辨證地關(guān)注器官與器官嚴(yán)重創(chuàng)傷患者治療整體觀您期望獲得哪些信息？創(chuàng)傷評(píng)估的整體觀創(chuàng)傷治療的整體觀損傷控制（重癥醫(yī)學(xué)與損傷控制性外科的理念）保護(hù)器官功能（器官與器官的理念）昔有醫(yī)人，自媒能治駝，曰：“如弓者，如蝦者，如曲環(huán)者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治駝。乃索板二片，以一置地上，臥駝?wù)咂渖?，又以一壓焉，而即蹦焉，駝?wù)唠S直，亦復(fù)隨死，其子欲鳴請(qǐng)官，醫(yī)人曰：“我業(yè)治駝，但管人直，那管人死！”不顧全局，不從整體著眼，將會(huì)……整體與部分整體：指由事物的各內(nèi)在要素相互聯(lián)系構(gòu)成的有機(jī)統(tǒng)一體及其發(fā)展的全過(guò)程部分：指組成有機(jī)統(tǒng)一體的各個(gè)方面、要素及其發(fā)展過(guò)程中的某一階段整體處于統(tǒng)帥的決定地位，部分從屬于整體整體具有部分根本沒(méi)有的功能整體的功能大于各個(gè)部分功能之和整體的功能小于各個(gè)部分功能之和相互聯(lián)系相互制約整體與部分對(duì)創(chuàng)傷的指導(dǎo)意義辦事情要從整體著眼，尋求最優(yōu)目標(biāo)搞好局部，使整體功能得到最大發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)整體觀念辨證論治（個(gè)體化治療）損傷控制性診斷創(chuàng)傷處理必須掌握四個(gè)原則嚴(yán)重傷優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療詳細(xì)的病史對(duì)急性創(chuàng)傷病人的評(píng)估在一開(kāi)始時(shí)是不必需的選擇必須檢查項(xiàng)目并合理安排檢查順序診斷不足與檢查過(guò)度不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重老年病人：臟器功能減退，基礎(chǔ)疾病多，反應(yīng)遲鈍多發(fā)創(chuàng)傷手術(shù)、低灌注可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間由于受戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境，一時(shí)間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級(jí)救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序DCS雛形損傷控制外科起源

DamagecontrolSurgery（DCS）當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施

然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用損傷控制外科起源

DamagecontrolSurgery（DCS）

上世紀(jì)50～70年代麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時(shí)主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治損傷控制外科起源

DamagecontrolSurgery（DCS）10多年過(guò)去后，總結(jié)上述治療結(jié)果時(shí)技術(shù)的提高，患者的死亡率卻沒(méi)有明顯降低。或者說(shuō)那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒(méi)有取得良好的療效相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因理念的提出1981Feliciano重提填塞止血的有效性10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%1983Stone建議術(shù)中出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即仃止手術(shù)進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房治療以后再作進(jìn)一步手術(shù)1990’腹部穿透性傷增多，手術(shù)死亡率高Pennsylvania大學(xué)提出”DamageControl”的概念RotondoMF:AnApproachForImprovedSurvivalInExsanguinatingPenetratingAbdominalInjuryJofTrauma199335:375~383（Survival10/1377%vs1/911%）損傷控制性外科理念

DamagecontrolSurgery（DCS）復(fù)雜外科問(wèn)題、應(yīng)急分期手術(shù)的理念包括采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷實(shí)質(zhì)上，損傷控制相等于簡(jiǎn)短的手術(shù)與恢復(fù)近乎正常的生理狀態(tài)，分期處理致命的創(chuàng)傷把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式近二十年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則SugrueM.Injury2004:642Damagecontrolsurgery目的

(Damagecontroloperation)原意：控制出血，減輕污染，避免加重?fù)p害迅速控制復(fù)雜、危重傷員的傷情，利于抗休克、復(fù)蘇避免過(guò)多操作、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加損傷（damagecontrol）——減輕第二次打擊既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的（醫(yī)源性）損傷改變外科醫(yī)生二進(jìn)宮禁忌概念嚴(yán)重創(chuàng)傷后將產(chǎn)生”致命三聯(lián)”

（lethaltriad）病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭凝血障礙低溫酸血癥預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施酸血癥（acidosis）的原因低血容量（hypovolumia）組織低灌注（tissuehypoperfusion）乳酸酸中毒（lacticacidosis）髙氯血癥（hyperchloremia110±5mmol/L）糾正酸中毒(CorrectionofAcidosis)

糾正低溫、氧債后酸血癥多自能糾正

(≦2mmol/4h×2)pH<7.2時(shí)可給予碳酸氫鈉Abramsonetal報(bào)告在創(chuàng)傷病人，乳酸血癥在24h得到糾正者成活率達(dá)100%，不能糾正者成活率僅14%ToschlogMoomey報(bào)告近600例創(chuàng)傷病人的觀察乳酸血癥是一有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)外科手術(shù)與處理酸中毒要整體觀需要按損傷控制性外科

（DCS）處理的情況

血pH<7.3Temp<350C復(fù)蘇與前處理時(shí)間>90分非機(jī)械性出血輸血量>10單位紅血球(PRBCS)

DSC━TheIntensivist’sRole2006JIntensiveCareMed21:5-16大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過(guò)Ⅰ期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時(shí)，才須采用損傷控制手術(shù)

DCS分期

I期低溫、凝血障礙、酸血癥、低血壓

——安排1h內(nèi)的手術(shù)II期進(jìn)入ICU穩(wěn)定生理狀態(tài)III期施行確定性手術(shù)ParkerPJ.JRArmyMedCorp20062002~11DCS的處理分5階段1.選擇應(yīng)行DCS的病人2.手術(shù)、術(shù)中再判定3.進(jìn)入ICU強(qiáng)化治療4.再入手術(shù)室行確定性手術(shù)5.腹壁重建GermanosS.IntJSurg2007May13將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過(guò)程整體的一個(gè)部分，而不是治療的終結(jié)通過(guò)簡(jiǎn)單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生進(jìn)一步通過(guò)ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低限度又最大限度地保存機(jī)體生理功能是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)DCS理念是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步讓我們了解了更多疾病的病理生理機(jī)制治療手段的進(jìn)步挽救了更多的生命技術(shù)的進(jìn)步讓我們看到更長(zhǎng)的疾病演變的過(guò)程創(chuàng)傷患者治療的核心理念改變？創(chuàng)傷患者治療的核心理念在改變Organcross-talkOrgancross-talk循環(huán)中的呼吸、腎臟、顱腦···呼吸中的循環(huán)、腎臟、胃腸道···腎臟中的循環(huán)、呼吸、肝臟···forexample：traumashockARDSsedationCPRsepsis

演變歷程關(guān)注器官與器官起點(diǎn)終點(diǎn)從休克認(rèn)識(shí)發(fā)展談?wù)w治療觀1773年法國(guó)LeDran首次將休克一詞應(yīng)用于醫(yī)學(xué)源于槍傷與戰(zhàn)傷二戰(zhàn)（40年代）沼澤與溪流朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)（50年代）創(chuàng)傷性腎衰越南戰(zhàn)爭(zhēng)（60年代）休克肺1895年Warren描述休克的癥狀1903年Blalock指出休克關(guān)鍵是血壓下降大量液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇休克患者液體復(fù)蘇策略復(fù)蘇目標(biāo)？整體觀認(rèn)識(shí)的發(fā)展血壓？流量(CO）？器官功能？我要一個(gè)萬(wàn)能的指標(biāo)，適用于所有的病人！我要一個(gè)萬(wàn)