緩慢性心律失常心電圖特點(diǎn)及處理緩慢性心律失常心電圖特點(diǎn)及處理1緩慢性心律失常的定義心臟傳導(dǎo)紊亂情況下心室率小于60bpm，而其急癥是指需要緊急處理者。初始治療的目標(biāo)是穩(wěn)定生命體征，通過(guò)藥物、非藥物干預(yù)提高心室率，有時(shí)甚至需要心肺復(fù)蘇。緩慢性心律失常的定義心臟傳導(dǎo)紊亂情況下心室率小于60bpm，2緩慢性心律失常的臨床表現(xiàn)起源點(diǎn)決定了心室率和QRS波群寬度。竇房結(jié)起源心室率60-90bpm。房室結(jié)或希氏束近端束起源，心室率40-50bpm，窄QRS波群。希氏束遠(yuǎn)端束或心室肌起源，心室率30-40bpm，寬QRS波群，患者會(huì)因心輸出量減少出現(xiàn)冠脈灌注不足，心功能減低，其他器官低灌注的體征和癥狀。緩慢心律失常急癥患者，主要癥狀為暈厥（33％），頭暈（22％），暈倒（17％），心絞痛（17％）和呼吸困難/心力衰竭的（11％）。緩慢性心律失常的臨床表現(xiàn)起源點(diǎn)決定了心室率和QRS波群寬度。3緩慢性心律失常的心電圖特征主要分為三種類型：竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯緩慢性心律失常的心電圖特征主要分為三種類型：竇房結(jié)功能障礙、4病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)SSS的診斷SSS是由于竇房結(jié)自律性或竇房傳導(dǎo)功能的長(zhǎng)期低下而呈現(xiàn)出臨床癥狀的一組綜合征。重要的是要證明竇性心動(dòng)過(guò)緩和癥狀的關(guān)系。懷疑是SSS的病例，宜選擇動(dòng)態(tài)心電圖和心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間記錄很有用。SSS綜合征，根據(jù)Ruhenstein的分類，可分為竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速(快-慢)綜合征三型。病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)SSS的診斷SSS是由于竇房結(jié)自5竇性停搏：第2個(gè)QRS波群后的竇性停搏竇性停搏：第2個(gè)QRS波群后的竇性停搏6II度II型竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏和傳出阻滯后出現(xiàn)第3和4個(gè)QRS，這些停搏是R-R間期整數(shù)倍（1，2，5和6)II度II型竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏和傳出阻滯后出現(xiàn)第3和7房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯是指從心房向心室的興奮傳導(dǎo)發(fā)生延遲或阻斷的狀態(tài)。發(fā)生的部位有希氏束近端(多在房室結(jié)內(nèi))、希氏束內(nèi)、希氏束遠(yuǎn)側(cè)的傳導(dǎo)障礙。多起因于器質(zhì)性心臟病，故房室傳導(dǎo)阻滯是進(jìn)行性發(fā)展的可能性大。發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，代償節(jié)律發(fā)自更低部位的起搏點(diǎn)，所以是危重癥，容易引起阿一斯癥發(fā)生。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯是指從心房向心室的興奮傳導(dǎo)發(fā)生延遲或8I度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期超過(guò)0.20秒，但不伴有QRS波的脫落。常因迷走神經(jīng)緊張，藥劑(鈣離子拮抗劑、β受體阻斷劑、洋地黃)等功能性原因引起。QRS波形態(tài)正常的病例，追查其原因，如無(wú)異常，可不予治療。I度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期超過(guò)0.20秒，但不伴有QRS波的脫9II度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯是指應(yīng)與P波相對(duì)應(yīng)的QRS波間斷地脫落的心電圖表現(xiàn)。包括文氏型(莫氏I型)和莫氏型(莫氏I型)。典型的文氏型病例，PQ間期每搏延長(zhǎng)、脫落、后續(xù)心搏的PQ間期較脫落前縮短。阻滯部位一般(70％)在希氏束近端，多由于迷走神經(jīng)過(guò)度緊張、藥物等功能性原因產(chǎn)生。有心動(dòng)過(guò)緩所致癥狀時(shí)，首先應(yīng)使用抗膽堿能藥等以觀察療效。而不是起搏器的適應(yīng)證。莫氏II型的病例，多有希氏束遠(yuǎn)端比較廣泛的器質(zhì)性的傳導(dǎo)障礙，顯示進(jìn)行性惡化。如有自覺(jué)癥狀，便是安置起搏器的適應(yīng)證。II度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯是指應(yīng)與P波相對(duì)應(yīng)的QR10II度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏I型)II度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏II型)II度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏I型)II度房室傳11高度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯，是指呈2:1以下的傳導(dǎo)比例的房室阻滯。完全性房室傳導(dǎo)阻滯是QRS波與P波完全不相關(guān)，多數(shù)是因希氏束遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生。