主動靜脈治療和血管通路器材的合理選擇主動靜脈治療和血管通路器材的合理選擇11.被動靜脈治療的后果

2.主動靜脈治療臨床實(shí)踐

3.血管通路器材的合理選擇主內(nèi)容要1.被動靜脈治療的后果

2.主動靜脈治療臨床實(shí)踐

3.血2被動靜脈治療模式最常見的實(shí)踐模式試圖用外周留置針解決所有問題重復(fù)的植入外周留置針優(yōu)先考慮末端血管耗盡所有可用的血管在耗盡所有血管后，不得已選擇中心靜脈通路被動靜脈治療模式最常見的實(shí)踐模式試圖用外周留置針解決所有問題3患者男，18歲,以“非霍奇金淋巴瘤化療”于2009年7月19日住院。于靜脈化療第2天在左手前臂輸注順鉑+生理鹽水時感覺輸液部位(腕關(guān)節(jié)內(nèi)上方約7cm)不適，通知護(hù)士，立即停止輸液，發(fā)現(xiàn)輸液部位有明顯腫脹，范圍3.5cmX5.0cm。遵醫(yī)囑立即給予2％利多卡因5ml+地塞米松2mg+生理鹽水l0ml行局部封閉注射，配合冰袋局部間斷冷敷6h，72h后輸液穿刺部位開始出現(xiàn)大小不一、散在性的多個小水泡。用0.5％碘伏消毒后局部抽吸水泡，然后外涂紅霉素軟膏。3d后患者要求出院，出院后患者在家自敷藥物，于第10天后感覺局部疼痛，自覺癥狀加重，返回醫(yī)院治療。檢查發(fā)現(xiàn)穿刺部位形成淺表潰瘍，范圍約2.5cm，潰瘍周圍皮膚呈褐色范圍2～3cm，前臂紅腫，給予生理鹽水沖洗后改用50％硫酸鎂濕敷及喜療妥外涂，并給予全身抗感染及止疼治療。于第26天行局部清創(chuàng)術(shù)，第33天傷口結(jié)痂并逐漸脫落。化療藥物外滲致局部皮膚壞死1例臨床護(hù)理，《齊魯護(hù)理雜志：上旬刊》2011年17卷7期化療藥順鉑外滲患者男，18歲,以“非霍奇金淋巴瘤化療”于2009年7月194

2011年7月19日我的寶寶36周因羊水過少，怕其缺氧而被我要求提前剖宮娩出，出生后因低體重（2.3KG）、新生兒吸入性肺炎立刻送進(jìn)新生兒科全托治療，后被診斷為患有新生兒吸入性肺炎、ABO血型不合、膽紅素偏高（黃疸值為十幾），在新生兒科治療了9天后痊愈出院。出院時，我們辦理好手續(xù)在等了很久之后，護(hù)士長才把寶寶抱出，跟我說寶寶的頭部（當(dāng)時整個前額左右顳部全是紅腫）因輸液打針有些紅腫潰爛，擦點(diǎn)百多邦和地米就好了，當(dāng)時主任醫(yī)生也是這樣說的，于是我把寶寶抱回了家?；氐郊液笤娇丛讲粚?，右顳部紅腫潰爛的表面面積也太大了（4.5*5.5CM），看起來太嚇人了，于是又趕緊兒抱回了醫(yī)院。經(jīng)過理論，醫(yī)院答應(yīng)在院免費(fèi)治療。我問主任醫(yī)生和護(hù)士長是什么藥水滲透到皮下組織了，她們有時說是拔針的時候才發(fā)現(xiàn)的，一天打那么多藥水，她們也不知道是哪種；有時說可能是蘇打水或白蛋白也有可能是鈣劑。就這樣不清不楚的每天進(jìn)行濕熱敷創(chuàng)口處。我要求查看病歷，她們拖了幾天才給我看；我?guī)状我筠D(zhuǎn)院治療，她們都以上級醫(yī)院也是如此處理藥物外滲為由拒絕。一直到8月19日，我的老公（他在西藏，因工作無法分身回來）電話里強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院，她們才同意轉(zhuǎn)院，開始聯(lián)系長沙的湘雅附二、兒童醫(yī)院，最后確定為省腫瘤醫(yī)院（傷口造口護(hù)理中心）。新生兒鈣劑外滲時間：2011-11-1518:51:00分類：法制論壇

