開胸術(shù)后難愈性傷口的外科治療

據(jù)報(bào)道，開放胸術(shù)后乳房中良性傷口的發(fā)生率為0.4%-5.1%。1臨床數(shù)據(jù)1.1試驗(yàn)患者醫(yī)用級本組男124例,女136例;年齡11~75歲,平均49.5歲。均為開胸術(shù)后胸部正中傷口不愈合。傷口形成時(shí)間13~365d,平均26.6d。傷口長度1~25cm,平均13.4cm。根據(jù)自定開胸術(shù)后難愈性傷口外科分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級,傷口部分或全層裂開,但胸骨內(nèi)固定物無松動(dòng),鋼絲無外露,胸骨穩(wěn)定性良好;Ⅱ級,Ⅰ級傷口合并鋼絲外露;Ⅲ級,傷口裂開,內(nèi)固定物松動(dòng),胸骨裂開,但無胸骨骨髓炎;Ⅳ級,傷口裂開,合并胸骨骨髓炎或肋骨骨髓炎;Ⅴ級,胸骨后感染、縱膈感染或人造血管暴露。本組Ⅰ級70例,Ⅱ級64例,Ⅲ級42例,Ⅳ級78例,Ⅴ級6例。術(shù)前電解質(zhì)紊亂42例,貧血79例,低蛋白血癥50例。所有患者取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng),其中陰性180例,陽性80例;耐藥菌感染53例,其中以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主(24例),其次為銅綠假單胞菌(10例),鮑曼不動(dòng)桿菌(7例),表皮葡萄球菌(5例),大腸埃希菌(4例),屎腸球菌(2例),霉菌(1例)。各級患者一般資料見表1。1.2周期生長和術(shù)前治療術(shù)前評估患者心肺功能,復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)。積極糾正電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥。術(shù)前1周采用短效抗凝藥物,監(jiān)測調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值<1.8,術(shù)前12h停用。創(chuàng)面持續(xù)封閉式負(fù)壓引流治療1~3周,設(shè)置工作壓力為75~125mmHg(1mmHg=0.133kPa)。待創(chuàng)面壞死組織減少,有新鮮肉芽生長時(shí)進(jìn)行手術(shù)。本次入院至手術(shù)時(shí)間為3~46d,平均9.6d。1.3骨髓炎活檢術(shù)患者均于全麻下手術(shù)。首先沿傷口邊緣1mm處徹底切除潰瘍邊緣及壞死、肉芽組織,拆除外露內(nèi)固定物,充分止血。(1)Ⅰ、Ⅱ級患者采用鄰近皮瓣修復(fù),沿胸大肌表面向兩側(cè)分離皮瓣,各約5cm,間斷縫合兩側(cè)皮瓣,留置皮瓣下負(fù)壓引流管。(2)Ⅲ級患者中,28例采用蝶形胸骨固定器固定聯(lián)合鄰近皮瓣修復(fù),拆除胸骨內(nèi)固定物后,分別在胸骨上、中、下段放置蝶形胸骨固定器,螺絲固定;鄰近皮瓣修復(fù)方法同前。3例采用雙側(cè)胸大肌推進(jìn)修復(fù),徹底清除病灶,充分暴露兩側(cè)胸大肌,在胸骨旁線起點(diǎn)離斷,并在其下方向兩側(cè)分離肌瓣,至鎖骨中線;將兩側(cè)胸大肌向中間推進(jìn),內(nèi)翻縫合,預(yù)留足夠的肌肉組織填塞胸骨正中缺損;雙側(cè)皮瓣直接縫合。11例采用蝶形胸骨固定器固定聯(lián)合雙側(cè)胸大肌推進(jìn)修復(fù),方法同前。(3)Ⅳ級患者中,65例采用雙側(cè)胸大肌推進(jìn)修復(fù),方法同前。5例骨髓炎病灶位于胸骨下段,采用腹直肌翻轉(zhuǎn)修復(fù),徹底清除骨髓炎病灶,經(jīng)左或右側(cè)腹直肌表面設(shè)計(jì)縱切口,分離切取一側(cè)腹直肌,切取長度以能夠完全覆蓋骨髓炎病灶缺損為準(zhǔn),注意保護(hù)腹壁上動(dòng)脈;拉攏縫合腹直肌前鞘,縫合皮膚;將切取的腹直肌翻轉(zhuǎn)覆蓋擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面,縫合固定,沿胸大肌表面向兩側(cè)分離皮瓣,直接拉攏縫合。8例有乳腺癌根治術(shù)史或骨髓炎病灶廣泛者,采用帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復(fù),分離切取大網(wǎng)膜瓣,保留胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈或右動(dòng)脈,在劍突下拉出,裁剪去除多余網(wǎng)膜組織,填塞于擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面內(nèi)或包繞外露人造血管。沿胸大肌表面向兩側(cè)分離皮瓣,間斷拉攏縫合。(4)Ⅴ級患者均采用帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復(fù),方法同前。