ICS11.020CCSC01

DB36發(fā)布發(fā)布江西省市場監(jiān)督管理局2024010120230701medicalinstitution江 西 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB36/T1788—2023醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤登記報告和管理規(guī)范ManagementstandardforadministrationandwriteofcancerregistrationinDB36/T1788DB36/T1788—2023DB36/T1788DB36/T1788—2023II附表B（資料性）腫瘤病例報告卡 6附錄C（資料性）腫瘤登記報告項目及含義、填寫說明 8參考文獻(xiàn) 11目??次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1制度管理 1人員培訓(xùn) 2報告來源與程序 2報告對象、內(nèi)容及方式 2報告卡驗(yàn)收與上報 3質(zhì)量控制 3資料保存與數(shù)據(jù)管理 4附錄A（資料性）腫瘤報告登記冊 5IIII前??言本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利，本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江西省衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。本文件起草單位：江西省疾病預(yù)防控制中心。本文件主要起草人：顏瑋、陳小娜、劉杰、徐艷、許立平、陳軼英、趙軍、朱瑤、盧飛豹。114.1 由一名業(yè)務(wù)院長分管并協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)的腫瘤登記報告工作。4 制度管理下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu) medicalinstitution依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定，經(jīng)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)，主要從事疾病診斷、3.2腫瘤登記處 cancerregistry3.3DCO病例 deathcertificateonlycase指僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書，經(jīng)調(diào)查無法獲得死者生前腫瘤診治的任何醫(yī)學(xué)資料的腫瘤病例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤登記報告和管理規(guī)范范圍本文件適用于指導(dǎo)江西省范圍內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤新發(fā)病例登記報告管理。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。T/CHIA18-2021 中國腫瘤登記數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義制定腫瘤登記報告管理細(xì)則，明確各病例報告科室在腫瘤登記報告工作中的職責(zé)，將腫瘤登記報告工作列入各科室績效考核目標(biāo)，訂立獎懲機(jī)制。人員培訓(xùn)責(zé)任管理科室接受所在轄區(qū)腫瘤登記處的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。責(zé)任管理科室負(fù)責(zé)對院內(nèi)所有病例來源科室報卡人員進(jìn)行培訓(xùn)，一年至少一次，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于腫瘤登記報告卡填寫、腫瘤編碼基本規(guī)則、腫瘤登記質(zhì)量控制、腫瘤登記報告管理細(xì)則等。報告來源與程序臨床科室（腫瘤報告登記冊詳見附錄A）。