉病。3、變態(tài)反應(yīng)結(jié)締組疾?。?）過敏性紫癜。（2）系統(tǒng)性紅狼瘡。（3）結(jié)節(jié)性多脈炎。4、神經(jīng)和精疾?。?）腹型癲癇。（2）胃腸神經(jīng)能癥。急診治療】（一）基本治療1、密切觀察命體征。2、建立靜脈路。. 料 ... . .. . ..3、備。4、阻，查：管，壓。5、診（1）征（張，痛、痛，腹。（2）痛、痛。（3）定。（4）阻。（5）血。（6）癥，炎。（7）石。（8）水。（9）痛。（10）懷疑外孕。6、除外科疾前禁食。（二）支持療1、麻醉痛劑（1）應(yīng)用請外醫(yī)會診。（2）傳統(tǒng)為避掩病情，診斷明確不主應(yīng)用。（3）現(xiàn)在醫(yī)師為者生體征定可慮使用1）一旦重疼緩解，患者配合能更好，可加快痛診斷。2）麻醉的副用被納酮迅逆轉(zhuǎn)。2、止吐劑（1）胃復(fù)安。（2）異丙嗪。3、抗生素（1）腹膜炎。（2）腹腔腔臟穿孔。（3）膽囊炎。（4）胃腸炎。（5）闌尾炎。（6）膈下腫。4、備選物. 料 ... . .. . ..（1）唑。（2）內(nèi)酰胺類藥物。（3）物。（三）療1、瘤（1）點(diǎn)1）部、溝、痛。2）規(guī)：胞。3）X線、B超、、斷。（2）施1）液。2）痛。3）除，用術(shù)。9、節(jié)。留觀指征】1、差。2、痛。3、制。4、吐，食。5、素。6、變。7、住、住者。住院指征】1、診（1）者。（2）者。（3）病。2、者（包者。3、征。4、壓，癥，征。5、液。6、癥（如病，高者）。. 料 ... . .. . ..7、院。出院指征】1、定。2、確。3、征。4、食。5、解，