2011年7月19日我的寶寶36周因羊水過少，5新生兒鈣劑外滲時間：2011-11-1518:51:00分類：法制論壇

在省腫瘤醫(yī)院治療了一個月才好，但是右顳部留下了永久性的創(chuàng)傷疤痕（現(xiàn)在看來總面積大約有2.5*4CM）并無法長出頭發(fā)（至少目前4個月大了還沒長出來），當(dāng)時省腫瘤醫(yī)院的陳老師是說有疤痕的地方毛囊應(yīng)該是被破壞了，長不出頭發(fā)來。我現(xiàn)在是希望醫(yī)院能夠負(fù)責(zé)寶寶日后植皮植發(fā)所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，再適當(dāng)?shù)馁r償一些精神損失費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等。在此之前，我只是要求醫(yī)院負(fù)責(zé)日后植皮植發(fā)所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，可是醫(yī)院不同意，醫(yī)院的意思是，女孩子頭發(fā)長長了可以蓋住疤痕。我的理由是：女孩子頭上有疤痕會影響外觀，尤其是疤痕較大，風(fēng)一吹就現(xiàn)原形，怎么遮蓋??？她有可能會因此被小朋友們排擠而產(chǎn)生自卑等不利影響。

與醫(yī)院無法達(dá)成協(xié)議，只能申請做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

醫(yī)院主張輸液都是有風(fēng)險的，而且她們是合理使用鈣劑，不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。我的主張是：也許存在風(fēng)險，但是如果護(hù)士們能夠嚴(yán)格按照程序執(zhí)行操作，定時檢查輸液處，還會造成大面積的鈣劑外滲嗎？小面積也許是風(fēng)險，大面積就是工作失誤了！

新生兒鈣劑外滲時間：2011-11-1518:51:006這里添加文字這里添加文字這里添加文字這里添加文字患者家屬院方1、要求醫(yī)院負(fù)責(zé)女孩植皮、植發(fā)所產(chǎn)生的一切費(fèi)用（若不處理

對女孩的影響極其不利）2、與醫(yī)院無法達(dá)成協(xié)議后

申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定1、醫(yī)院說，女孩子頭發(fā)長長了就

可以蓋住疤痕，我們合理使用

鈣劑，不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任

2、該女孩情況屬于四級醫(yī)

療事故患者及家屬的法律意識越來越強(qiáng)！行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)出來了，現(xiàn)在真的可以不承擔(dān)責(zé)任嗎？案例背后引發(fā)的思考這里添加文字這里添加文字這里添加文字這里添加文字患者家屬院方7

第351號國務(wù)院令公布的

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：

造成患者死亡、重度殘疾的二級醫(yī)療事故：

造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致

嚴(yán)重功能障礙的

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致

一般功能障礙的四級醫(yī)療事故：

造成患者明顯人身損害的其他后果的第351號國務(wù)院令公布的第四條根據(jù)8一例紫杉醇外滲后造成的醫(yī)療賠償--40萬一例紫杉醇外滲后造成的醫(yī)療賠償--40萬9多巴胺外滲氯化鈣外滲

去甲腎上腺素外滲多巴胺外滲

這是發(fā)生在我們身邊的事多巴胺外滲氯化鈣外滲去甲腎上腺素外滲多巴胺外滲105%碳酸氫鈉外滲造影劑外滲艾司洛爾外滲10%氯化鉀外滲

這是發(fā)生在我們身邊的事5%碳酸氫鈉外滲造影劑外滲艾司洛爾外滲10%氯化鉀外滲這11被動靜脈治療的后果反復(fù)穿刺，無可用血管，導(dǎo)致治療延誤或中斷，引發(fā)醫(yī)患矛盾反復(fù)穿刺，無可用血管，導(dǎo)致治療延誤或中斷，引發(fā)醫(yī)患矛盾反復(fù)穿刺，消耗人力、物力、財(cái)力輸液外滲風(fēng)險高，并發(fā)癥嚴(yán)重，引發(fā)醫(yī)患糾紛被動靜脈治療的后果反復(fù)穿刺，無可用血管，導(dǎo)致治療延誤或中斷，12怎樣減少穿刺次數(shù)？怎樣減少臨床護(hù)理人員的工作強(qiáng)度？怎樣減少并發(fā)癥？怎樣提高患者的滿意度？怎樣減少病人的費(fèi)用？如何達(dá)到輸液治療的最佳效果怎樣減少穿刺次數(shù)？怎樣減少臨床護(hù)理人員的工作強(qiáng)度？怎樣減少并13

