兒童肺功能檢測(cè)及評(píng)估專家共識(shí)呼吸系統(tǒng)疾病無論是發(fā)病率還是病死率在兒科各系統(tǒng)疾病中均占第一位。6歲以下，尤其是4歲以下兒童，由于難以配合常規(guī)檢測(cè)，缺乏合適的檢測(cè)方式，故一直存在較多爭(zhēng)議，準(zhǔn)確的肺功能檢查對(duì)該疾病的治療、預(yù)后，以及呼吸生理研究都有很大的意義。兒童肺功能檢測(cè)的臨床應(yīng)用1.1哮 支氣管哮喘是發(fā)病率最高的兒童慢性疾病之一，其反復(fù)發(fā)作的咳、喘、呼吸困難給患兒及家長(zhǎng)造成了巨大的心理、經(jīng)濟(jì)壓力。如何給予最恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估和治療在國(guó)內(nèi)外的哮喘指南均有詳細(xì)的描述[1-3]多數(shù)指南均指出必須以一秒用力呼氣容積（forcedex?piratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV）作為主要的實(shí)驗(yàn)室客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度及控制情況。如間歇狀態(tài)和輕度持續(xù)，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值>80%；中度持續(xù)，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值60%~79%；重度持續(xù)，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值<60%。的客觀評(píng)價(jià)2008年中國(guó)兒童哮喘診斷和防治指南指出應(yīng)每3~6肺功能檢測(cè)等2]過用力通氣肺功能進(jìn)行療效的評(píng)估；但在治療1其是2~3查，如支氣管激發(fā)試驗(yàn)。若患兒氣道高反應(yīng)性已明顯好轉(zhuǎn)，1.2慢性咳嗽臨床出現(xiàn)反復(fù)咳嗽達(dá)4周以上稱為慢4]例最高但診斷困難2008年中國(guó)兒童哮喘診斷與防治指南指出，在臨床基礎(chǔ)上可以通過氣道可逆性試驗(yàn)（支氣管激發(fā)[21.3呼吸功能的評(píng)臨床上呼吸系統(tǒng)病變或其他系統(tǒng)疾病如心臟、血液、結(jié)締組織病、胸廓畸形等都會(huì)累及肺部，從而導(dǎo)致呼吸功能受損。肺功能檢測(cè)能在早期就給以提示。1.4呼吸困難原因的鑒別肺功能檢測(cè)，尤其是支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)，同時(shí)配合心電圖等其他檢查，能明確診斷呼吸困難（如胸悶、大嘆氣、喘憋等）的真正原因。1.5肺部病變程度的評(píng)估肺部病變的嚴(yán)重程度往往在肺功能上會(huì)有非常育不良、間質(zhì)性肺病等則以限制性病變?yōu)橹鳌?.6大小氣道阻塞的鑒別診斷 大小氣道阻塞臨床表現(xiàn)都為咳嗽、喘息或呼吸困難。如嬰幼兒急性喉炎、先天性喉喘鳴、哮喘等均會(huì)導(dǎo)致喘憋、呼吸困難，前兩者是喉部大氣道的阻塞，后者功能檢測(cè)能迅速得出結(jié)論，從而輔助臨床甑別。1.7肺功能檢測(cè)在手術(shù)前后的應(yīng)用肺功能檢測(cè)是評(píng)估外科，尤其是兒能否耐受手術(shù)耐受全麻手術(shù)過程及圍手術(shù)期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)度，用于預(yù)測(cè)術(shù)后可能并發(fā)癥的發(fā)生、手術(shù)后生命質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)等。1.8危重病人的監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性可作為簡(jiǎn)便的輔助判斷兒童呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度及監(jiān)測(cè)病情變性；機(jī)械通氣時(shí)患兒產(chǎn)生最大肺順應(yīng)性的呼氣末正壓（posi?tiveendexpiratorypressure，PEEP）壓力為最佳PEEP，較大，故嬰幼兒二氧化碳2PaCO2和分壓PaO2）的變化可反映通氣功能，單純的PaO2變化可反映換氣功能，右向左分流的先天性心臟病、肺炎患兒可有PaO2下降嚴(yán)重感染如腺病毒肺炎可引起PaCO2上升。