醫(yī)技科室責(zé)任管理科室每月與院內(nèi)的病理、檢驗(yàn)、影像（X線、CT、磁共振）、超聲波、放射性核素等診斷科室的檢查記錄和放射治療科的醫(yī)療記錄進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)漏報腫瘤病例時，需及時督促補(bǔ)報。病案室責(zé)任管理科室每月與病案室核對病案，發(fā)現(xiàn)漏報腫瘤病例時，需及時督促補(bǔ)報。報告對象、內(nèi)容及方式報告對象（ICD）(IC-1C000-C7)ICD1D000-D9.、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性及動態(tài)未定腫瘤(ICD-10：D32.0-D33.9,D42.0-D43.9（ICD-10：（ICD-10：D46.0-D46.9），報告內(nèi)容T/CHIA18-20212報告方式紙質(zhì)報卡電子報告卡減省報告卡驗(yàn)收與上報上報程序驗(yàn)收項目各科室《腫瘤病例報告卡》收集人員、責(zé)任管理科室腫瘤登記負(fù)責(zé)人收集《腫瘤病例報告卡》時，信息核實(shí)查重報。腫瘤患者在不同科室診治，且由于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而造成再次或多次就診，致使出現(xiàn)同一查錯報和誤報。如非惡性腫瘤報告為惡性腫瘤，或惡性腫瘤報告為其它疾病的情況。內(nèi)部一致性校驗(yàn)。內(nèi)部一致性校驗(yàn)是用于尋找相同病例記錄中不同變量的不可能的編碼或者不可能的編碼組合。最低項目的核對應(yīng)包括：基本變量無遺漏信息,性別和部位的一致性、各種日期間的相互一致、診斷依據(jù)與發(fā)病部位/形態(tài)學(xué)的一致性。對于以上信息有明顯不符合邏輯的腫瘤病例，要注意作好詳細(xì)的核實(shí)和記錄。質(zhì)量控制時限性344為10年。責(zé)任管理科室應(yīng)將電子報告卡文檔采取移動存儲或光盤刻錄等有效方式進(jìn)行長期保存。Excel文件形式進(jìn)行長期保存。10 資料保存與數(shù)據(jù)管理漏報率漏報率（%）=漏報數(shù)量/查出腫瘤病例總數(shù)量*100%，要求漏報率小于5%。（包括細(xì)胞學(xué)檢查等主要診斷檢查科室ICDICD-10ICD-O-3ICD805%。形態(tài)學(xué)診斷確認(rèn)比例（MV）MV%=經(jīng)細(xì)胞學(xué)、血片、病理診斷確認(rèn)的病例數(shù)量/所有上報病例數(shù)量*100%，全癌種范圍一般在60%—80%MVMV%也受登記地區(qū)診療水平的影響，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院就診的癌種情況具體評價。原發(fā)部位不詳或未特指的病例所占百分比（O&U）O&U%=ICD-10C26、C39、C48、C76-80、C97/所有上報病例數(shù)量*100%，應(yīng)小于10%。55附錄A（資料性）表A.1腫瘤報告登記冊科室: 責(zé)任填寫人： 年 月編號患者姓名門診/住院號性別發(fā)病年齡發(fā)病日期診斷部位診斷依據(jù)是否死亡是否網(wǎng)報網(wǎng)報日期備注附錄B（資料性） 省 市 縣(區(qū)) 報告卡編號 腫瘤病例報告卡*身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ *出生日期： 年 月 日*姓名： *性別：□0.未知的性別□1.男性2.女性□9.未說明的性別*民族： 齡： *婚姻狀況：10.未婚□20.已婚 □21.初婚22.再婚□23.復(fù)婚30.喪偶□40.離偶 □90.未說明

更正診斷報告欄(原報告診斷有誤時填寫)學(xué)歷：10.研究生□20.大學(xué)本科 □30.大專40.中專□60.高中70.初中80.小學(xué) □90.其他

原診斷 原診斷病理 職業(yè)：1.國家公務(wù)員□2.專業(yè)技術(shù)人員 □3.辦事人員和有關(guān)人員4.社會生產(chǎn)服務(wù)和生活服務(wù)人員5.農(nóng)、林、牧、漁生產(chǎn)及輔助人員6.生產(chǎn)制造及有關(guān)人員7.軍人□8.不便分類的其他從業(yè)人員

