醫(yī)院麻醉藥品管理常見(jiàn)問(wèn)題解析海南省人民醫(yī)院藥劑科林慧2012年11月3日基本概念

麻醉藥品是指具有依賴(lài)性潛力，不合理使用或者濫用可以產(chǎn)生身體依賴(lài)性和精神依賴(lài)性（即成癮性）的藥品、藥用原植物或者物質(zhì)，包括天然、半合成、合成的阿片類(lèi)、可卡因、大麻類(lèi)等。麻醉藥品與麻醉藥的區(qū)別使用現(xiàn)狀-中國(guó)嗎啡人均醫(yī)療消耗量（mg)中國(guó)約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的2%中國(guó)麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國(guó)的差距

自然屬性下，非正常需要而強(qiáng)迫性尋求，失去臨床治療意義，則稱(chēng)為毒品

自然屬性下，嚴(yán)格管理，合理使用。具有一定的臨床治療價(jià)值藥品：DRUGDRUG60～70萬(wàn)VS4/11882加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品管理的目的保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道?！稐l例》第1條管得住用的上麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī)醫(yī)院麻醉藥品管理常見(jiàn)問(wèn)題一、制定過(guò)嚴(yán)的處方限制政策，阻礙臨床正常合理使用二、品種、規(guī)格不全，不能充分滿(mǎn)足臨床需要三、麻醉藥品計(jì)劃供應(yīng)---臨床斷藥問(wèn)題一：制定過(guò)嚴(yán)的處方限制政策一、處方量的限制1、每張?zhí)幏较薅ê袛?shù)2、每張?zhí)幏较薅ㄒ?guī)格3、每張?zhí)幏较薅ㄌ鞌?shù)縮短（3天、7天）二、處方權(quán)的限制有些醫(yī)院規(guī)定，主治醫(yī)師以上方有麻精藥品處方權(quán)舉例1嗎啡用量無(wú)極限VS每張?zhí)幏较薅ê袛?shù)。結(jié)果：發(fā)生一些退處方的情況。舉例2：控緩釋制劑可以處方15日VS每張?zhí)幏较薅ㄌ鞌?shù)縮短結(jié)果：晚期癌癥患者需要多次反復(fù)就醫(yī)，生活質(zhì)量得不到最好的保證。問(wèn)題一：制定過(guò)嚴(yán)的處方限制政策

可能原因：擔(dān)心麻醉藥品“成癮”對(duì)麻醉藥品管理政策更新關(guān)注不夠擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯(cuò)誤問(wèn)題一：制定過(guò)嚴(yán)的處方限制政策

身體依賴(lài)性(physicaldependence)

亦稱(chēng)生理依賴(lài)性是反復(fù)用藥造成的一種機(jī)體適應(yīng)狀態(tài)

停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀（特點(diǎn)：特征性、反跳性、出現(xiàn)時(shí)間與所依賴(lài)藥物的作用時(shí)間相關(guān)耐受性（特點(diǎn)：作用強(qiáng)度減弱，作用時(shí)間縮短）

主要表現(xiàn)為

擔(dān)心成癮精神依賴(lài)性(psychicdependence)亦稱(chēng)心理依賴(lài)性,為體驗(yàn)藥物的特殊精神效應(yīng)而產(chǎn)生的一種強(qiáng)迫尋藥、用藥行為和強(qiáng)烈的心理渴求。是造成藥物濫用的藥理學(xué)基礎(chǔ)。特點(diǎn)：一旦產(chǎn)生，難以祛除；產(chǎn)生與否與個(gè)體精神狀態(tài)和用藥目的相關(guān)

癌癥疼痛及長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率（1）調(diào)查12000例使用阿片類(lèi)藥物的患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴(lài)性，占0.033％。說(shuō)明慢性癌痛患者長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率約為3／10000，屬于低發(fā)生率

---PorterJ,JickH,1980（2）24000例使用阿片類(lèi)藥物止痛(無(wú)藥物濫用史)的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029％---FriedmanDP,1990

