作者：八音魔琴厚德勵志

博學(xué)弘醫(yī)2班3組——肝臟系統(tǒng)疾病病例討論主講：謝佳怡作者：八音魔琴厚德勵志博學(xué)弘醫(yī)2班3組——肝臟系統(tǒng)疾病病例目錄知識回顧診斷分析思考討論厚德勵志博學(xué)弘醫(yī)壹貳叁目錄知識回顧診斷分析思考討論厚德勵志博學(xué)弘醫(yī)壹貳叁知識回顧◎肝臟與解剖學(xué)

◎肝臟與組織學(xué)

壹知識回顧◎肝臟與解剖學(xué)壹肝臟與解剖學(xué)棕紅色大小25~30cm×19~21cm×6~9cm在正常情況下在右肋弓下不能觸到肝正常肝臟重量1300~1500g肝臟與解剖學(xué)棕紅色大小25~30cm×19~21cm×6~9肝臟與組織學(xué)肝小葉肝索肝竇門管區(qū)光鏡

肝小葉光鏡圖豬肝人肝

肝門管區(qū)模式圖光鏡圖肝臟與組織學(xué)肝小葉肝索肝竇門管區(qū)光鏡肝小葉光鏡圖豬肝人肝診斷分析◎病史分析◎體格檢查分析◎?qū)嶒?yàn)室檢查分析◎尸檢分析貳診斷分析◎病史分析◎體格檢查分析病史0102這里輸入圖片的說明性文本03這里輸入圖片的說明性文本這里輸入大標(biāo)題患者XXX，男，58歲，因“嘔血3小時”急診入院?；颊呒覍俅龌颊哂?小時前在進(jìn)食后突發(fā)嘔血，量約1500ml，伴意識模糊。患者于20余年前開始反復(fù)出現(xiàn)厭油、惡心、皮膚鞏膜黃染等癥狀，未作特殊處理。近兩個月上述癥狀加重，并出現(xiàn)右上腹疼痛、便血等癥狀，體重下降20斤?？赡転殚T靜脈壓力很高，胃食管曲張靜脈破裂，引發(fā)大量出血，發(fā)生嘔血或便血。失血過多會出現(xiàn)意識昏迷。肝臟發(fā)生病變可能出現(xiàn)惡病質(zhì)病史0102這里輸入圖片的說明性文本03這里輸入圖片的說明性體格檢查02這里輸入圖片的說明性文本03這里輸入圖片的說明性文本查體：體溫36.8℃，心率100次/分，呼吸22次/分，血壓88/50mmHg。肝肋下4cm、質(zhì)硬、邊緣圓鈍，脾肋下3cm。失血過多導(dǎo)致血壓較低肝脾腫大體格檢查02這里輸入圖片的說明性文本03這里輸入圖片的說明性體格檢查鞏膜明顯黃染肝掌皮膚表面出現(xiàn)蜘蛛痣皮膚出現(xiàn)大片的瘀血、淤斑腹部膨隆、靜脈高度擴(kuò)張，腹水鞏膜檢查皮膚檢查皮膚檢查皮膚檢查腹部檢查體格檢查鞏膜明顯黃染肝掌皮膚表面出現(xiàn)蜘蛛痣皮膚出現(xiàn)大片的瘀血實(shí)驗(yàn)室檢查02這里輸入圖片的說明性文本03這里輸入圖片的說明性文本入院完善檢查，血常規(guī)：Hb80g/ml，生化：血氨223μmol/L，肝功：ALT455mmol/L、AST412mmol/L，乙肝兩對半：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+），腫瘤標(biāo)志物：AFP10300mmol/L、CEA（-）。低，疑為脾功能亢進(jìn)引起貧血血氨高轉(zhuǎn)氨酶高“大三陽”AFP（甲胎蛋白）：肝癌特異性標(biāo)志物CEA（癌胚抗原）：大腸癌、乳腺癌和肺癌等多種腫瘤的標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查02這里輸入圖片的說明性文本03這里輸入圖片的說明實(shí)驗(yàn)室檢查CT檢查CT檢查圖中，肝有陰影，可能有肝囊腫或者肝癌，綜合前面分析肝癌可能性更大。實(shí)驗(yàn)室檢查CT檢查CT檢查圖中，肝有陰影，可能有肝囊腫或者肝尸檢目標(biāo)實(shí)際請輸入您的文字對實(shí)際情況進(jìn)行說明入院后予胃鏡下止血、輸血、補(bǔ)液、護(hù)肝等治療，患者情況好轉(zhuǎn)。三天后患者出現(xiàn)意識障礙、撲翼樣震顫等，逐步昏迷并生命征不穩(wěn)定，十天后因搶救無效死亡。