主動靜脈治療和選擇合適的靜脈通路器材！

主動靜脈治療和選擇合適的靜脈通路器材！14主動靜脈治療概念主動靜脈治療：是根據(jù)治療的相關(guān)因素、置入的材料類型、病人等因素而選擇合適的血管通路、同時對患者進(jìn)行健康教育與風(fēng)險的評估，它是一種主動工作模式，也是一種決策依賴型解決方案。主動靜脈治療概念主動靜脈治療：是根據(jù)治療的相關(guān)因素、15被動靜脈治療與主動靜脈治療的區(qū)別被動靜脈治療

主動靜脈治療

VS醫(yī)囑

取藥、配藥、輸液巡回、拔針醫(yī)囑評估、決策、實(shí)施評價外周靜脈損傷或被迫使用中心靜脈器材病人使用最初選擇的導(dǎo)管完成所有治療并且并發(fā)癥最少被動靜脈治療與主動靜脈治療的區(qū)別被動主動16樹立安全的輸液觀念成功穿刺血管保護(hù)安全留置樹立安全的輸液觀念成功穿刺血管保護(hù)安全留置17《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》治療方案的評估患者因素的評估穿刺部位的評估操作前評估6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管?！鹅o脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》治療方案的評估患者因素的評估穿刺18主動靜脈治療評估內(nèi)容治療方案評估：藥物PH值和滲透壓、治療療程患者評估：疾病情況、一般情況、血管情況輸液器材評估：經(jīng)濟(jì)、有效風(fēng)險評估：權(quán)衡利弊，利用新技術(shù)主動靜脈治療評估內(nèi)容治療方案評估：藥物PH值和滲透壓、治療療19治療方案的評估藥物性質(zhì)pH值滲透壓治療周期治療方案的評估藥物性質(zhì)20

藥物的pH值正常血漿pH值：7.35-7.45過酸過堿藥液均會造成血管內(nèi)膜損傷藥液pH6-8時，血管內(nèi)膜刺激小pH<5或>9時，將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞，血栓形成可能藥物的pH值正常血漿pH值：臨床常用藥物pHDrugpHDrugpHAmpicillin氨芐青霉素8.0-10.0Dobutamine多巴酚丁胺2.5-5.0Cipro

環(huán)丙沙星3.5-4.5Dopamine多巴胺2.5-4.5Acyclovir無環(huán)鳥苷11.0Morphine嗎啡4.68Gancyclovir更昔洛韋11.0Phenergan非那根4.0-5.55-FU

9.0Potassium鉀4.0Dilantin杜冷丁 10-12Vancomycin萬古霉素2.5-4.522GahartintravenousMedications(2005):pg,92,234,164,247,794,648,669,567，784,834,1007,265臨床常用藥物pHDrugpHDrugpHAmpicillin藥物滲透壓滲透壓：是指溶液中溶質(zhì)微粒對水的吸引力血漿滲透壓正常范圍為280-310mOsm/L低于280mOsm/L為低滲高于310mOsm/L為高滲滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動23藥物滲透壓滲透壓：是指溶液中溶質(zhì)微粒對水的吸引力2324

滲透壓及細(xì)胞的容積高滲等滲

低滲

24滲透壓及細(xì)胞的容積高滲等滲低滲

藥物滲透壓與靜脈炎風(fēng)險靜脈炎風(fēng)險滲透壓范圍評論低風(fēng)險<450mOsm/L中度風(fēng)險450–600mOsm/L高度風(fēng)險>600mOsm/L100%靜脈炎Ryder:PeripheralAccessOptions(1995)pg41125Ryder:PeripheralAccessOptions(1995)pg411

藥物滲透壓與靜脈炎風(fēng)險靜脈炎風(fēng)險滲透壓范圍評論低風(fēng)險<45滲透壓會因溶液濃度變化而變化Drug(Mannitol甘露醇)Osmolarity（滲透壓）5%275mOsm/L10%550mOsm/L15%825mOsm/L20%1,100mOsm/L25%1,375mOsm/LRyder:PeripheralAccessOptions(1995)pg41126

