第16頁(yè)共16頁(yè)三級(jí)醫(yī)院等?級(jí)評(píng)審實(shí)施?方案一、?指導(dǎo)思想?以____?和____?為指導(dǎo)，深?入貫徹落實(shí)?____，?認(rèn)真按照_?___省鄉(xiāng)?鎮(zhèn)衛(wèi)生院等?級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?工作要求，?切實(shí)做好各?項(xiàng)工作，促?進(jìn)醫(yī)院管理?、醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)院服務(wù)?、醫(yī)療安全?、診療效果?、技術(shù)水平?和社會(huì)效益?有明顯提升?；持續(xù)推進(jìn)?學(xué)科建設(shè)，?構(gòu)建和諧醫(yī)?院。通過(guò)等?級(jí)評(píng)審，進(jìn)?一步完善醫(yī)?院科學(xué)管理?長(zhǎng)效機(jī)制，?提高醫(yī)院整?體實(shí)力和醫(yī)?院服務(wù)質(zhì)量?，促進(jìn)醫(yī)院?全面、協(xié)調(diào)?、可持續(xù)發(fā)?展。二、?____保?障1.成?立以院長(zhǎng)為?組長(zhǎng)的醫(yī)院?等級(jí)評(píng)審領(lǐng)?導(dǎo)小組，各?分管負(fù)責(zé)人?主抓，職能?部門(mén)及各科?室按工作職?能各負(fù)其責(zé)?。領(lǐng)導(dǎo)小組?全面負(fù)責(zé)等?級(jí)評(píng)審工作?的領(lǐng)導(dǎo)、_?___及督?查工作，做?好與政府、?衛(wèi)生行政主?管部門(mén)及各?相關(guān)單位_?___請(qǐng)示?協(xié)調(diào)運(yùn)作工?作。2.?建立醫(yī)院等?級(jí)評(píng)審工作?辦公室，負(fù)?責(zé)等級(jí)評(píng)審?的具體工作?，制定全院?實(shí)施方案、?各階段工作?安排和工作?要求，督促?、指導(dǎo)、檢?查、考核等?級(jí)評(píng)審工作?，、匯總分?析各類(lèi)資料?信息，做好?上下反饋，?完成評(píng)審達(dá)?標(biāo)所需的各?種相關(guān)資料?。3.全?院分為管理?、醫(yī)療及藥?事、門(mén)診及?護(hù)理、院感?、醫(yī)技等方?面，由院領(lǐng)?導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)?，按照《_?___省鄉(xiāng)?鎮(zhèn)衛(wèi)生院等?級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?(試行)(?____年?版)》和近?三年開(kāi)展的?醫(yī)院管理年?及醫(yī)療質(zhì)量?萬(wàn)里行活動(dòng)?的要求及專(zhuān)?家組督導(dǎo)意?見(jiàn)，做好_?___實(shí)施?、自查整改?、評(píng)審迎檢?工作。4?.各職能部?門(mén)、各科室?要根據(jù)醫(yī)院?創(chuàng)建實(shí)施方?案中各階段?的工作安?排和要求，?及時(shí)進(jìn)行部?署、落實(shí)，?加大督促指?導(dǎo)、檢查考?核力度，做?好資料、建?冊(cè)歸檔、宣?傳動(dòng)員與聯(lián)?絡(luò)協(xié)調(diào)工作?。5.全?院各臨床、?醫(yī)技科室在?醫(yī)院的統(tǒng)一?部署下，責(zé)?任到人，有?計(jì)劃、有?步驟地完成?本科室的評(píng)?審達(dá)標(biāo)計(jì)劃?、醫(yī)院階段?性工作安排?及相關(guān)資料?準(zhǔn)備工作。?三、目標(biāo)?任務(wù)1.?順利通過(guò)市?縣衛(wèi)生局對(duì)?我院等級(jí)評(píng)?定的達(dá)標(biāo)。?2.通過(guò)?評(píng)審達(dá)標(biāo)，?進(jìn)一步完善?醫(yī)院科學(xué)管?理的長(zhǎng)效機(jī)?制，規(guī)范醫(yī)?院管理，?建立一支醫(yī)?德醫(yī)風(fēng)好、?技術(shù)精湛、?服務(wù)優(yōu)良的?職工隊(duì)伍和?合理的人才?梯隊(duì)，促進(jìn)?醫(yī)院全面、?協(xié)調(diào)、可持?續(xù)發(fā)展。?四、工作步?驟與要求?㈠宣傳動(dòng)員?、學(xué)習(xí)實(shí)施?方案和落實(shí)?《____?省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院等級(jí)評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)(試?行)(__?__年版)?》階段(_?___年1?-____?月)1.?召開(kāi)全院動(dòng)?員大會(huì)，制?定實(shí)施方案?，明確各階?段工作安排?和工作要求?，成立評(píng)審?達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)?導(dǎo)小組、辦?公室及督導(dǎo)?組，明確責(zé)?任人，將《?____省?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?等級(jí)評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)(試行)?(____?年版)》落?實(shí)到相關(guān)責(zé)?任人。2?.各職能科?室____?人員認(rèn)真學(xué)?習(xí)實(shí)施方案?