呼吸肌功能檢查各種原因引起呼吸肌運(yùn)動(dòng)能力和功能暫時(shí)性下降，稱為呼吸肌疲勞，主要表現(xiàn)為吸氣肌疲勞。檢測(cè)指標(biāo)主要是最大吸氣壓（maximalinspiratorypressure，MIP、最大呼氣壓（maximalexpiratorypressureMEPMIPMEP能[51.10其功能參數(shù)與患兒身高、體質(zhì)量、年齡、性別密切相關(guān)，尤其常用肺功能檢查方法兒童肺功能檢查有很多方式，目前在國(guó)內(nèi)及國(guó)際上應(yīng)用較為廣泛的有：常規(guī)通氣法，潮氣呼吸法，阻斷法，體描法（大兒童，嬰幼兒，胸腹腔擠壓法，彌散法，脈沖振蕩法，氣道反應(yīng)性測(cè)定（激發(fā)試驗(yàn)，舒張?jiān)囼?yàn)）等。對(duì)于不同的年齡，應(yīng)選擇不同的方式，見表1。表1不同的檢查方法各有優(yōu)勢(shì)但不能同時(shí)涵蓋所有方面如：脈沖振蕩只能獲得阻力及繼之所推算出來的順應(yīng)性，得不到力的參數(shù)；小嬰兒中的阻斷測(cè)試，只能測(cè)知阻力和順應(yīng)性，而不能獲得功能殘氣；嬰兒體描可測(cè)得阻力、功能殘氣，而不能得到流速等指標(biāo)。所以若有可能，同一兒童可進(jìn)行幾種方式的檢測(cè)以獲得最多的數(shù)據(jù)來協(xié)助評(píng)價(jià)。4歲以上兒童在上述檢查基礎(chǔ)上，又衍生出支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)，可以進(jìn)行氣道高反應(yīng)和氣道可逆性的檢查。肺功能檢測(cè)的要求理想的肺功能檢測(cè)需要既可以靈敏、特異3.1檢測(cè)前準(zhǔn)備3.1.1校保持檢測(cè)環(huán)境溫度、濕度相對(duì)恒定，每天開機(jī)后首先進(jìn)行容積、外界溫度、濕度、大氣壓的校正以達(dá)到BTP（bodytemperatureandpressuresaturated）（37℃g水蒸氣的狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)行容積校正[6]（大年齡兒童用1~3L的定標(biāo)筒嬰幼兒用100ml的定標(biāo)筒容積誤差應(yīng)在±2.0%~±3.0%的范圍內(nèi)。3.1.2患兒準(zhǔn)備常規(guī)測(cè)體質(zhì)量、身高（精確到0.5c。胸廓畸形影響身高測(cè)量時(shí)，可通過測(cè)量臂距來估算身高。記錄性別、出生年月，放松衣服。檢測(cè)年長(zhǎng)兒時(shí)，需講解檢測(cè)方后進(jìn)行，以防止胃食道反流。對(duì)于不配合的年幼兒童可先用水合氯（~50mg/kg最大劑量不超過100mg/kg口服或灌腸鎮(zhèn)靜催眠，新生兒可待其自然睡眠。鼻塞的兒童可鼻腔滴入血管收縮劑（0.5%麻黃素1、2滴）緩解鼻塞，減少鼻腔阻力，安靜睡眠后開始操作。檢測(cè)體位多用仰臥位和側(cè)臥位，尤其是仰臥位兒童仰臥時(shí)頭略后仰面罩罩住口鼻并壓緊，不能漏氣。隨訪時(shí)，兒童必須取前次檢測(cè)同一體位。由于每間段前后2h檢測(cè)。3.2儀器的要求 目前尚未對(duì)兒童肺功能檢測(cè)儀器有確切的量化指標(biāo)，但對(duì)死腔量、敏感度、流速解相等都有比較高以Jaeger兒專用流速傳感器，流速0~800ml/s，流速分辨率0.5ml/s，系統(tǒng)死腔1.3ml；速0~1500ml/s，流速分辨率1.0ml/s，系統(tǒng)死腔1.7ml。3.3肺功能室搶救設(shè)備的要求肺功能室必須備有氧氣、加壓面罩等搶救設(shè)備，進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)時(shí)必須要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在場(chǎng)。以防檢測(cè)過程中出現(xiàn)緊急情況，如嬰幼兒檢測(cè)時(shí)面罩可能壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致呼吸驟停，支氣管激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)嚴(yán)重哮喘等。