肝性腦病尸檢目標(biāo)實(shí)際請輸入您的文字對實(shí)際情況進(jìn)行說明入院后予胃鏡下止這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容食管和胃可見水腫，靜脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張淤血，顏色暗紅，而且伴有出血，顏色鮮紅食管胃底所見尸檢這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容123脾所見肋下3cm觸及，脾明顯充血腫大，血紅蛋白Hb80g/ml低（正常男性120-160g/ml），原因是脾功能亢進(jìn)，吞噬和破壞大量的紅細(xì)胞，引起貧血。腸所見腸道淤血腫脹，導(dǎo)致腸壁增厚，管腔變狹窄，腸蠕動性下降，繼發(fā)患者消化不良，腹脹。從腸道青黑色懷疑其可能伴有濕性壞疽。肝臟所見可見巨大的灰黃、灰白的腫塊，邊界清晰，周圍可見多個大小不等的灰白色小結(jié)節(jié)，腫塊中有淤膽，可見壞死灶?；颊叱霈F(xiàn)肝肋下4cm、質(zhì)硬、邊緣圓鈍，可知肝腫大。尸檢123脾所見肋下3cm觸及，脾明顯充血腫大，血紅蛋白Hb800102這里輸入圖片的說明性文本03這里輸入圖片的說明性文本肝臟病變鏡下見尸檢肝細(xì)胞排列紊亂，肝小葉正常結(jié)構(gòu)消失，取而代之的是假小葉，中央靜脈缺如，肝細(xì)胞排列紊亂，失去放射狀結(jié)構(gòu)，假小葉間纖維組織增生，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤，可見有少數(shù)的異型細(xì)胞。可見癌巢，肝細(xì)胞異型性大，核分裂象多，低分化。0102這里輸入圖片的說明性文本03這里輸入圖片的說明性文本這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容尸檢腦所見肝性腦?。焊喂δ芩ソ邥r，解毒作用降低，并且來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)過側(cè)支分流進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障到達(dá)腦部，引起大腦功能紊亂。這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容尸檢腦所見肝性腦?。核伎加懻撊伎加懻撊@里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容思考討論Q1：診斷及依據(jù)？死亡原因？診斷及依據(jù)見以上分析。死亡原因：肝癌及肝功能衰竭出現(xiàn)嚴(yán)重的肝性腦病，導(dǎo)致其深度昏迷至死亡。這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容思考討論Q1：診斷及思考討論肝硬化并肝癌肝硬化臨床表現(xiàn)為門靜脈高壓和肝功能衰竭，門靜脈高壓的表現(xiàn)有腹水、側(cè)枝分流的形成、充血性脾腫大、胃腸道淤血；肝功能衰竭可表現(xiàn)出黃疸、蜘蛛痣、肝性腦病進(jìn)展過程：因患者20年前出現(xiàn)惡心、厭油、皮膚鞏膜黃染等癥狀，判斷其有當(dāng)時患有急性肝炎，并發(fā)展為慢性肝炎，后導(dǎo)致肝硬化并發(fā)展為肝癌Q2患者所患各種疾病病理改變之間聯(lián)系如何，本病的進(jìn)展過程如何？思考討論肝硬化并肝癌肝硬化臨床表現(xiàn)為門靜脈高壓和肝功能衰竭，思考討論Q3：如何用病理變化解釋患者出現(xiàn)的各種臨床癥狀及體征32120年前出現(xiàn)惡心、厭油、皮膚鞏膜黃染等癥狀，判斷其有當(dāng)時患有急性肝炎，并發(fā)展為慢性肝炎嘔血、右上腹疼痛、便血，因肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓，進(jìn)一步導(dǎo)致了胃腸道淤血且脾腫大、腹水蜘蛛痣、皮膚淤血、瘀斑，意識障礙、撲翼樣震顫、逐步昏迷并生命體征不穩(wěn)定，因肝硬化、肝功能衰竭導(dǎo)致思考討論Q3：如何用病理變化解釋患者出現(xiàn)的各種臨床癥這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容思考討論Q4：請結(jié)合課本及查閱文獻(xiàn)嘗試從分子和基因的角度解釋該類疾病的進(jìn)展機(jī)制？

