1食管癌Esophaguscarcinoma1食管癌Esophaguscarcinoma2一、概述食管癌是常見的一種消化道癌腫。食管癌的發(fā)病率和死亡率各國差異很大，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。男多于女；發(fā)病年齡多在40歲以上。全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國每年平均病死約15萬人。河南林縣發(fā)病率478/10萬，世界高發(fā)之一。2一、概述食管癌是常見的一種消化道癌腫。3我國食管癌以河南省為最高，此外江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)。河南、河北、山西三省交界（太行山）地區(qū)；四川北部地區(qū)；鄂豫皖交界（大別山）地區(qū)；閩南和廣東東北部地區(qū)；蘇北以及新疆哈薩克族聚居地區(qū)。在世界范圍內同樣存在高發(fā)區(qū)，哈薩克斯坦的古里亞夫、伊朗北部的土庫曼、南非的特蘭斯開等，其發(fā)病率均超過100/10萬。3我國食管癌以河南省為最高，此外江蘇、山西、河北、福建、陜西445二、流行病學及病因學1、化學病因：亞硝胺（致癌性強）2、生物性病因：真菌（黃曲霉菌）。3、缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒4、缺乏維生素：缺乏維生素A、B2、C5、煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素6、食管癌遺傳易感因素。5二、流行病學及病因學1、化學病因：亞硝胺（致癌性強）6三、食管的解剖食管為一肌性管道，上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當于第6頸椎平面，在氣管后面向下進入后縱隔，在相當于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔下連胃賁門部。6三、食管的解剖食管為一肌性管道，上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣778食管的組織學和血液供應食管由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構成。食管無漿膜層，是術后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。食管的血液供應來自不同的動脈，上端有甲狀腺下動脈的降支，氣管分叉部有支氣管動脈的分支。盡管這些動脈間有交通支，但不豐富，特別是主動脈弓以上的部位血液供應尤差，故食管手術后愈合能力較差。8食管的組織學和血液供應食管由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構成9食管的分段食管分為：①頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處（距上切齒18cm左右）；②胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面（距上切齒約24cm）；胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半（下界距上切齒約32cm）；胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長的下一半（下界距上切齒約40cm）。通常將食管腹段包括在胸下段內(見下圖)。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈水平。9食管的分段食管分為：①頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸10食管的分段圖示10食管的分段圖示11食管的狹窄食管有三處生理性狹窄：第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處，距門齒15cm；第二處在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管,距門齒25cm；最后一處在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處,距門齒40cm。11食管的狹窄食管有三處生理性狹窄：第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面12四、病理學食管癌以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。食管癌發(fā)生于食管粘膜上皮的基底細胞，絕大多數(shù)是鱗狀上皮癌（95%），腺癌起源于食管者甚為少見，多位于食管末端。賁門癌多為腺癌，賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。12四、病理學食管癌以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少13病理分型1、髓質型：約占70％，食管壁明顯增厚并向腔內外擴展，癌瘤的上下緣呈坡狀隆起，多數(shù)累及食管周徑的全部或大部分，惡性程度高。（圖a）2、蕈傘型：約占10％，瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內呈蘑菇樣突出。（圖b）3、潰瘍型：約占2．8％，瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，而邊緣清楚。（圖c）4、縮窄型(硬化型)：約占4．4％，瘤體部位形成明顯的環(huán)狀狹窄，累及食管全周；較早出現(xiàn)梗阻癥狀。（圖d）5、腔內型：較為少見，癌腫呈息肉樣向食管管腔內突出，有蒂與食管壁相連，表面有糜爛、潰瘍、可侵入肌層。13病理分型1、髓質型：約占70％，食管壁明顯增厚并向腔內外1414151516五、轉移途徑

主要通過淋巴轉移，血行轉移發(fā)生較晚

1、直接擴散癌腫先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。

2、淋巴轉移癌細胞經粘膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應的區(qū)域淋巴結。頸段癌可轉移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結；胸段癌轉移至食管旁淋巴結后；可向上轉移至胸、頸、縱隔淋巴結，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結，或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。中、下段癌亦可向遠處轉移至鎖骨上和腹主動脈旁淋巴結。

3．血行轉移通過血液循環(huán)向遠處轉移。16五、轉移途徑主要通171976年我國擬定的食管癌臨床病理分期分期病變長度病變范圍轉移情況早期0不定限于粘膜層無I<3cm侵粘膜下層無中期II3-5cm侵及部分肌層無III>5cm侵及肌層全層或有外侵有局部淋巴結轉移晚期IV>5cm有明顯外侵有遠處淋巴結轉移或有其他器官轉移171976年我國擬定的食管癌臨床病理分期分期病變病變范圍轉18國際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期(1997)Tis：原位癌（粘膜表面）T1：腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管外膜T4：腫瘤侵及鄰近器官18國際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期(1997)Ti19國際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期(1997)N0：無區(qū)域淋巴結轉移N1：有區(qū)域淋巴結轉移M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移19國際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期(1997)N020國際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期標準(1997)與我國分期對照20國際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期標準(1997)21六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀早期中期晚期（二）體征21六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀22（一）癥狀1、早期常無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感覺，包括①咽下食物梗噎感，常因進食固體食物引起，第一次出現(xiàn)梗噎感后，不經治療而自行消失，隔數(shù)日或數(shù)月再次出現(xiàn)。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后發(fā)生，進食粗糙熱食或刺激性食物時加重。③食物通過緩慢并有滯留感。④胸骨后或劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時出現(xiàn)，食后減輕或消失。⑤咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛。⑥胸骨后悶脹不適。癥狀時輕時重，進展緩慢。22（一）癥狀1、早期常無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時有232、中期：以進行性吞咽困難為主。1）吞咽困難：進行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時進食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進行性加重，甚至流質飲食亦不能咽下。吞咽困難的嚴重程度除與病期有關外，與腫瘤的類型亦有關系?？s窄型出現(xiàn)梗阻癥狀早而嚴重，潰瘍型及腔內型出現(xiàn)梗阻癥狀較晚。2）疼痛和嘔吐：見于嚴重吞咽困難病例，多將剛進食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見癥狀，多位于胸骨后，肩胛間區(qū)，早期多呈間歇性，出現(xiàn)持續(xù)而嚴重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。3）賁門癌患者可出現(xiàn)便血、貧血。232、中期：以進行性吞咽困難為主。243、晚期：1）體重下降及惡病質：因長期吞咽困難，引起營養(yǎng)障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現(xiàn)惡液質是腫瘤晚期的表現(xiàn)。2）鄰近器官受累的癥狀：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應的癥狀。3）癌腫侵犯喉返神經，可發(fā)生聲音嘶??；侵入主動脈，潰爛破裂，可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺；高度阻塞可致食物反流，引起進食時嗆咳及肺部感染；持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織。243、晚期：25（二）體征早期患者無明顯體征。中晚期病例可有鎖骨上淋巴結腫大，肝轉移者可觸及肝腫塊，惡病質者有腹水癥。晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。需特別注意：賁門癌常規(guī)作肛診。25（二）體征早期患者無明顯體征。中晚期病例可有鎖骨上淋巴結26七、輔助檢查(一)食管吞鋇X線雙重對比造影可見①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；②充盈缺損；③局限性管壁僵硬，蠕動中斷；④小龕影；③食管有明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴張。