和《評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)條款細(xì)?則》，結(jié)合?科室管理職?能以及以往?各項(xiàng)工作檢?查中領(lǐng)導(dǎo)及?專(zhuān)家提出的?意見(jiàn)和建議?，逐條比對(duì)?、找出差距?、查漏補(bǔ)缺?、制定落實(shí)?方法，迎接?等級(jí)評(píng)審。?3.各臨?床科室重點(diǎn)?落實(shí)關(guān)鍵性?醫(yī)療制度，?落實(shí)病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范，加?強(qiáng)三基訓(xùn)?練。4.?各醫(yī)技科室?，要認(rèn)真按?照《評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)條款》和?相關(guān)法律法?規(guī)、準(zhǔn)入?管理的規(guī)定?，逐條對(duì)照?、逐條落實(shí)?。5.各?負(fù)責(zé)人要認(rèn)?真按照《評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)條款?細(xì)則》要求?，及時(shí)進(jìn)行?回顧性的補(bǔ)?充和完善。?6.根據(jù)?評(píng)審達(dá)標(biāo)工?作的階段性?工作內(nèi)容，?利用宣傳欄?、電子屏及?其他形式廣?泛宣傳，在?本院院務(wù)公?開(kāi)欄成立專(zhuān)?門(mén)欄目，及?時(shí)公布評(píng)審?達(dá)標(biāo)工作動(dòng)?態(tài)和最新工?作狀況，營(yíng)?造評(píng)審達(dá)標(biāo)?全員參與人?人重視的氛?圍。7.?等級(jí)評(píng)審領(lǐng)?導(dǎo)小組、各?職能部門(mén)結(jié)?合階段性工?作及具體情?況，及時(shí)召?開(kāi)各種會(huì)議?，研究分析?、制定工作?落實(shí)方法，?總結(jié)分析工?作開(kāi)展情況?。㈡自查?準(zhǔn)備、自評(píng)?整改階段(?____年?____月?—____?月)1.?各督導(dǎo)工作?組、各職能?科室按照《?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條?款細(xì)則》，?結(jié)合醫(yī)院具?體情況，加?大管理力度?，按照職能?抓好、落實(shí)?好各項(xiàng)工作?。2.各?職能科室、?臨床醫(yī)技科?室對(duì)照《評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)條款?細(xì)則》，逐?項(xiàng)分析，查?找存在問(wèn)題?，認(rèn)真落實(shí)?實(shí)施計(jì)劃與?具體措施，?保證達(dá)標(biāo)。?3.各部?門(mén)、各科室?按評(píng)審達(dá)標(biāo)?工作的實(shí)施?情況，要有?計(jì)劃的多次?____自?查，不斷地?查漏補(bǔ)缺，?必須得到的?分值堅(jiān)決不?丟失。4?.各職能部?門(mén)、各科室?按《評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)條款細(xì)則?》要求，進(jìn)?一步規(guī)范、?完善各類(lèi)資?料，時(shí)間涵?蓋為_(kāi)__?_年至__?__年，應(yīng)?有詳實(shí)的原?始材料做支?撐，完成評(píng)?審材料的準(zhǔn)?備。匯報(bào)材?料和評(píng)審工?作辦公室要?求的自查報(bào)?告、管理報(bào)?告、情況分?析必須表述?準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)?真實(shí)，及時(shí)?上報(bào)。5?.領(lǐng)導(dǎo)小組?按照《評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)?則》，由組?長(zhǎng)親自帶隊(duì)?____進(jìn)?行督導(dǎo)組全?面自查，_?___年_?___月底?完成自查及?督促整改。?㈢持續(xù)改?進(jìn)、評(píng)審迎?檢階段(_?___年_?___月-?--___?_月)1?.根據(jù)內(nèi)審?評(píng)分情況，?持續(xù)改進(jìn)。?填寫(xiě)好相關(guān)?材料報(bào)縣衛(wèi)?生局評(píng)審委?員會(huì)。2?.改善就醫(yī)?環(huán)境、完善?服務(wù)設(shè)施，?實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)?境的美化、?綠化、潔凈?與溫馨，營(yíng)?造醫(yī)院等級(jí)?評(píng)審的氛圍?。3.全?院職工以良?好的精神面?貌、優(yōu)質(zhì)的?服務(wù)、精湛?的技術(shù)、扎?實(shí)的評(píng)審達(dá)?標(biāo)匯報(bào)材料?，迎接省衛(wèi)?生廳評(píng)審委?員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)?和專(zhuān)家的考?核評(píng)審。?4.宣傳組?和聯(lián)絡(luò)組做?好宣傳、接?待安排工作?，聯(lián)絡(luò)人員?和接待人員?責(zé)任到人。?五、工作?重點(diǎn)及考核?落實(shí)㈠評(píng)?審工作資料?完善和準(zhǔn)備?工作重點(diǎn)以?《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?