胰島素規(guī)范化治療

甘肅省人民醫(yī)院劉靜教授內(nèi)容提要概述1胰島素的分類2胰島素的生理性分泌3胰島素治療的利弊5胰島素的治療方法4臨床病例討論6概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：

1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測(cè)3.低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施

理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式

胰島素種類—按來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類動(dòng)物胰島素：豬胰島素、牛胰島素人胰島素：具有免疫原性低、長(zhǎng)期使用安全可靠、效價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用最廣泛，在血糖管理中作用突出。包括半生物合成人胰島素、基因重組人胰島素、預(yù)混人胰島素胰島素類似物：通過(guò)改變?nèi)艘葝u素結(jié)構(gòu)從而改變其藥代動(dòng)力學(xué)特性，與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面優(yōu)于人胰島素?？煞譃樗傩б葝u素類似物、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素類似物按作用特點(diǎn)分類超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）胰島素作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3～4h8～10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）3～4h3～14h長(zhǎng)達(dá)24h6預(yù)混胰島素作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h7胰島素的生理性分泌正常血糖水平的維持是依靠：基礎(chǔ)胰島素分泌：它通過(guò)持續(xù)性、小劑量分泌胰島素,使非進(jìn)餐狀態(tài)下的血糖維持正常。餐時(shí)胰島素分泌：它通過(guò)迅速地、大劑量地脈沖式分泌,使人體在進(jìn)餐后1ｈ血糖不超過(guò)8.9mmol/L,并在餐后2ｈ回落到接近于空腹?fàn)顟B(tài)的血糖水平。胰島素治療—適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病口服藥無(wú)效或失效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況（感染、外傷、手術(shù)等）伴慢性消耗性疾?。ńY(jié)核病、肝硬化、癌癥等）肝腎功能衰竭新診斷的糖尿?。‵PG>13.9mmol/L）病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病（胰腺切除、腎上腺皮質(zhì)增多癥、慢性胰腺炎等）明顯消瘦難以分型者10胰島素起始治療起始治療—基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素：包括中效或長(zhǎng)效胰島素僅用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用促泌劑繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合基礎(chǔ)Ins睡前注射，起始量0.2U/kg.d據(jù)患者FPG水平，每3-5天調(diào)整Ins用量至血糖達(dá)標(biāo)3月后FPG控制理想，但HbA1c不達(dá)標(biāo)，考慮調(diào)整方案起始治療—預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物據(jù)患者血糖水平，選擇每日1-2次注射方案當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，停用Ins促泌劑T1DM在蜜月期治療，可短期使用預(yù)混Ins每日2-3次注射13全面改善B細(xì)胞分泌功能缺陷尤其是餐時(shí)胰島素分泌缺陷改善胰島素分泌缺陷β細(xì)胞PPG重視降低餐后血糖預(yù)混胰島素同時(shí)改善餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素分泌不足預(yù)混胰島素含有速效成分良好降低餐后血糖預(yù)混胰島素——簡(jiǎn)單、方便地解決兩個(gè)主要問(wèn)題起始治療—預(yù)混胰島素12任一種胰島素類型均可做為每日一次的起始治療，但必須根據(jù)患者血糖譜波動(dòng)特點(diǎn)選用合適的胰島素類型基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合或不聯(lián)合口服降糖藥物起始治療—每日1次胰島素起始治療—每日2次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單,可以減少午餐前注射的不便,病人容易依從;可以控制早餐及晚餐后血糖,晚餐前中、長(zhǎng)效胰島素也可控制空腹血糖。起始治療—每日2次預(yù)混胰島素注意事項(xiàng):①如果早餐前使用日用量的2/3,一般不用50Ｒ,否則早餐前的普通胰島素的量太大，此時(shí)常用30Ｒ。②晚餐前則不同,如果患者是餐后血糖增高為主,同時(shí)空腹血糖不太高時(shí),可用50Ｒ,如果基礎(chǔ)量需要大,即空腹血糖比較高,可用30Ｒ?？傊?，30Ｒ和50Ｒ巧妙搭配會(huì)把血糖控制得更滿意且避免低血糖。

胰島素治療—強(qiáng)化治療多次皮下注射胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前Ins用量，第3-5天調(diào)整1次，據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U，直到血糖達(dá)標(biāo)

每日3次預(yù)混胰島素類似物：據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行Ins劑量調(diào)整，第3-5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)

1、需使用胰島素泵2、只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物3、適用人群：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治陪的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者

越來(lái)越多的臨床研究證實(shí),強(qiáng)化血糖控制可以顯著減少任何與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。胰島素治療—強(qiáng)化治療1926.7%44.9%51.1%緩解率復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)44%31%