嘉興市中醫(yī)院ICU

急性胃腸損傷(AGI)

中醫(yī)綜合治療的楊智霞

中醫(yī)治療的探索方向中醫(yī)論脾胃

急性胃腸損傷（AGI）中醫(yī)治療方法臨床運用與成果器官功能障礙是一個持續(xù)的病理變化過程?！拔改c道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對于重癥患者，“急性胃腸損傷”概念應運而生。重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見急性胃腸損傷（AGI）急性胃腸損傷（AGI）

消化吸收：營養(yǎng)物質、水屏障功能：調控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收內分泌功能免疫功能正常胃腸道功能腸道功能正常的先決條件：灌注、分泌、運動和協(xié)調的腸道微生物相互作用。急性胃腸損傷（AGI)是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。按嚴重程度分4級，按病因分有繼發(fā)性的AGI和原發(fā)性的AGI。

急性胃腸損傷（AGI）急性胃腸損傷（AGI）證據(jù)質量原理A高RCT或Meta分析B中信用等級下降的RCT或信用等級升高的觀察性研究C低完成得很好的觀察性研究D很低病例分析或專家意見推薦強度1級強推薦2級弱建議RCT隨機對照試驗證據(jù)質量和推薦強度分級急性胃腸損傷（AGI）

嚴重程度分級AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險）一個自限性的階段，但進展為胃腸道功能障礙或衰竭風險較大AGIⅡ級（胃腸功能障礙）需要干預措施來重建胃腸道功能AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）指胃腸道功能經(jīng)干預處理后不能恢復；AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）指急劇出現(xiàn)并立即

威脅到生命的胃腸道功能衰竭急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅠ級：

有明確病因，胃腸道功能部分受損。

基本原理：

胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。

舉例：

腹部術后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅠ級的處理：

1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內營養(yǎng)(1B)。

2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用(1C)。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅡ級：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

基本原理：

AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發(fā)癥較預期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGIⅡ級。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅡ級的舉例：

胃輕癱伴大量胃潴留或返流

下消化道麻痹、腹瀉

腹腔內高壓(IAH)Ⅰ級（腹內壓(IAP)12-15mmHg）

胃內容物或糞便中可見出血

存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內營養(yǎng)途徑72小時未達到

20kcal/kgBW/day目標）。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅡ級的處理：

1、IAH的治療(1D)；2、恢復胃腸道功能，如應用胃腸動力藥(1C)；

3、開始或維持腸內營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內營養(yǎng)(2D)；4、胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅢ級：

給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。

基本原理：

臨床常見于腸內喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導致MODS進行性惡化。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅢ級的舉例：

持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留

持續(xù)胃腸道麻痹

腸道擴張出現(xiàn)或惡化IAH進展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降

(APP)(＜60mmHg)。

喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關。

急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅢ級的處理：

1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。

盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物(1C)。

3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內感染發(fā)生率

(2B)。4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內營養(yǎng)(2D)。急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅣ級：

AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命

危險。

基本原理：

患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。

急性胃腸損傷（AGI）

AGIⅣ級：

舉例：

腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、結腸假性梗阻(Ogilvies)綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)。

處理：

保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急救處理（如結腸鏡減壓）(1D)。急性胃腸損傷（AGI）注意與既往疾病引起的癥狀鑒別

由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩?。┮鸬南莱鲅?、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當于AGIⅢ級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預措施，但需參照AGIⅢ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病。急性胃腸損傷（AGI）

原發(fā)性AGI：

是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導致的AGI（第一打擊）。

基本原理：

常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。

舉例：

腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術、腹部創(chuàng)傷等。急性胃腸損傷（AGI）

繼發(fā)性AGI：

是機體對重癥疾病反應的結果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?。

基本原理：

無胃腸道系統(tǒng)直接損傷。

舉例：發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術或創(chuàng)傷、心肺復蘇后等。急性胃腸損傷（AGI）

喂養(yǎng)不耐受綜合征

喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內營養(yǎng)不耐受的通用名詞。嘗試腸內營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kgBW/day目標急性胃腸損傷（AGI）

腹腔內高壓（IAH）指6小時內至少兩次測量IAP≥12mmHg。基本原理：

正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動。當一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。急性胃腸損傷（AGI）

腹腔間隔室綜合癥(ACS)

指IAP持續(xù)增高，6小時內至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。急性胃腸損傷（AGI）胃腸道癥狀嘔吐：是任何可見的胃腸內容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少。胃潴留：單次胃內殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留。（但當胃殘留量超過200ml時，需進行仔細的臨床評估，僅僅單次殘留量在200-500ml時不應擅自停止腸內營養(yǎng)。目前仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征。）急性胃腸損傷（AGI）腹瀉：每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過250ml/day）。胃腸道出血：指任何進入胃腸道內腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內容物或糞便等肉眼可見來證實。下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）：