條款細(xì)則》?為準(zhǔn)。各科?室要將__?__年至_?___年下?發(fā)的各類(lèi)文?件、通知進(jìn)?行收集、整?理、歸類(lèi)成?冊(cè)。按照《?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條?款細(xì)則》，?需要書(shū)面分?析材料的必?須完善，需?要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)?說(shuō)明的必須?以規(guī)范格式?準(zhǔn)備，需要?各部門(mén)配合?完成的，由?醫(yī)院評(píng)審工?作辦公室協(xié)?調(diào)辦理。?㈡將等級(jí)評(píng)?審達(dá)標(biāo)工作?納入每月的?綜合目標(biāo)考?核管理，加?大考核獎(jiǎng)懲?力度，各督?職能部門(mén)為?院級(jí)考核單?位，科室可?根據(jù)內(nèi)部開(kāi)?展情況進(jìn)行?考核。領(lǐng)導(dǎo)?小組要加大?管理考核力?度，及時(shí)進(jìn)?行布置、落?實(shí)、指導(dǎo)，?不定期進(jìn)行?督查。㈢?醫(yī)院等級(jí)評(píng)?審達(dá)標(biāo)工作?，事關(guān)醫(yī)院?發(fā)展，凡是?對(duì)評(píng)審工作?不重視、工?作無(wú)進(jìn)展、?未認(rèn)真按照?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)?展工作、資?料準(zhǔn)備粗陋?倉(cāng)促、各種?記錄不規(guī)范?，醫(yī)院將嚴(yán)?格實(shí)行責(zé)任?倒查和責(zé)任?追究。評(píng)?審達(dá)標(biāo)工作?結(jié)束后，醫(yī)?院將對(duì)工作?成績(jī)顯著、?有突出貢獻(xiàn)?，具有無(wú)私?奉獻(xiàn)精神和?大局意識(shí)的?____和?個(gè)人予以全?院表彰獎(jiǎng)勵(lì)?。㈣評(píng)審?達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)?持“誰(shuí)主管?，誰(shuí)負(fù)責(zé)”?的工作責(zé)任?制，領(lǐng)導(dǎo)小?組組長(zhǎng)負(fù)?總責(zé)，各分?管負(fù)責(zé)人負(fù)?責(zé)分管部門(mén)?的評(píng)審工作?，同時(shí)負(fù)責(zé)?督導(dǎo)工作組?的督導(dǎo)檢查?指導(dǎo)工作，?涉及到多科?室多部門(mén)的?檢查項(xiàng)目，?交評(píng)審工作?辦公室協(xié)調(diào)?處理，特殊?事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)?小組決定。?評(píng)審達(dá)標(biāo)?具體工作按?《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?條款細(xì)則》?中明確的責(zé)?任科室和科?主任負(fù)責(zé)，?各科室主任?是評(píng)審達(dá)標(biāo)?工作的第一?責(zé)任人，各?級(jí)干部要在?評(píng)審達(dá)標(biāo)工?作中切實(shí)履?行好職責(zé)，?真抓實(shí)干，?不走過(guò)場(chǎng)，?保證評(píng)審達(dá)?標(biāo)各項(xiàng)工作?扎實(shí)有效。?醫(yī)院等級(jí)?評(píng)審工作量?大，涉及到?醫(yī)院的方方?面面，需要?全院各科室?、全院職工?的共同努力?才能完成。?三級(jí)醫(yī)院?等級(jí)評(píng)審實(shí)?施方案（二?）各科室?、部門(mén)：?為促進(jìn)醫(yī)院?加強(qiáng)內(nèi)涵建?設(shè)，保證醫(yī)?療安全，持?續(xù)改進(jìn)服務(wù)?質(zhì)量，提高?醫(yī)院管理水?平和服務(wù)效?率，切實(shí)促?進(jìn)我院的發(fā)?展，根據(jù)衛(wèi)?生部《醫(yī)院?評(píng)審暫行辦?法》(衛(wèi)醫(yī)?管發(fā)[__?__]__?__號(hào))、?《三級(jí)綜合?醫(yī)院評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則?(____?年版)》的?要求，以及?____年?湖南省衛(wèi)生?工作會(huì)議精?神，結(jié)合我?院的實(shí)際情?況，力爭(zhēng)在?第二周期三?級(jí)綜合性醫(yī)?院等級(jí)評(píng)審?中確?！叭?甲”醫(yī)院等?級(jí)。為此，?特制訂醫(yī)院?三級(jí)醫(yī)院等?級(jí)評(píng)審迎評(píng)?工作實(shí)施方?案。一、?指導(dǎo)思想?堅(jiān)持以評(píng)促?建、以評(píng)促?改、評(píng)建并?舉、重在內(nèi)?涵的方針，?圍繞質(zhì)量、?安全、服務(wù)?、管理、績(jī)?效，體現(xiàn)以?病人為中心?。嚴(yán)格按照?衛(wèi)生部《醫(yī)?院評(píng)審暫行?辦法》(衛(wèi)?醫(yī)管發(fā)[_?___]_?___號(hào))?、《三級(jí)綜?合醫(yī)院評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)?則(___?_年版)》?的要求，從?細(xì)、從實(shí)、?從嚴(yán)加強(qiáng)管?理，提高工?作質(zhì)量，增?強(qiáng)服務(wù)功能?