原發(fā)病日期 是否多原發(fā)：是否*聯(lián)系方式 聯(lián)系人： 與患者關(guān)系： 系電話： *戶籍地址： 省 市 區(qū)縣) 街道(鄉(xiāng)) (村)委會 *實(shí)際居住地址： 省 市 區(qū)縣) 街道(鄉(xiāng)) (村)委會 （如與戶籍地址不同時請?zhí)顚懀?診斷(部位)： *病理學(xué)類型： *發(fā)病日期： 年 月 日ICD-10編碼： *ICD-O-3編碼：C （解剖學(xué)）M （形態(tài)學(xué)）/ （行為） （分級）*診斷依據(jù)：0.僅有死亡證明書1.臨床□2.X線、CT、超聲波、內(nèi)窺鏡等□4.生化、免疫、腫瘤標(biāo)志物5.細(xì)胞學(xué)、血片6.病理（繼發(fā)）7.病理（原發(fā)）9.不詳病理TNM分期N M 臨床TNM分期N M 臨床分期： 0.0期1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期4.Ⅳ期□9.無法判定門診號/就診卡號：. 住院號/病案號：. *治療情況：□0.未治療□1.治療□9.不明*治療項目（治療時填寫）□1.手術(shù)治療□2.放射治療□3.化學(xué)治療□4.內(nèi)分泌治療□5.靶向治療□6.免疫治療□7.其他（ ）9.不明677*生存狀態(tài)：10.存活20.死亡*死亡日期： 年 月 日 根本死因ICD10編碼： *報告單位： *報告醫(yī)師： *報告日期： 年 月 日88附錄C（資料性）腫瘤登記報告項目及含義、填寫說明表C.1 腫瘤登記報告項目及含義、填寫說明項目名稱含義或填寫說明報告卡編號醫(yī)院可按照某一特定規(guī)則賦予腫瘤報告卡順序號，需具有唯一性和可追溯性。身份證號碼*是確認(rèn)患者身份最可靠的根據(jù)，必須盡力收集。出生日期*患者出生當(dāng)天的公元紀(jì)年日期，應(yīng)以戶籍簿或身份證日期為準(zhǔn)，具體到年、月、日。姓名*填寫正式姓名，即戶籍簿或身份證上的姓名，填寫時不能用同音異形字。性別*填寫可選：未知的性別/男性/女性/未說明的性別民族*應(yīng)填寫民族類別年齡登記病例首次診斷為本次登記的惡性腫瘤時的實(shí)足年齡，以整數(shù)填寫。婚姻狀況*患者發(fā)病時的婚姻狀態(tài)。填寫可選：未婚/已婚/初婚/再婚/復(fù)婚/喪偶/離偶/未說明。學(xué)歷/大學(xué)本科/大專/中專/高中/初中/小學(xué)/其他。職業(yè)患者從事最長時間的職業(yè)（大類），如已退休填寫退休前的職業(yè)。填寫可選：國家公務(wù)員/專業(yè)技術(shù)人員/辦事人員和有關(guān)人員/社會生產(chǎn)服務(wù)和生活服務(wù)人員/農(nóng)、林、牧、漁生產(chǎn)及輔助人員/生產(chǎn)制造及有關(guān)人員/軍人/不便分類的其他從業(yè)人員。聯(lián)系方式*聯(lián)系人、與患者關(guān)系、聯(lián)系方式。聯(lián)系人與患者關(guān)系填寫可選：本人/家屬/朋友/工作單位/其他/不詳。戶籍地址*即戶籍簿或身份證上的地址，病例隨訪將會轉(zhuǎn)到戶籍所在地。至少寫到居(村)委會一級。如：江西省南昌市東湖區(qū)百花洲街道小金臺居委會。實(shí)際居住地址*登記病例本人當(dāng)前常住地址，如與戶籍地址不同時填寫。至少寫到街道(鄉(xiāng))一級。診斷（部位）*完整填寫腫瘤的解剖學(xué)部位和亞部位，成對器官還需報告?zhèn)任恍畔ⅰＤ[瘤登記報告原發(fā)腫瘤，若有繼發(fā)部位，只報告原發(fā)部位腫瘤，對繼發(fā)部位腫瘤原則不登記報告。如：左上葉肺病理學(xué)類型*（ID包括形態(tài)學(xué)、行為學(xué)、組織學(xué)等級或分化程度。如：惡性低分化鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病日期*因懷疑腫瘤問題，到醫(yī)院就診或入院的日期；由臨床醫(yī)生首先診斷或病理學(xué)報告（提及腫瘤）的日期；死亡日期（僅適用于首先由尸檢診斷或DCO病例）。ICD-10編碼101C（原位腫瘤/中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性3任管理科室統(tǒng)一編碼。ICD-O-3編碼*3ICD-O-3104（字母C3M6學(xué)類型（4）、行為學(xué)（1）和分化等級或淋巴瘤、白血病的細(xì)胞來源（1）?？捎刹±齺碓纯剖一蛩椭敛“甘?、腫瘤登記報告責(zé)任管理科室統(tǒng)一編碼。