急診留觀病歷Xx醫(yī)院急診科留觀患者觀察記錄姓名：性別：年齡：婚姻：職業(yè)：籍貫：住址：去向：離院/轉(zhuǎn)院/入院/救治效果：治愈/好轉(zhuǎn)/未愈/死亡入科時(shí)間：出科時(shí)間：留科時(shí)間主訴：患者所述的癥狀或不適?，F(xiàn)病史：患者當(dāng)前的病情史，包括何時(shí)開(kāi)始，如何發(fā)展，癥狀嚴(yán)重程度等。既往史：患者以往的病史，包括曾經(jīng)得過(guò)哪些疾病、是否有慢性病等。過(guò)敏史：患者對(duì)某些藥物、食物、環(huán)境等是否有過(guò)敏反應(yīng)。體格檢查：對(duì)患者進(jìn)行的身體檢查。體溫：℃脈搏：次/分呼吸：次/分血壓：mmHg神志：清醒/模糊/昏迷：深/中/淺抽搐：有/無(wú)皮膚粘膜：黃疸/蒼白淺表淋巴結(jié)：有/無(wú)瞳孔：左mm/右mm對(duì)光反射：存在/消失鼻辰溝：變淺伸舌：正常/異常氣管頸部：軟/硬肺部：正常/異常心臟：正常/異常腹部：腹壁軟/硬壓痛部位：有/無(wú)反跳痛部位：有/無(wú)肝右肋擊痛：有/無(wú)脾左肋緣下cm：有/無(wú)腹水征：有/無(wú)腸鳴音：存在/消失腎區(qū)叩擊痛：有/無(wú)脊柱：正常/畸形肌張力：正常/異常肌力：正常/異常神經(jīng)反射：二頭肌腱反射/三頭肌腱反射/膝肌反射/踝腱反射Rossolimo征：左/右Hoffman征：左/右Babinski征：左/右Kernig征：左/右共濟(jì)失調(diào)：有/無(wú)深淺感覺(jué)：正常/異常雙下肢：水腫/畸形活動(dòng)：正常/異常中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切診：中醫(yī)對(duì)患者的望、聞、問(wèn)、切等方面的診斷。專(zhuān)科情況：對(duì)患者進(jìn)行的專(zhuān)科檢查。輔助檢查：對(duì)患者進(jìn)行的輔助檢查，包括化驗(yàn)、影像學(xué)等。初步診斷：對(duì)患者的初步診斷。西醫(yī)：對(duì)患者進(jìn)行的西醫(yī)診斷。處理意見(jiàn)：對(duì)患者的處理意見(jiàn)。醫(yī)師簽名：年月日Xx醫(yī)院急診科留觀患者病歷續(xù)頁(yè)姓名：性別：年齡：歲門(mén)（急）診號(hào)：Xx醫(yī)院急診科留觀患者出院小結(jié)姓名：性別：年齡：歲門(mén)（急）診號(hào)：入院時(shí)間：年月日時(shí)分出院時(shí)間：年月日時(shí)分入院診斷：出院診斷：診療經(jīng)過(guò)：包括主要病史、體征、重要輔助檢查、病情變化、治療、轉(zhuǎn)歸等。出院醫(yī)囑：對(duì)患者的出院醫(yī)囑。醫(yī)師簽字：Xx醫(yī)院急診科醫(yī)囑單姓名：性別：年齡：歲床號(hào)：門(mén)（急）診號(hào)：日期時(shí)間醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽字執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽字Xx醫(yī)院急診醫(yī)囑單