擔(dān)心成癮

WHO自1992年發(fā)布癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則以來(lái)，全球嗎啡醫(yī)療消耗量呈上升趨勢(shì)。20世紀(jì)80年代全球嗎啡醫(yī)療消耗量在2.2噸左右，而進(jìn)入90年代全球嗎啡醫(yī)療消耗量達(dá)22噸左右。然而，在全球阿片類(lèi)藥物消耗量明顯增加的同時(shí)，并未增加阿片類(lèi)藥物濫用的危險(xiǎn)。

擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯(cuò)誤

擔(dān)心成癮阿片類(lèi)藥物發(fā)生醫(yī)源性成癮是非常少見(jiàn)的長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物也是安全的不能把戒斷癥狀和耐藥現(xiàn)象與藥物成癮混為一談

十、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過(guò)３日用量；控緩釋制劑處方不得超過(guò)７日用量。十一、第二類(lèi)精神藥品處方一般不得超過(guò)７日用量；對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方不得超過(guò)３日用量；其他劑型處方不得超過(guò)７日用量?！堵樽硭幤贰⒕袼幤诽幏焦芾硪?guī)定》

----2005.11.14對(duì)麻醉藥品管理政策更新關(guān)注不夠《處方管理辦法》----2007.2.14對(duì)麻醉藥品管理政策更新關(guān)注不夠第二十三條為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。第二類(lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第二十四條為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。麻醉藥品管理與臨床需求的平衡國(guó)際禁毒公約的兩條宗旨：1、禁止非法種植、生產(chǎn)、販運(yùn)、濫用毒品——嚴(yán)格的禁2、確保麻醉藥品的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要。——足夠的用麻醉藥品保持最佳平衡限制供應(yīng)保護(hù)個(gè)人和社會(huì)免受毒品危害互相補(bǔ)充而不是互相排斥確保緩解患者的疼痛擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯(cuò)誤擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯(cuò)誤《麻精藥管理?xiàng)l例》第39條具有麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)確需使用麻醉藥品或者第一類(lèi)精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足其合理用藥需求問(wèn)題二、品種品規(guī)不齊全臨床需要多品種的阿片類(lèi)藥物VS醫(yī)院對(duì)藥品品種數(shù)量的嚴(yán)格控制結(jié)果：臨床可供選擇的品種不夠，部分對(duì)現(xiàn)有阿片類(lèi)藥物耐受的患者止痛效果不佳。

臨床需要多規(guī)格的阿片類(lèi)藥物VS一品兩規(guī)結(jié)果：醫(yī)院的阿片類(lèi)藥物規(guī)格不全，臨床無(wú)法滴定或大劑量患者的劑量調(diào)整和服用極不方便。品種品規(guī)不齊全可能原因：一、對(duì)癌痛治療認(rèn)識(shí)不足二、擔(dān)心管理麻煩而人為造成麻醉藥品品規(guī)不全對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)不足癌癥疼痛治療工作的重要性

癌癥疼痛常見(jiàn)疼痛發(fā)生率：初診癌癥25%晚期癌癥60％-80％，其中1/3重度疼痛

癌癥疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量極度不適；焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退，干擾日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)不足2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”2002年第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)慢性疼痛是一種疾病長(zhǎng)期的疼痛刺激可以促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，使疼痛疾病的進(jìn)展愈加難以控制慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度

對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)不足基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)能夠按照WHO三階梯止痛原則要求提供必要的藥品；提供至少3個(gè)品種不少于2個(gè)規(guī)格（包括速效嗎啡、羥考酮緩釋片）阿片類(lèi)止痛藥物，以及納洛酮等阿片類(lèi)藥物中毒解救藥物，并能夠按照處方調(diào)配藥品，以保證阿片類(lèi)藥物渠道通暢、足量供應(yīng)臨床合理應(yīng)用，不得限制阿片類(lèi)藥物單次劑量及門(mén)診取藥患者獲得控緩釋制劑15日用量。《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》——