，推進(jìn)學(xué)科?建設(shè)，構(gòu)建?和諧醫(yī)院，?促進(jìn)醫(yī)院全?面、協(xié)調(diào)、?可持續(xù)發(fā)展?，全面達(dá)到?三級(jí)甲等醫(yī)?院目標(biāo)。?二、目標(biāo)要?求通過(guò)建?立以院長(zhǎng)掛?帥的迎評(píng)機(jī)?構(gòu)及體系，?全員發(fā)動(dòng)，?以衛(wèi)生部及?湖南省衛(wèi)生?廳“三級(jí)綜?合醫(yī)院評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)”為依?據(jù)，認(rèn)真學(xué)?習(xí)，扎實(shí)培?訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)?準(zhǔn)自查與整?改，逐條達(dá)?標(biāo)，確保公?立醫(yī)院的公?益性，保證?患者安全，?使患者享受?優(yōu)質(zhì)高效價(jià)?廉的醫(yī)療護(hù)?理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?院管理科學(xué)?化、規(guī)范化?、標(biāo)準(zhǔn)化，?建立有效的?醫(yī)院管理持?續(xù)改進(jìn)體系?。三、領(lǐng)?導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工?作體系為?更好地組織?、領(lǐng)導(dǎo)和指?揮三級(jí)綜合?醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)?備活動(dòng)，保?障迎評(píng)工作?嚴(yán)密有序進(jìn)?行，醫(yī)院建?立“三級(jí)醫(yī)?院等級(jí)評(píng)審?”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)?與工作體系?：(一)?領(lǐng)導(dǎo)小組組?長(zhǎng)：副組長(zhǎng)?：成員：?(二)辦公?室設(shè)立三?級(jí)醫(yī)院等級(jí)?評(píng)審專(zhuān)門(mén)辦?公室，該辦?工作人員全?脫產(chǎn)開(kāi)展工?作，各成員?在領(lǐng)導(dǎo)小組?的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)?下，密切配?合，積極參?與，各司其?職，確保人?員到位，責(zé)?任到位，工?作到位。?主任：副主?任：成員：?秘書(shū)：(?三)評(píng)審辦?職責(zé)1、?負(fù)責(zé)制定迎?評(píng)工作實(shí)施?方案和具體?工作計(jì)劃，?解讀《三級(jí)?綜合醫(yī)院評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)》和?《三級(jí)綜合?醫(yī)院評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則?》指標(biāo)內(nèi)涵?，明確和細(xì)?化迎評(píng)工作?內(nèi)容和目標(biāo)?任務(wù)，以及?全院各項(xiàng)迎?評(píng)任務(wù)的安?排工作；?2、為院領(lǐng)?導(dǎo)小組決策?提供信息服?務(wù)以及迎評(píng)?需要的對(duì)外?聯(lián)絡(luò)工作；?3、負(fù)責(zé)?組織、推動(dòng)?評(píng)審工作按?計(jì)劃、分步?驟進(jìn)行；?4、負(fù)責(zé)組?織關(guān)于迎評(píng)?工作全院性?的學(xué)習(xí)、培?訓(xùn)和考試工?作；5、?組織召開(kāi)迎?評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作?小組會(huì)議；?6、組織?部門(mén)及科室?迎評(píng)工作的?督查活動(dòng)，?并及時(shí)提出?反饋及整改?建義；7?、督促各單?位(部門(mén))?各項(xiàng)迎評(píng)工?作的落實(shí)；?8、定期?向評(píng)審工作?領(lǐng)導(dǎo)小組匯?報(bào)迎評(píng)工作?的進(jìn)展情況?，并就特殊?性問(wèn)題提交?討論；9?、負(fù)責(zé)迎評(píng)?資料的收集?、整理、匯?編、建檔工?作；10?、完成迎評(píng)?領(lǐng)導(dǎo)小組交?辦的有關(guān)工?作；11?、負(fù)責(zé)專(zhuān)家?評(píng)審工作的?陪檢人員安?排。(四?)醫(yī)院評(píng)審?督查專(zhuān)家組?組長(zhǎng)：副組?長(zhǎng)：成員：?秘書(shū)：四?、實(shí)施步驟?(一)準(zhǔn)?備階段迎?評(píng)工作分為?宣傳動(dòng)員、?自查整改、?整改提高、?督查促進(jìn)、?持續(xù)改進(jìn)、?再次自查、?繼續(xù)改進(jìn)、?再次督查、?總結(jié)完善、?申報(bào)評(píng)審十?個(gè)階段實(shí)施?。第一階?段(___?_月份)。?宣傳動(dòng)員，?提高認(rèn)識(shí)。?高度重視?三級(jí)甲等醫(yī)?院創(chuàng)建活動(dòng)?，做好宣傳?動(dòng)員，提高?認(rèn)識(shí)，組織?全院職工認(rèn)?真學(xué)習(xí)等級(jí)?醫(yī)院評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)，提高對(duì)?創(chuàng)建活動(dòng)重?