47]齡兒童的性別差異小不同儀器的預(yù)計(jì)值也有差異[8]。預(yù)計(jì)值的選擇要點(diǎn)：①選擇大樣本量的；②選擇當(dāng)?shù)鼗蜃钹徑貐^(qū)的；③避免選用成人或年齡差異很大的預(yù)計(jì)值。必須強(qiáng)調(diào)的是，肺功能檢測(cè)提供給醫(yī)師的應(yīng)該是原始資料、具體到更多的信息，更準(zhǔn)確地對(duì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷。7]年齡兒童的性別差異小。此外，不同儀器的預(yù)計(jì)值也有差異[8最鄰近地區(qū)的；③避免選用成人或年齡差異很大的預(yù)計(jì)值。必須強(qiáng)調(diào)的是，肺功能檢測(cè)提供給醫(yī)師的應(yīng)該是原始資料、具體數(shù)據(jù)，而不僅僅是結(jié)論，這樣才能使醫(yī)師從具體的數(shù)據(jù)中得到更多的信息，更準(zhǔn)確地對(duì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷。肺功能檢測(cè)肺容量的測(cè)定5.1.1 肺內(nèi)氣體的含量即為肺容量。在呼吸周期中，肺容量隨著進(jìn)出肺的氣體量而變化，其變化幅度主要與呼吸深度有關(guān)。5.1.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷肺容量主要包括4種基礎(chǔ)肺容（lungvolume）及4種復(fù)合肺容量（lungcapaci?ty）[9](圖1)。基礎(chǔ)肺容積：①潮氣量（tidalvolume，VT，指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量；②補(bǔ)吸氣量（inspiratoryreservevolume，V，平靜吸氣后再用力吸入的最大氣量；③補(bǔ)呼氣量（expiratoryreservevolumeV平靜呼氣后再用力呼出的最大氣量；④殘氣量（residualvolume，V，為補(bǔ)呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。由2個(gè)或2個(gè)以上的基礎(chǔ)肺容積所組成復(fù)合肺容量，包括：（yIC的最大氣量（TV；②肺活量（vitalcapacity，VC，最大吸氣后所能呼出的最大氣量（CV大于后者③功能殘氣functionalresidualcapacityFRC，指平靜呼氣后肺內(nèi)所含氣量（V；④肺總量（totallungcapacityC深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣（VCV。肺容量隨年齡、性別、身高和體質(zhì)量的不同而變化，一般以占預(yù)計(jì)值的百分比來表達(dá)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值80%以上為正常60%~79%為輕度下降，40%~59%為中度下降，<40為重度異常正常預(yù)計(jì)值目前尚無權(quán)威的中國(guó)兒童肺容量的正常預(yù)計(jì)值，主要參照國(guó)外兒童標(biāo)準(zhǔn)。5.1.4臨床意義肺容量受吸氣肌力量、胸廓和肺的彈性回時(shí)出現(xiàn)殘氣容積減少[5]等情況。5.1.5檢測(cè)方法受檢者站有2倡前者連續(xù)3~5次。5.1.6注意事項(xiàng)除達(dá)到肺功能檢測(cè)要求外，對(duì)于年幼兒童，呼氣時(shí)間并不一定要達(dá)到6s以上，化<30ml1s，也可視為滿足質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；檢測(cè)次數(shù)3~5次，次數(shù)過少不能作出重復(fù)性判斷，過多可能會(huì)導(dǎo)致受試者的疲勞甚至低CO2血癥，出現(xiàn)頭暈甚至呼吸困難等。肺通氣功能測(cè)定5.2.1原理肺通氣是肺與外界環(huán)境之間的氣體交換過程腔到肺泡肺泡到鼻腔的氣體傳送，中的初始項(xiàng)目2007年美國(guó)胸科協(xié)（/歐洲呼吸協(xié)會(huì)（ER）專家委員會(huì)制定了聯(lián)合指南[10]，統(tǒng)一了肺通氣功能的檢查和判斷標(biāo)準(zhǔn)。5.2.