99表C.1 腫瘤登記報告項目及含義、填寫說明(續(xù))項目名稱含義或填寫說明診斷依據(jù)*反映腫瘤診斷的可靠程度，采用國際癌癥研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC）對癌癥診斷依據(jù)分類?？梢赃x擇多項診斷依據(jù)，病理組織學(xué)和死亡后尸體解剖/臨床/XCT/免疫、腫瘤標(biāo)志物/細(xì)胞學(xué)、血片/病理（繼發(fā)）/病理（原發(fā)）/不詳。病理TNM分期-T分期選填分期代碼：0=“無原發(fā)腫瘤的形態(tài)學(xué)證據(jù)”1=“組織學(xué)上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍1級”2=“組織學(xué)上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍2級”3=“組織學(xué)上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍3級”4=“組織學(xué)上原發(fā)腫瘤大小和（或）范圍4級”is=“原位癌”X=“原發(fā)腫瘤在組織學(xué)上無法評估”病理TNM分期-N分期選填分期代碼：0=“無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”1=“逐漸增加的區(qū)域淋巴結(jié)受累1級”2=“逐漸增加的區(qū)域淋巴結(jié)受累2級”3=“逐漸增加的區(qū)域淋巴結(jié)受累3級”X=“區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估”病理TNM分期-M分期0=“無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”臨床TNM分期-T分期選填分期代碼：0=“無原發(fā)腫瘤的證據(jù)”1=“原發(fā)腫瘤大小增加和（或）局部范圍擴(kuò)大(12=“原發(fā)腫瘤大小增加和（或）局部范圍擴(kuò)大(23=“原發(fā)腫瘤大小增加和（或）局部范圍擴(kuò)大(34=“原發(fā)腫瘤大小增加和（或）局部范圍擴(kuò)大(4級)”is=“原位癌”X=“原發(fā)腫瘤無法評估”臨床TNM分期-N分期選填分期代碼：0=“無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”1=“區(qū)域淋巴結(jié)受累逐漸增加(12=“區(qū)域淋巴結(jié)受累逐漸增加(23=“區(qū)域淋巴結(jié)受累逐漸增加(3級)”X=“無法確定區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”臨床TNM分期-M分期選填分期代碼：0=“無發(fā)現(xiàn)鏡下有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”1=“鏡下證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”臨床分期填寫可選：0期/Ⅰ期/Ⅱ期/Ⅲ期/Ⅳ期/無法判定門診號/就診卡號查詢病史用住院號/病案號查詢病史用治療情況*填寫可選：未治療/治療/不明治療項目*有治療時填寫，可多選。填寫可選：手術(shù)治療/放射治療/化學(xué)治療/內(nèi)分泌治療/靶向治療/免疫治療/其他（文字描述）/不明。生存狀態(tài)*填寫可選：存活/死亡1010表C.1 腫瘤登記報告項目及含義、填寫說明（續(xù)）項目名稱含義或填寫說明死亡日期*若登記報告的病例死亡，需記錄死亡日期，具體到年、月、日。根本死因ICD-10編碼惡性腫瘤患者多死于腫瘤，但有部分死于其它疾病或其它原因，需根據(jù)有關(guān)死因分類規(guī)定加以確定?？蓮尼t(yī)學(xué)死亡證明書摘錄。報告單位*用于腫瘤登記處查詢病史和掌握醫(yī)院報告情況報告醫(yī)師*用于了解病情時聯(lián)系報告日期*用于了解從診斷至報告的時間間距，具體到年、月、日更正診斷報告發(fā)現(xiàn)第一次報告的腫瘤病例診斷需更正時（原來的腫瘤診斷有誤，或腫瘤部位錯誤等），要填寫診斷報告欄，在更正診斷報告欄內(nèi)寫明原診斷、原診斷病理、原發(fā)病日期。是否多原發(fā)患者可能發(fā)生多個腫瘤（非轉(zhuǎn)移），本次報告的腫瘤非轉(zhuǎn)移，非復(fù)發(fā)，也不是原來腫瘤累及所致，則考慮為多原發(fā)。每個多原發(fā)腫瘤都需單獨(dú)報告。填寫可選：是/否。多