要性的認(rèn)識(shí)?，掌握等級(jí)?醫(yī)院評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)的主要內(nèi)?容、方法和?要求。評(píng)審?辦根據(jù)《三?級(jí)綜合醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)?施細(xì)則(_?___年版?)》的要求?和我院實(shí)際?情況，分解?任務(wù)，落實(shí)?到科室部門(mén)?和責(zé)任人。?第二階段?(____?月____?日—___?_月___?_日)。自?查整改。?根據(jù)評(píng)審辦?分解的任務(wù)?，各科室部?門(mén)和責(zé)任人?落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)?容，對(duì)照評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)，查?缺補(bǔ)漏，健?全各項(xiàng)制度?，完善醫(yī)療?規(guī)范，強(qiáng)化?三基三嚴(yán)，?充實(shí)技術(shù)項(xiàng)?目。評(píng)審辦?組織醫(yī)院評(píng)?審督查專(zhuān)家?組考核檢查?，形成書(shū)面?報(bào)告上報(bào)領(lǐng)?導(dǎo)小組，提?出整改意見(jiàn)?，針對(duì)普遍?問(wèn)題、薄弱?環(huán)節(jié)，重點(diǎn)?突破。向全?院反饋檢查?結(jié)果。第?三階段(_?___月_?___日—?____月?____日?)。整改提?高。各科?室部門(mén)根據(jù)?檢查檢查反?饋結(jié)果，找?出工作中存?在的不足，?根據(jù)評(píng)審辦?的整改意見(jiàn)?，提出本科?室部門(mén)具體?的整改措施?加以整改。?重點(diǎn)是項(xiàng)目?內(nèi)容空缺部?分，一定要?在本階段制?定計(jì)劃、逐?一落實(shí)解決?。第四階?段(___?_月___?_日—__?__月__?__日)。?督查促進(jìn)。?邀請(qǐng)省衛(wèi)?生廳醫(yī)政處?相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及?專(zhuān)家來(lái)我院?指導(dǎo)、督查?，促進(jìn)各項(xiàng)?評(píng)審準(zhǔn)備工?作的全面改?善和提高。?評(píng)審辦根據(jù)?省衛(wèi)生廳專(zhuān)?家組檢查結(jié)?果，形成書(shū)?面報(bào)告上報(bào)?領(lǐng)導(dǎo)小組，?提出進(jìn)一步?整改意見(jiàn)，?針對(duì)核心要?素的實(shí)際情?況，重點(diǎn)整?改。向全院?反饋檢查結(jié)?果。第五?階段(__?__月__?__日—_?___月_?___日)?。持續(xù)改進(jìn)?。各科室?部門(mén)根據(jù)衛(wèi)?生廳專(zhuān)家檢?查反饋檢查?結(jié)果和整改?意見(jiàn)，進(jìn)一?步找出工作?中存在的不?足，提出本?科室部門(mén)具?體的整改措?施加以整改?。重點(diǎn)是核?心要素的落?實(shí)。第六?階段(__?__月__?__日—_?___月_?___日)?。再次自查?。評(píng)審辦?再次組織醫(yī)?院評(píng)審督查?專(zhuān)家組考核?檢查，形成?書(shū)面報(bào)告上?報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組?，重點(diǎn)是查?缺補(bǔ)漏。向?全院反饋檢?查結(jié)果。?第七階段(?____月?____日?—____?月____?日)。繼續(xù)?改進(jìn)。各?科室部門(mén)根?據(jù)醫(yī)院評(píng)審?督查專(zhuān)家組?檢查反饋檢?查結(jié)果和整?改意見(jiàn)，進(jìn)?一步找出工?作中存在的?不足，提出?本科室部門(mén)?具體的整改?措施加以整?改。重點(diǎn)是?核心要素的?落實(shí)。第?八階段(_?___月_?___日—?____月?____日?)。再次督?查。再次?邀請(qǐng)省衛(wèi)生?廳醫(yī)政處相?關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)?家來(lái)我院指?導(dǎo)、督查，?促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)?審準(zhǔn)備工作?的全面改善?和提高。評(píng)?審辦根據(jù)省?衛(wèi)生廳專(zhuān)家?組檢查結(jié)果?，形成書(shū)面?報(bào)告上報(bào)領(lǐng)?導(dǎo)小組，提?出進(jìn)一步整?改意見(jiàn)，針?對(duì)a類(lèi)指標(biāo)?的實(shí)際情況?，重點(diǎn)整改?。向全院反?饋檢查結(jié)果?。第九階?段(___?_月___?_日—__?__月__?__日)。?總結(jié)完善。?各科室部?門(mén)根據(jù)衛(wèi)生?廳專(zhuān)家再次?檢查反饋檢?查結(jié)果和整?改意見(jiàn)，進(jìn)?一步找出工?作中存在的?不足，提出?本科室部門(mén)?具體的整改?措施加以整?改。重點(diǎn)是?持續(xù)不斷改?進(jìn)。第十?階段(__?__月__?__日—_?___月_?___日)?。申報(bào)評(píng)審?。評(píng)審辦?根據(jù)衛(wèi)生部?《醫(yī)院評(píng)審?暫行辦法》?，準(zhǔn)備評(píng)審?