心內(nèi)科教學(xué)查房

----迷走神經(jīng)反射應(yīng)對(duì)措施

楊艷春心迷走神經(jīng)的節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元都是膽堿能神經(jīng)元。節(jié)后神經(jīng)纖維支配竇房結(jié)、心房肌、房室交界、房室束及其分支。右側(cè)迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的影響占優(yōu)勢(shì)，左側(cè)迷走神經(jīng)對(duì)房室交界的作用占優(yōu)勢(shì)。

心迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用是通過(guò)節(jié)后纖維末梢釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿作用于心肌細(xì)胞膜的M型膽堿能受體，導(dǎo)致心率減慢，心房肌收縮能力減弱，心房肌不應(yīng)期縮短，房室傳導(dǎo)速度減慢。臨床表現(xiàn)：

血壓迅速下(<90/60mmHg)、心率進(jìn)行性減慢(<50次/min)、頭暈、面色蒼白、出汗、皮膚濕冷、惡心及嘔吐、呼吸減慢、躁動(dòng)等，可伴有胸悶、氣短，嚴(yán)重可出現(xiàn)神志模糊、意識(shí)喪失等迷走神經(jīng)反射的原因空腔臟器的擴(kuò)張刺激疼痛刺激血容量不足精神因素精神因素：

精神緊張是誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的重要原因?；颊邔?duì)治療過(guò)程不了解，精神緊張、焦慮和恐懼等可以使體內(nèi)兒茶酚胺釋放，通過(guò)刺激β受體導(dǎo)致周圍血管收縮、心肌收縮增強(qiáng)，刺激左室內(nèi)及頸動(dòng)脈的壓力感受器，這一代償機(jī)制矛盾觸發(fā)抑制反射，使迷走神經(jīng)張力升高，反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張和心率減慢。

血容量不足：

術(shù)前食欲降低，限制飲食飲水量、補(bǔ)液過(guò)少，術(shù)中出汗過(guò)多或失血過(guò)多，同時(shí)造影劑的滲透性利尿及脫水藥物的應(yīng)用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，導(dǎo)致血管平滑肌收縮，使血管對(duì)牽拉刺激敏感，易引起迷走神經(jīng)反射。疼痛刺激：

局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不當(dāng)或壓迫止血用力過(guò)大、加壓包扎過(guò)緊等均可增加患者疼痛，通過(guò)外周感受器傳入中樞神經(jīng)部位（髓質(zhì)），血管迷走神經(jīng)興奮性反射性增強(qiáng)，使血管擴(kuò)張和心動(dòng)過(guò)緩即血壓下降，導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生空腔臟器的擴(kuò)張刺激：

術(shù)后多需制動(dòng)12～24h，部分患者不習(xí)慣于床上排便，易引起尿潴留；術(shù)后進(jìn)食增加，可致胃腸道突然劇烈擴(kuò)張，壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

迷走神經(jīng)反射的處理一旦病人發(fā)生迷走神經(jīng)反射，護(hù)士要立即通知醫(yī)生緊急處理。適量減輕按壓力量，減輕疼痛對(duì)病人的刺激。

藥物治療

立即建立靜脈通道，并快速靜脈滴注平衡鹽、代血漿、低分子右旋糖酐等，以擴(kuò)充血容量，維持有效循環(huán)血容量；若血壓正常，以心率減慢為主，可給予阿托品0.5~1mg靜脈注射；若血壓減低（收縮壓＜80mmHg），給予多巴胺5~20mg靜脈注射，如不緩解內(nèi)可重復(fù)給藥，必要時(shí)血壓如持續(xù)偏低，可靜脈持續(xù)泵入多巴胺維持正常血壓。

病人如出現(xiàn)惡心、嘔吐，立即讓病人去枕平臥、頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起嗆咳及窒息的發(fā)生，同時(shí)給予病人氧氣吸入。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的心率、血壓，面色，神志變化。同時(shí)積極安慰患者，消除其焦慮心理，消除導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的其他誘因。

注意排除：低血糖反應(yīng):主要表現(xiàn)為心悸、出汗、胸悶、頭昏等，急查血糖可明確診斷造影劑過(guò)敏反應(yīng):表現(xiàn)與低血糖反應(yīng)相似，但多有皮疹、瘙癢等過(guò)敏表現(xiàn)。刺激減低迷走神經(jīng)的方法頸動(dòng)脈竇按摩法：取仰臥位，按摩一側(cè)頸動(dòng)脈竇，先按摩右側(cè)，再按摩左側(cè)，每次5-10秒鐘。切忌雙側(cè)同時(shí)按摩。對(duì)于老年人，特別合并頸動(dòng)脈硬化、狹窄的病人，頸動(dòng)脈竇按壓法非常危險(xiǎn)，有時(shí)可能導(dǎo)致患者“卒中”。VAlsAlvA動(dòng)作：深吸氣后屏息，再用力作呼氣動(dòng)作。交替壓迫眼球，但有青光眼者禁壓刺激咽部誘發(fā)惡心盡量使頭后仰或軀體前彎用力吹膨脹困難的氣球?qū)σ蚍乐渭白o(hù)理

血腫的預(yù)防及護(hù)理心理護(hù)理

血腫的預(yù)防及護(hù)理發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射的主要原因是疼痛，而引起疼痛的主要原因是穿刺部位發(fā)生滲血、出血，引起血腫。因而減少血腫發(fā)生是預(yù)防血管迷走神經(jīng)反射的重要護(hù)理措施。

掌握穿刺過(guò)程

因反復(fù)穿刺更易造成穿刺部位出血和滲血。對(duì)于反復(fù)穿刺的病人，因傷口閉和