Trissel:HandbookonInjectableDrugs(2005)pg9492005滲透壓會因溶液濃度變化而變化Drug(Mannitol甘露DrugOsmolarity（滲透壓）3%氯化鈉1030TPN140020%甘露醇1100甘油果糖2000復(fù)方泛影葡胺76%21005%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526滲透壓>900mOsm/L的藥物

DrugOsmolarity（滲透壓）3%氯化鈉1030T27強(qiáng)刺激性藥物腐蝕性（發(fā)皰劑）化療藥刺激性化療藥氨茶堿地西泮兩性霉素環(huán)丙沙星更昔洛爾艾司洛爾腎上腺素萬古霉素潘他米丁多巴酚丁胺鹽酸多巴胺去甲腎上腺素氯化鈣/葡萄糖酸鈣5%碳酸氫鈉垂體后葉素20%甘露醇TPN10%氯化鉀氮芥阿霉素表阿霉素紫杉醇長春堿諾維本長春新堿更生霉素柔紅霉素表柔比星伊達(dá)比星絲裂霉素米托蒽醌卡鉑奧沙利鉑

順鉑美法侖環(huán)磷酰胺達(dá)卡巴嗪依托泊苷氟尿嘧啶吉西他濱鏈脲菌素替尼泊苷伊立替康異環(huán)磷酰胺

臨床高危藥物一覽表強(qiáng)刺激性藥物腐蝕性（發(fā)皰劑）化療藥刺激性化療藥臨床高危藥物一28治療周期

短期/中期/長期靜脈輸液治療

短期：72-96h（外周留置針）中期：6天-6周（中長導(dǎo)管;非隧道CVC;PICC)

長期：30天--90天或90天以上（PICC;PORT;隧道式CVC）

(2011CDC，ONS；2013AVA)治療周期(2011CDC，ONS；2013AVA)29病人偏好及后期護(hù)理因素維護(hù)的便捷性配合程度病程、年齡、性別患者因素的評估

活動狀況皮膚狀況病人偏好及維護(hù)的配合病程、患者因素的評估活動皮膚306.3.1.3PVC穿刺前評估a、宜選擇上肢靜脈作為穿刺部

位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位

以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等

處的靜脈b、成年人不宜選擇下肢進(jìn)行穿

刺

c、小兒不宜首選頭皮靜脈穿刺部位的評估6.3.2.3PICC穿刺前評估a、宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺

部位，避開肘窩、感染及有損傷

的部位；新生兒還可選擇下肢

靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈b、接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清

掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫

大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不

宜進(jìn)行置管，患有上腔靜脈壓迫

綜合征的患者不宜進(jìn)行置管c、有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不

應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行

置管6.3.1.3PVC穿刺前評估穿刺部位6.3.2.3PI31血管通路器材的種類

外周靜脈通路工具輸注無或刺激性小藥物留置針72-96h中線導(dǎo)管1-4周中心靜脈通路工具輸注任何性質(zhì)藥物急性期CVC<1周非隧道CVC<4周PICC7d-1年P(guān)ORT90天以上血管通路器材的種類外周靜脈通路工具中心靜脈通路工具32血管通路器材的合理選擇血管通路器材的合理選擇33外周短期靜脈通路工具--留置針1、短期留置：72-96小時2、不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)

性靜脈輸注3、操作簡單，已被廣泛接受4、價格低廉5、靜脈炎發(fā)生率高6、易脫出，滲出風(fēng)險高7、反復(fù)穿刺，導(dǎo)致無可用外周

血管，治療延緩或中斷外周短期靜脈通路工具--留置針1、短期留置：72-96小時34外周中期靜脈通路工具--中線導(dǎo)管1、中期留置：1-4周2、不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈

輸注3、導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部4、操作簡便5、置管后不需X線定位外周中期靜脈通路工具--中線導(dǎo)管1、中期留置：1-4周35中心靜脈通路工具--CVC1、中期留置：<4周2、可輸注任何性質(zhì)藥物3、導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈4、可監(jiān)測中心靜脈壓5、流速快，可用于急救、血濾或血透6、操作難度大，并發(fā)癥危險（血胸、氣胸、誤傷動

脈、臂叢神經(jīng)損傷、