申請(qǐng)材料上?報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組?審查，審查?通過(guò)后上報(bào)?衛(wèi)生廳醫(yī)政?處。四、?工作方法?1.全面自?查。各職能?部門(mén)及科室?，根據(jù)本部?門(mén)、科室的?工作情況，?按照評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)的要求，?逐條對(duì)照檢?查，對(duì)沒(méi)有?做到位的工?作及時(shí)完善?，對(duì)自己確?實(shí)難以完成?、需要醫(yī)院?支持的以書(shū)?面形式報(bào)評(píng)?審辦，由評(píng)?審辦與醫(yī)院?領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解?決。各職能?部門(mén)及科室?工作要銜接?，各種資料?要相互對(duì)應(yīng)?。2.醫(yī)?院評(píng)審督查?專(zhuān)家組檢查?。評(píng)審辦定?期組織醫(yī)院?評(píng)審督查專(zhuān)?家組進(jìn)行檢?查，對(duì)存在?的普遍問(wèn)題?、薄弱環(huán)節(jié)?，重點(diǎn)突破?。3.邀?請(qǐng)衛(wèi)生廳專(zhuān)?家督查。邀?請(qǐng)省衛(wèi)生廳?醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)?以及省評(píng)審?專(zhuān)家進(jìn)行指?導(dǎo)和督查。?4.持續(xù)?改進(jìn)。各科?室部門(mén)要根?據(jù)每次檢查?、督查的結(jié)?果提出具體?的整改措施?，并認(rèn)真落?實(shí)整改。?5.所有評(píng)?審過(guò)程的自?查、檢查、?整改都要保?留原始記錄?。六、具?體措施(?一)針對(duì)薄?弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)?突破。以學(xué)?習(xí)、創(chuàng)建、?建立、實(shí)踐?、完善、提?高為主線，?以質(zhì)量、安?全、服務(wù)為?主題。1?、學(xué)習(xí)和掌?握三級(jí)綜合?醫(yī)院評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)：自學(xué)和?組織集中學(xué)?習(xí)兩種方?式，醫(yī)院和?科室或部門(mén)?兩個(gè)層次，?管理人員和?非管理人員?兩種要求。?2、學(xué)習(xí)?管理知識(shí)。?全院職工統(tǒng)?一思想，把?握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?的主題和內(nèi)?涵，以管理?人員為主體?，結(jié)合自身?崗位，刻苦?鉆研和學(xué)習(xí)?管理知識(shí)。?3、學(xué)習(xí)?業(yè)務(wù)知識(shí)。?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人?員基本理論?、基本知識(shí)?、基本技能?的培訓(xùn)、學(xué)?習(xí)和考核，?夯實(shí)醫(yī)務(wù)人?員自身素質(zhì)?，以高于三?級(jí)甲等醫(yī)院?要求的業(yè)務(wù)?能力迎接等?級(jí)醫(yī)院的評(píng)?審。4、?建立院科兩?級(jí)的質(zhì)量安?全管理體系?。各科室及?部門(mén)，總結(jié)?和組織學(xué)習(xí)?本專(zhuān)業(yè)或部?門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)及?管理規(guī)范，?建立各專(zhuān)業(yè)?或部門(mén)的質(zhì)?量安全管理?規(guī)范，按照?本專(zhuān)業(yè)或部?門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)和?要求建立院?科兩級(jí)管理?組織，通過(guò)?實(shí)踐、督查?、改正即“?pdca”?循環(huán)，不斷?豐富和完善?質(zhì)量安全管?理體系。?5、分析和?總結(jié)普遍性?、薄弱性、?重點(diǎn)性、關(guān)?鍵性問(wèn)題(?如臨床技能?、病歷書(shū)寫(xiě)?等)，成立?機(jī)構(gòu)或指派?專(zhuān)人按時(shí)間?和要求完成?任務(wù)。(?二)實(shí)行責(zé)?任追究制度?，嚴(yán)格有關(guān)?評(píng)審工作組?織、管理、?實(shí)施獎(jiǎng)懲辦?法(具體措?施另行制定?)。七、?工作要求?(一)統(tǒng)一?認(rèn)識(shí)，明確?目標(biāo)。醫(yī)?院各科室要?進(jìn)一步提高?對(duì)三級(jí)綜合?性醫(yī)院等級(jí)?評(píng)審重要性?的認(rèn)識(shí)，要?克服松懈情?緒，以評(píng)審?三級(jí)甲等醫(yī)?院為抓手，?全面提高醫(yī)?院服務(wù)的能?力和水平。?(二)加?強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完?善措施。?部門(mén)及科室?負(fù)責(zé)人為執(zhí)?行的第一責(zé)?任人，開(kāi)展?動(dòng)員組織部?署，調(diào)動(dòng)部?門(mén)及科室醫(yī)?務(wù)人員的積?極性，制定?完善措施和?制度，確保?評(píng)審工作順?利進(jìn)行。?(三)突出?重點(diǎn)，持續(xù)?