指腸蠕動功能受損，導致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻。腸粘膜屏障功能這是腸道所具有的特定功能，能阻止腸道內細菌及其分解產(chǎn)物經(jīng)腸壁逸至機體內.現(xiàn)已認識到腸粘膜屏障功能障礙，腸內細菌及內毒素易位是導致全身炎性反應綜合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一個重要因素.胃腸道是維持人體營養(yǎng)、生存的重要器官之一，亦是對嚴重創(chuàng)傷、休克，嚴重感染，大面積燒傷、嚴重顱腦損傷等反應比較強烈的部位.近年來有人稱腸道為“機體應激時的器官之一”。胃腸道又是體內最大的細菌庫。

急性胃腸損傷（AGI）

危重病人輕重程度胃腸功能中醫(yī)論脾胃脾胃為后天之本、氣血生化之源脾的運化水谷精微功能旺盛，則機體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠原料，才能使臟腑、經(jīng)絡、四肢百骸，以及筋肉皮毛等組織得到充分的營養(yǎng)，進行正常的生理活動。反之，若脾胃的運化水谷精微的功能減退，則機體的消化吸收機能亦因此而失常，故說脾為氣血生化之源。中醫(yī)論脾胃調理脾胃對治療危重病的作用及意義

“升降出入，無器不有”。升降出入是臨床急危重癥病機的關鍵。病發(fā)于外者，先因于中焦脾胃虧虛，衛(wèi)氣不足，營氣不充，營衛(wèi)失調，以致外邪乘機內侵，留滯于表，出入失常而為外感之疾。更有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌闭摺?/p>

中醫(yī)論脾胃

病發(fā)于內者，有邪毒熾盛，內陷于中，或情志失節(jié)，飲食所傷，意外中毒等造成脾胃受傷，中軸不運，升降失常。升多而降少者，臟腑功能多偏亢，氣血陰陽逆亂，臨床多表現(xiàn)為上盛下虛，本虛標實之證，甚則氣升而不降，血逆而不下，暴至血脈阻絕，或氣機壅閉而病見厥逆、卒中、薄厥、卒死等危象，終則真氣脫泄而夭亡；降多而升少者，臟腑功能偏衰，三焦水道不通，氣血陰陽虧損，故臨床多表現(xiàn)為臟腑、氣血的虧虛，甚則出現(xiàn)五臟之衰，危及胃氣敗亡，水谷不進，或氣衰失攝，陰津消亡，必死無疑。故臨證所見之危重證候，關乎胃者，必以胃治，不關胃者，亦當時刻不忘胃氣這個根本。俾后天資其生源，中氣斡旋得復，頑疾始有轉機。中醫(yī)論脾胃《慎齋遺書》

“脾胃一傷，四臟皆無生氣”《金匱要略》“四季脾旺不受邪”《內經(jīng)》“得胃氣者生，失胃氣者亡”《景岳全書》

“凡欲查病者，必須先查胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣.胃氣無損，諸可無慮”中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

常用方法介紹：口服或鼻飼中藥湯劑。常用方：香砂六君子湯、大承氣湯類方、參苓白術散、附子理中丸等。

香砂六君子湯有益氣化痰、行氣溫中之效，主治脾胃氣虛、痰阻氣滯證。

病案患者女性，75歲，因慢性阻塞性肺病，反復感染，多次氣管插管，再次入院，出現(xiàn)呼吸衰竭，氣管插管。西醫(yī)綜合治療后，肺部影像學明顯好轉，炎癥指標也趨于正常。但是痰仍比較多，同時腹脹明顯，選用二陳湯為主方，以燥濕化痰、理氣和中之效，鼻飼中藥三天后，無明顯改善。脫機困難，最后氣管切開。中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

舌質淡苔白膩脈沉細香砂六君子湯三天后腹脹改善，鼻飼量增多……

大承氣湯有峻下熱結之功效，主治陽明腑實證、熱結旁留、里熱實證。

病案

患者女性，82歲，因重癥肺炎、感染性休克、多臟器功能不全，收入ICU。入科經(jīng)治療后，休克短時間糾正，感染情況好轉。但患者大便失禁，腹脹，口干，咽干，納差，舌紅苔少，脈細。邪入少陰，予大承氣湯（原方）急下存陰，僅給一劑，患者服后，腹瀉一次，隨后癥狀明顯改善。中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

參苓白術散有健脾益氣，和胃滲濕之效，主治脾虛濕盛證。中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

病案患者女性，78歲，腦梗死后意識狀態(tài)差，氣管切開，機械通氣，肺部有感染，痰多，鼻飼能全力1000ML，胃內無潴留，但大便每日4-6次，稀便，每日300-500ML，低垂部位水腫明顯。舌淡苔白膩，脈滑。予服用參苓白術散補脾胃之虛，除脾胃之濕，5貼后大便次數(shù)減少。中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

單味藥大黃粉鼻飼或灌腸。實熱證較輕，單純以便秘為主的病人。腦外傷、腦出血病人較多。芒硝外敷重癥胰腺炎腹脹、腹腔積液。

中醫(yī)治療方法臨床運用與成果

針灸、電針及穴位注射。常用穴位：足三里、合谷、內關、神闕、天