慢性肝臟炎癥是全球健康負(fù)擔(dān)，其逐漸發(fā)展為肝纖維化、肝硬化、肝癌，最終導(dǎo)致死亡。肝纖維化發(fā)生病因很多。本次病例就是由于乙肝病毒作用于肝臟時導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡、Disse間隙內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積、肝小葉結(jié)構(gòu)及血管系統(tǒng)改建，最終發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化。肝臟正常結(jié)構(gòu)破壞和細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，引起腹水、肝性腦病、門靜脈高壓性靜脈曲張等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致肝癌發(fā)生。這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容思考討論Q4：請結(jié)合這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容思考討論Q4：請結(jié)合課本及查閱文獻(xiàn)嘗試從分子和基因的角度解釋該類疾病的進(jìn)展機(jī)制？

●肝纖維化近幾年研究證實(shí)，肝星狀細(xì)胞（hepaticstellatecells,HSCs）活化是肝纖維化發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)各種致病因素?fù)p傷肝細(xì)胞時,其釋放活性氧、炎癥調(diào)節(jié)因子，引起肝臟中炎癥細(xì)胞的聚集，從而活化肝星狀細(xì)胞。其表型發(fā)生變化轉(zhuǎn)變成肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞（myofibroblastcells,MFCs），并分泌大量地α-SMA和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，包括纖連蛋白和I、III、IV型膠原，最終導(dǎo)致纖維化發(fā)生。轉(zhuǎn)化生長因子β1（Transforminggrowthfactor-β1,TGF-β1）是TGF-β家族中的重要成員，在肝纖維化發(fā)生中起主要作用。這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容思考討論Q4：請結(jié)合這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容思考討論Q4：請結(jié)合課本及查閱文獻(xiàn)嘗試從分子和基因的角度解釋該類疾病的進(jìn)展機(jī)制？

●HCC（原發(fā)性肝癌）：HBx蛋白是HBV中重要的分子蛋白，在HCC的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，但其具體機(jī)制仍不是很清楚。TGF-13作用機(jī)制復(fù)雜，可見于多種人體腫瘤，目前大量研究證實(shí)TGF-13在肝細(xì)胞的生長、分化、凋亡、侵襲轉(zhuǎn)移過程中起著重要作用。根據(jù)目前大量文獻(xiàn)資料顯示，TGF-13和HBx蛋白有共同作用的信號通路、可調(diào)節(jié)相同細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子、影響細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移等，共同影響肝臟疾病進(jìn)展，導(dǎo)致HBV相關(guān)性HCC的形成。在發(fā)病早期，TGF-fl與HBx蛋白在HBV相關(guān)性HCC發(fā)病機(jī)制中起著拮抗作用。TGF-fl異常被激活是導(dǎo)致肝癌細(xì)胞惡性增殖、轉(zhuǎn)移的主要原因，而HBx蛋白能夠促進(jìn)TGF-13通路的異常激活從而有利于HCC的形成。GF-13可增加HBx蛋白促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移的能力，二者在肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移中起著協(xié)同作用。這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容思考討論Q4：請結(jié)合這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容這里可以添加標(biāo)題內(nèi)容思考討論Q4：請結(jié)合課本及查閱文獻(xiàn)嘗試從分子和基因的角度解釋該類疾病的進(jìn)展機(jī)制？●肝性腦?。海?）氨中毒：雖然HE發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但血氨升高是主要原因。正常情況下，主要由腸道產(chǎn)生的氨經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，形成尿素解毒。氨是一種引起HE的神經(jīng)毒素，能夠影響星形膠質(zhì)細(xì)胞，誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹。氨神經(jīng)毒性能夠干擾線粒體功能和氧化應(yīng)激，這主要與線粒體通透性改變（MPT）相關(guān)。研究表明氨干擾腦內(nèi)能量新陳代謝，途徑包括α-酮戊二酸脫氫酶的抑制作用；刺激Na+-K+-ATP酶產(chǎn)生ATP的消耗；損害丙酮酸和谷氨酸氧化；干擾蘋果酸天冬氨酸穿透等。急性氨毒性還增加超氧化物的生成和降低抗氧化酶活性。氨誘導(dǎo)培養(yǎng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞MPT突出顯示星形膠質(zhì)細(xì)胞在氨毒性作用中的關(guān)鍵作用。（2）星形細(xì)胞異常：星形膠質(zhì)細(xì)胞是主要表達(dá)谷氨酰胺合成酶的細(xì)胞，在腦中解毒氨主要依賴谷氨酰胺的合成。（3）HBV感染存在時，氨與HBV感染是協(xié)同增效的。小膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成腦的常駐巨噬細(xì)胞，有