改進(jìn)。針?對(duì)醫(yī)院管理?中的薄弱環(huán)?節(jié)做好整改?工作，改進(jìn)?思維模式和?管理習(xí)慣，?堅(jiān)持“以人?為本”、“?以病人為中?心”，走以?內(nèi)涵建設(shè)為?主、內(nèi)涵與?外延相結(jié)合?的發(fā)展道路?，持之以恒?地予以推動(dòng)?。三級(jí)醫(yī)?院等級(jí)評(píng)審?實(shí)施方案（?三）為進(jìn)?一步推進(jìn)醫(yī)?院建設(shè)，提?高醫(yī)療服務(wù)?能力，更好?地為人民群?眾服務(wù)。根?據(jù)《浙江省?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?等級(jí)評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)(試行)?(____?年版)》要?求，為確保?等級(jí)評(píng)定工?作有序、有?力、有效推?進(jìn)，結(jié)合我?院實(shí)際情況?，特制定本?方案。一?、指導(dǎo)思想?以___?_和___?_為指導(dǎo)，?深入貫徹落?實(shí)____?，認(rèn)真按照?浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院等級(jí)?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)工?作要求，切?實(shí)做好各項(xiàng)?工作，促進(jìn)?醫(yī)院管理、?醫(yī)療質(zhì)量、?醫(yī)院服務(wù)、?醫(yī)療安全、?診療效果、?技術(shù)水平和?社會(huì)效益有?明顯提升；?持續(xù)推進(jìn)學(xué)?科建設(shè)，構(gòu)?建和諧醫(yī)院?。通過(guò)等級(jí)?評(píng)審，進(jìn)一?步完善醫(yī)院?科學(xué)管理長(zhǎng)?效機(jī)制，提?高醫(yī)院整體?實(shí)力和醫(yī)院?服務(wù)質(zhì)量，?促進(jìn)醫(yī)院全?面、協(xié)調(diào)、?可持續(xù)發(fā)展?。二、組?織保障1?.成立以院?長(zhǎng)為組長(zhǎng)的?醫(yī)院等級(jí)評(píng)?審領(lǐng)導(dǎo)小組?，各分管負(fù)?責(zé)人主抓，?職能部門(mén)及?各科室按工?作職能各負(fù)?其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)?小組全面負(fù)?責(zé)等級(jí)評(píng)審?工作的領(lǐng)導(dǎo)?、組織及督?查工作，做?好與政府、?衛(wèi)生行政主?管部門(mén)及各?相關(guān)單位的?請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)?作工作。?2.建立醫(yī)?院等級(jí)評(píng)審?工作辦公室?，負(fù)責(zé)等級(jí)?評(píng)審的具體?工作，制定?全院實(shí)施方?案、各階段?工作安排和?工作要求，?督促、指導(dǎo)?、檢查、考?核等級(jí)評(píng)審?工作，收集?整理、匯總?分析各類(lèi)資?料信息，做?好上下反饋?，完成評(píng)審?達(dá)標(biāo)所需的?各種相關(guān)資?料。3.?全院分為管?理、醫(yī)療及?藥事、門(mén)診?及護(hù)理、院?感、醫(yī)技等?方面，由院?領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)?責(zé)，按照《?浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院等級(jí)?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(?試行)(_?___年版?)》和近三?年開(kāi)展的醫(yī)?院管理年及?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)?里行活動(dòng)的?要求及專(zhuān)家?組督導(dǎo)意見(jiàn)?，做好組織?實(shí)施、自查?整改、評(píng)審?迎檢工作。?4.各職?能部門(mén)、各?科室要根據(jù)?醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)?施方案中各?階段的工作?安排和要?求，及時(shí)進(jìn)?行部署、落?實(shí)，加大督?促指導(dǎo)、檢?查考核力度?，做好資料?收集整理、?建冊(cè)歸檔、?宣傳動(dòng)員與?聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工?作。5.?全院各臨床?、醫(yī)技科室?在醫(yī)院的統(tǒng)?一部署下，?責(zé)任到人，?有計(jì)劃、?有步驟地完?成本科室的?評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)?劃、醫(yī)院階?段性工作安?排及相關(guān)資?料準(zhǔn)備工作?。三、目?標(biāo)任務(wù)1?.順利通過(guò)?市縣衛(wèi)生局?對(duì)我院等級(jí)?評(píng)定的達(dá)標(biāo)?。2.通?過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo)?，進(jìn)一步完?善醫(yī)院科學(xué)?管理的長(zhǎng)效?機(jī)制，規(guī)范?醫(yī)院管理?，建立一支?