對(duì)高度及完全的房室傳導(dǎo)阻滯的確切療法是起搏，多數(shù)原因不明的病例是慢性產(chǎn)生的，傳導(dǎo)組織伴有纖維化、脂肪浸潤(rùn)和鈣化。急性發(fā)病者(合并急性心肌梗塞、心肌炎等者)要進(jìn)行臨時(shí)性起搏，等待心律恢復(fù)，但有時(shí)也會(huì)發(fā)展至永久性傳導(dǎo)阻滯。有癥狀的或逸搏心律的速率40次/分以下的病例，是安裝起搏器的適應(yīng)證，逸搏心律的速率40次/分以上是相對(duì)的適應(yīng)證。高度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯，是指呈12Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯13束支傳導(dǎo)阻滯(心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)是由希氏束分出右束支和左束支，左束支又進(jìn)一步分出左前分支和左后分支。根據(jù)右束支、左前分支、左后分支的三支中傳導(dǎo)障礙的束支數(shù)又分為單支、雙分支、三分支傳導(dǎo)阻滯。臨床上，重要的是要預(yù)測(cè)這些心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙將來(lái)發(fā)展為完全性房室阻滯和猝死的危險(xiǎn)性。對(duì)于束支阻滯本身，沒(méi)有治療的必要。束支傳導(dǎo)阻滯(心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)是由希氏束分出右14束支傳導(dǎo)阻滯(心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)單支阻滯中如不伴有基礎(chǔ)心臟病，長(zhǎng)時(shí)間的房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率幾乎和正常者一樣，不需要特殊治療。要在注意心電圖上QRS波的波形、電軸的動(dòng)態(tài)變化、I度或II度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生的基礎(chǔ)上，觀察經(jīng)過(guò)，同時(shí)，要進(jìn)行基礎(chǔ)心臟病的查找。根據(jù)QRS波形，疑為雙分支阻滯時(shí)，如伴有I度房室傳導(dǎo)阻滯，就有3分支阻滯發(fā)生的可能。對(duì)這樣的病例要給予心電監(jiān)護(hù)，要進(jìn)行電生理檢查。束支傳導(dǎo)阻滯(心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)單支阻滯中如不伴有基礎(chǔ)心臟病，15CRBBBCLBBBCRBBBCLBBB16緩慢性心律失常的治療-急診評(píng)估評(píng)估的目的就是為了確認(rèn)血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)以及出現(xiàn)其他類型的心律失常。如果患者沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)或者心臟驟停高風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有必要立刻治療。病人需要仔細(xì)監(jiān)護(hù)直到找出引起心動(dòng)過(guò)緩的原因，病理性心動(dòng)過(guò)緩可分為內(nèi)在的和外在的病因，內(nèi)在病因多為傳導(dǎo)系統(tǒng)不可逆病變，心肌疾病，老年性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，先天性傳導(dǎo)阻滯；外在的病因多是可逆的，包括：迷走神經(jīng)張力增高，電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)障礙，低氧血癥，低溫和甲狀腺功能減退癥等。緩慢性心律失常的治療-急診評(píng)估評(píng)估的目的就是為了確認(rèn)血液動(dòng)力17藥物治療治療不穩(wěn)定心動(dòng)過(guò)緩的患者，可每3到5分鐘靜脈給予0.5mg阿托品，最大量可達(dá)到3mg。如果懷疑β受體阻滯劑過(guò)量可以給予胰高血糖素，如果懷疑地高辛中毒，可以給予地高辛抗體，茶堿類藥物也可應(yīng)用于心臟移植、急性下壁心肌梗死、脊柱損傷的患者。腎上腺素可能被應(yīng)用于手術(shù)室或者急救時(shí)治療心動(dòng)過(guò)緩。藥物治療治療不穩(wěn)定心動(dòng)過(guò)緩的患者，可每3到5分鐘靜脈給予0.18阿托品是一種抗毒蕈堿的藥物。它能增加竇房結(jié)興奮性和房室結(jié)傳導(dǎo)性，還可以拮抗迷走神經(jīng)阿托品應(yīng)該慎用于急性心肌缺血或者急性心梗，加快的心率會(huì)加重缺血或者梗死。阿托品不建議應(yīng)用于心臟移植的患者，移植的心臟缺少迷走神經(jīng)分布，茶堿則可以替代阿托品起作用。阿托品的副作用包括心動(dòng)過(guò)速及其他心律失常，減少支氣管黏液分泌，尿潴留，括瞳，口干，惡心嘔吐等，阿托品可能引起老年人意識(shí)不清，阿托品禁用于肌無(wú)力，麻痹性腸梗阻和幽門梗阻。阿托品是一種抗毒蕈堿的藥物。它能增加竇房結(jié)興奮性和房室結(jié)傳導(dǎo)19心臟起搏治療對(duì)阿托品治療無(wú)效的危重患者需要進(jìn)行心臟起搏治療。國(guó)內(nèi)多采用經(jīng)靜脈途徑臨時(shí)起搏治療，用來(lái)保證患者各個(gè)器官有充足的灌注。每一個(gè)起搏信號(hào)后都跟隨一個(gè)QRS波。當(dāng)起搏信號(hào)后隨即出現(xiàn)QRS波時(shí)，電奪獲完成，說(shuō)明起搏刺激引起了心室除極。觸摸到明顯的脈搏意味著心肌在電活動(dòng)的刺激下進(jìn)