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文檔簡介

學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申請書尊敬的保險(xiǎn)公司：我是一個(gè)即將入讀（或正在就讀）貴校的學(xué)生。熱愛生活，關(guān)注健康，對未來充滿信心和期望。為了更好地保障自身和家人的健康，我特此申請參加學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。個(gè)人信息姓名：性別：出生年月：身份證號(hào)碼：學(xué)籍號(hào)碼（或錄取通知書編號(hào)）：學(xué)校名稱及學(xué)院專業(yè)：保險(xiǎn)選擇請?jiān)谝韵卤ｋU(xiǎn)計(jì)劃中，選擇適合自己的保險(xiǎn)類型，并在選擇后勾選選項(xiàng)。PlanA住院醫(yī)療費(fèi)用：100%門診費(fèi)用：不含保費(fèi)：XX元/年P(guān)lanB住院醫(yī)療費(fèi)用：100%門診費(fèi)用：50%保費(fèi)：XX元/年P(guān)lanC住院醫(yī)療費(fèi)用：100%門診費(fèi)用：80%保費(fèi)：XX元/年P(guān)lanD住院醫(yī)療費(fèi)用：100%門診費(fèi)用：90%保費(fèi)：XX元/年保險(xiǎn)費(fèi)用繳納方式請?jiān)谝韵卤ｋU(xiǎn)費(fèi)用繳納方式中，選擇適合自己的繳納方式，并在選擇后勾選選項(xiàng)。方式一：銀行轉(zhuǎn)賬收款賬戶名：收款賬戶號(hào)碼：銀行名稱：轉(zhuǎn)賬金額：XX元方式二：支付寶收款賬戶名：收款賬戶號(hào)碼：支付寶賬號(hào)：轉(zhuǎn)賬金額：XX元申請人聲明本人所填寫的各項(xiàng)信息均真實(shí)有效，如有不實(shí)之處，本人愿意承擔(dān)一切法律后果。同時(shí)，本人同意根據(jù)保險(xiǎn)公司有關(guān)條款和規(guī)定進(jìn)行參保并繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。申請人簽名：___________________________日期：

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