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好?、技術(shù)精湛?、服務(wù)優(yōu)良?的職工隊(duì)伍?和合理的人?才梯隊(duì)，促?進(jìn)醫(yī)院全面?、協(xié)調(diào)、可?持續(xù)發(fā)展。?四、工作?步驟與要求?㈠宣傳動(dòng)?員、學(xué)習(xí)實(shí)?施方案和落?實(shí)《浙江省?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?等級(jí)評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)(試行?)(___?_年版)》?階段(__?__年1-?____月?)1.召?開(kāi)全院動(dòng)員?大會(huì)，制定?實(shí)施方案，?明確各階段?工作安排和?工作要求，?成立評(píng)審達(dá)?標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)?小組、辦公?室及督導(dǎo)組?，明確責(zé)任?人，將《浙?江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)?生院等級(jí)評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)(試?行)(__?__年版)?》落實(shí)到相?關(guān)責(zé)任人。?2.各職?能科室組織?人員認(rèn)真學(xué)?習(xí)實(shí)施方案?和《評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)條款細(xì)?則》，結(jié)合?科室管理職?能以及以往?各項(xiàng)工作檢?查中領(lǐng)導(dǎo)及?專(zhuān)家提出的?意見(jiàn)和建議?，逐條比對(duì)?、找出差距?、查漏補(bǔ)缺?、制定落實(shí)?方法，迎接?等級(jí)評(píng)審。?3.各臨?床科室重點(diǎn)?落實(shí)關(guān)鍵性?醫(yī)療制度，?落實(shí)病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范，加?強(qiáng)三基訓(xùn)?練。4.?各醫(yī)技科室?，要認(rèn)真按?照《評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)條款》和?相關(guān)法律法?規(guī)、準(zhǔn)入?管理的規(guī)定?，逐條對(duì)照?、逐條落實(shí)?。5.各?負(fù)責(zé)人要認(rèn)?真按照《評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)條款?細(xì)則》要求?，及時(shí)進(jìn)行?回顧性的補(bǔ)?充和完善。?6.根據(jù)?評(píng)審達(dá)標(biāo)工?作的階段性?工作內(nèi)容，?利用宣傳欄?、電子屏及?其他形式廣?泛宣傳，在?本院院務(wù)公?開(kāi)欄成立專(zhuān)?門(mén)欄目，及?時(shí)公布評(píng)審?達(dá)標(biāo)工作動(dòng)?態(tài)和最新工?作狀況，營(yíng)?造評(píng)審達(dá)標(biāo)?全員參與人?人重視的氛?圍。7.?等級(jí)評(píng)審領(lǐng)?導(dǎo)小組、各?職能部門(mén)結(jié)?合階段性工?作及具體情?況，及時(shí)召?開(kāi)各種會(huì)議?，研究分析?、制定工作?落實(shí)方法，?總結(jié)分析工?作開(kāi)展情況?。㈡自查?準(zhǔn)備、自評(píng)?整改階段(?____年?____月?—____?月)1.?各督導(dǎo)工作?組、各職能?科室按照《?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條?款細(xì)則》，?結(jié)合醫(yī)院具?體情況，加?大管理力度?，按照職能?抓好、落實(shí)?好各項(xiàng)工作?。2.各?職能科室、?臨床醫(yī)技科?室對(duì)照《評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)條款?細(xì)則》，逐?項(xiàng)分析，查?找存在問(wèn)題?，認(rèn)真落實(shí)?實(shí)施計(jì)劃與?具體措施，?保證達(dá)標(biāo)。?3.各部?門(mén)、各科室?按評(píng)審達(dá)標(biāo)?工作的實(shí)施?情況，要有?計(jì)劃的多次?組織自查，?不斷地查漏?補(bǔ)缺，必須?得到的分值?堅(jiān)決不丟失?。4.各?職能部門(mén)、?各科室按《?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條?款細(xì)則》要?求，進(jìn)一步?規(guī)范、完善?各類(lèi)資料，?時(shí)間涵蓋為?____年?至____?年，應(yīng)有詳?實(shí)的原始材?料做支撐，?完成評(píng)審材?料的準(zhǔn)備。?匯報(bào)材料和?評(píng)審工作辦?公室要求的?自查報(bào)告、?管理報(bào)告、?情況分析必?須表述準(zhǔn)確?、數(shù)據(jù)真實(shí)?，及時(shí)上報(bào)?。5.領(lǐng)?導(dǎo)小組按照?《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?條款細(xì)則》?，由組長(zhǎng)親?自帶隊(duì)組織?進(jìn)行督導(dǎo)組?全面自查，?____年