1.4小動(dòng)脈出血的處理術(shù)后注意觀察引流量,如1h內(nèi)引流量>100mL,考慮有小動(dòng)脈出血,應(yīng)及時(shí)敞開術(shù)口止血。待術(shù)后連續(xù)3d引流量<30mL時(shí)拔除引流管。術(shù)中及術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素,其中合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染者敏感抗生素使用時(shí)間應(yīng)不少于2周。2療效判定標(biāo)準(zhǔn)本組患者均順利完成手術(shù);住院時(shí)間4~86d,平均18.3d。術(shù)后3例患者死亡,均為帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復(fù)者;其中1例Ⅳ級傷口患者于術(shù)后1周因心肌梗死死亡,2例Ⅴ級患者分別于術(shù)后2周因人工血管吻合口破裂及術(shù)后3周因肺部感染死亡。存活患者傷口Ⅰ期愈合248例(96.5%);9例愈合不良,其中Ⅱ級傷口2例、Ⅲ級2例、Ⅳ級4例、Ⅴ級1例。愈合不良患者中,1例Ⅱ級傷口因外露鋼絲未拔除導(dǎo)致傷口不愈合,重新評估傷口仍為Ⅱ級;經(jīng)再次手術(shù)拔除外露鋼絲,行鄰近皮瓣移位修復(fù)后愈合。1例Ⅱ級、2例Ⅲ級和1例Ⅳ級傷口因術(shù)后傷口內(nèi)出血導(dǎo)致不愈合,重新評估傷口均為Ⅰ級;經(jīng)清除陳舊血凝塊后再次縫合傷口愈合。3例Ⅳ級傷口因術(shù)中清創(chuàng)不徹底導(dǎo)致不愈合,重新評估傷口仍為Ⅳ級;1例行腹直肌翻轉(zhuǎn)修復(fù)、1例行帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復(fù)后愈合;1例行雙側(cè)胸大肌推進(jìn)修復(fù)后仍未愈合,經(jīng)再次手術(shù)清創(chuàng),切除受累第3、4、5胸肋關(guān)節(jié)及部分肋軟骨,帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復(fù)后愈合。1例Ⅴ級傷口不愈合可能與術(shù)中清創(chuàng)不徹底或胸骨不穩(wěn)定有關(guān),因不愈合原因不明確,評級難以確定,經(jīng)加強(qiáng)抗感染,創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引治療,待肉芽組織新鮮后行鄰近皮瓣移位修復(fù)后愈合。各級患者結(jié)果詳見表2。95例患者獲隨訪,隨訪時(shí)間2周~2年,平均3個(gè)月。隨訪患者傷口愈合良好,心肺功能正常,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限。見圖1、2。3關(guān)于該單次劑量用藥結(jié)果,描述了“患者是變革的原因”關(guān)于開胸術(shù)后胸部正中難愈性傷口外科分級標(biāo)準(zhǔn),學(xué)者們進(jìn)行了大量研究,并提出了多個(gè)分級標(biāo)準(zhǔn),但均有一定局限性。1986年P(guān)airolero等基于此,我們通過回顧分析260例開胸術(shù)后胸部正中難愈性傷口患者臨床資料,自定了分級標(biāo)準(zhǔn)。因包括了淺表及深部感染患者,所以該分級標(biāo)準(zhǔn)適用于所有開胸術(shù)后正中難愈性傷口。其中Ⅰ、Ⅱ級為傷口部分或全層裂開,但胸骨穩(wěn)定性良好;本組134例屬于該級傷口,其中創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)呈陽者僅38例(28.4%),提示感染不是導(dǎo)致傷口不愈合的唯一因素,還可能與肥胖、消瘦、術(shù)中出血量過多、術(shù)中電刀使用不當(dāng)、縫合技巧欠佳等有關(guān)Ⅲ級傷口關(guān)鍵問題為胸骨不穩(wěn)定,造成傷口不愈合的原因有胸骨固定不牢靠、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間長、術(shù)中出血量大等Ⅳ級傷口主要特點(diǎn)是存在胸骨或胸肋關(guān)節(jié)骨髓炎病灶,感染、胸骨固定不牢靠、胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間長等本組6例Ⅴ級傷口主要由感染引起,其中5例為胸主動(dòng)脈置換術(shù)后縱膈炎,1例為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后縱膈炎。其中3例(50.0%)合并耐藥菌感染,且感染侵犯胸骨后,治療難度大。在高級生命支持及全身抗感染治療有效的前提下,可以選擇帶蒂大網(wǎng)膜瓣填塞術(shù),但患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高,本組術(shù)后2例Ⅴ級傷口患者