(二)脫落細胞學檢查我國創(chuàng)用帶網氣囊食管細胞采集器作食管拉網檢查脫落細胞，早期病變陽性率可達90％~95％。是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。

(三)纖維食管鏡檢查對臨床已有癥狀或懷疑而又未能明確診斷者，應早作纖維食管鏡檢查。可直視腫塊部位、大小及鉗取活組織作病理組織學檢查。26七、輔助檢查(一)食管吞鋇X線雙重對比造影可見①食管27(四)CT、超聲內鏡檢查(EUS)、正電子發(fā)射斷層顯像（PET）等可用于判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展程度以及有無縱隔、淋巴結或腹內臟器轉移等。(五)胸腔鏡檢查。(六)粘膜染色：2%甲苯胺藍——腫瘤組織藍染。3%Lugol碘溶液——正常上皮棕黑色27(四)CT、超聲內鏡檢查(EUS)、正電子發(fā)射斷層顯像28282929303031313232333334八、鑒別診斷早期：食管炎、食管靜脈曲張、食管憩室。晚期：賁門失馳癥、良性狹窄、良性腫瘤。34八、鑒別診斷早期：食管炎、食管靜脈曲張、食管憩室。35預防開展普查、宣教：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，提高治愈率。1、病因學預防：改良飲水、防霉去毒、改變不良生活習慣、應用化學藥物2、發(fā)病學預防：應用預防藥物、維生素、治療食管上皮增生、處理癌前病變3、普及抗癌知識，普查、篩檢。35預防開展普查、宣教：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，提高治愈率。36九、治療惡性腫瘤是可以治愈的；惡性腫瘤是全身性疾病，應綜合治療。故食管癌以手術治療為主，輔以放射、化學藥物等綜合治療。36九、治療惡性腫瘤是可以治愈的；惡性腫瘤是37（一）手術治療首選方法。食管癌的切除率為58%一92％，術后5年和10年生存率分別8-30%、5.2-24%。早期5年生存率達90%以上。適應癥：（1）病人全身情況良好，心、腦、肺、肝、腎各主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術者。（2）無遠處轉移。（3）局部病變可以切除者。一般以頸段癌長度＜3cm、胸上段癌長度＜4cm、胸下段癌長度＜5cm者切除的機會較大。37（一）手術治療首選方法。食管癌的切除率為58%一92％，38手術禁忌證：①全身情況差，呈惡液質狀態(tài)?；蛴袊乐匦摹⒎?、肝、腎功能不全者。②病變范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象。例如出現(xiàn)：聲嘶或食管氣管瘺。③已有遠處轉移者。38手術禁忌證：39手術方法：切除腫瘤、食管重建。手術徑路常經左胸切口。中段食管癌切除術有經右胸切口者。聯(lián)合切口有經胸腹聯(lián)合切口或頸、胸、腹三切口者。食管下段癌切除后與代食管器官的吻合多在主動脈弓水平以上，而食管中段或上段癌切除后吻合口多在頸部(圖2)。代食管器官大多為胃，有時為結腸或空腸(圖3)。常見的術后并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。39手術方法：切除腫瘤、食管重建。404041并發(fā)癥吻合口瘺：最嚴重吻合口狹窄肺部感染乳糜胸喉返神經麻痹膈疝41并發(fā)癥吻合口瘺：最嚴重424243食管癌姑息性減狀手術對晚期食管癌，不能根治或放射治療、進食有困難者，可作姑息性減狀手術如：食管腔內置管術、食管胃轉流吻合術、食管胃轉流吻合術、食管結腸轉流吻合術或者胃造瘺術。43食管癌姑息性減狀手術對晚期食管癌，不能根治或放射治療、進44（二）放射治療1、放射聯(lián)合手術治療，可增加手術切除率，也能提高遠期生存率。術前放療后，間隔2~3周再作手術較為合適。手術時不能完全切除的殘留癌組織處作金屬標記，一般在術后3~6周開始術后放療；2、單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，因手術難度大，并發(fā)癥多，手術療效常不滿意；也可用于有手術禁忌證而病變長度不長，尚可耐受放療的病人。44（二）放射治療1、放射聯(lián)合手術治療，可增加手術切除率，也