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷①用力肺活量（至（totallungcapacity，TC）位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部氣量，是肺容量測(cè)定的重要指標(biāo)之一（圖2；②V1，是指最大吸氣到TLC位后，用力快速呼氣，在第一秒鐘內(nèi)的所呼出的最大氣量。FEV1既是容量指標(biāo)，均有重要的診斷價(jià)值；③一秒率（FEV1/VC%或FEV1/FVC%，但若同時(shí)在80%上可>90%（kexpiratoryflow，呼氣中段流量（maxi?mummid-expiratoryflow，MMEF（圖3，是指用力呼出肺活量25%~75%的平均流量，是判斷氣道阻尤為小氣道病變的主要指標(biāo)之一將FVC曲線按容積分為4個(gè)等份其中間2/4段的肺容量bc與其所用的呼氣時(shí)間ab兩者之比值，即為MMEF；⑥用力呼氣流速（forcedexpiratoryflow，F(xiàn)EF，F(xiàn)EF25、FEF5、FEF75，為呼出25%、50%、75%肺活量時(shí)的呼氣流速，F(xiàn)EF25反映呼氣早期流速，F(xiàn)EF50、FEF75反映呼氣中后期流速，其臨床意義與MMEF相似；⑦每分最大通氣量（maxi?malvoluntaryventilatio，MVV，是一項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)肺標(biāo)之一。參照指南[10]，F(xiàn)VC、1、PEFMVV≥80%預(yù)計(jì)值為正常FFEF505≥65%預(yù)計(jì)值為正常。臨床上若進(jìn)一步細(xì)分，則前者60%~79%為輕度下度異常5.2.3正常預(yù)計(jì)值同5.1.3。5.2.4臨床意義肺手術(shù)安全性的評(píng)估等方面。流速-容量環(huán)flowvolumeloop，F(xiàn)V，圖2）顯示流速隨容量的變化，可以直觀地反映肺功程度，以及檢測(cè)的質(zhì)量、患兒配合是否良好等。5.2.5檢參照5.1.5肺容量測(cè)定。測(cè)量MVV時(shí)，先平靜呼吸4吸速度持續(xù)重復(fù)呼吸12s或15s，最后乘以5或4得到每分般2次MVV的檢測(cè)差異需<10%。5.2.6注意參照5.1.6。以最大的力量、最快的速度迅速呼氣，使PEF最大努力，F(xiàn)VL閉合。兩次最佳FVC及FEV1的變異率應(yīng)<5。呼氣持續(xù)時(shí)間不同年齡段均不一致，應(yīng)鼓勵(lì)患兒呼氣至最大限度（可伴以兒童游戲程序盡量能達(dá)到1s。哮喘患兒不建議MVV測(cè)定，以免引起哮喘發(fā)作。脈沖振蕩法5.3.1原（impulseoscillometrysystemIO肺形脈沖信號(hào)經(jīng)過快速傅立葉轉(zhuǎn)（fastfouriertransformFFT）定呼吸道對(duì)其響應(yīng)后反饋的壓力和流速，經(jīng)過數(shù)字化轉(zhuǎn)換后由計(jì)算機(jī)進(jìn)行記錄并進(jìn)行頻譜分析，演算出不同頻率、不同ZRC）及慣性阻力（I）]高，故可到達(dá)遠(yuǎn)端小氣道；反之只能到達(dá)近端大氣道。它與傳統(tǒng)的常規(guī)用力通氣肺功能檢測(cè)方法最大的不同就是除包含受試者自主呼吸信號(hào)外還有外置信號(hào)源。5.3.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷IOS報(bào)告內(nèi)容主要包括參數(shù)部分、頻譜分析①Z代表5Hz時(shí)的呼吸總阻抗②R5，為5Hz時(shí)的氣道阻力。由于外加振蕩頻率低時(shí)，波長(zhǎng)長(zhǎng)、能量大，被吸收的少，振蕩波能到達(dá)全肺各部分，因此定義R5為氣道總阻力實(shí)測(cè)值和預(yù)計(jì)值的比較隨兒童年齡增大逐漸由120%趨近于成人的150%R20外加頻率為20Hz時(shí)的氣道義R2為中心氣道阻力R20實(shí)測(cè)值和預(yù)計(jì)值的比較隨兒童年齡增大逐漸由120%趨近于成人的150%R5-R20X，呼吸阻抗中彈性阻力和慣性阻力之和，也稱電抗；X5，5Hz時(shí)X很小，可忽略不計(jì)，所以定義X5為周邊彈性阻力。X5<預(yù)計(jì)-0.2Kpa/(L·s為異常；⑤Fres，共振頻率。隨頻率增加當(dāng)位于零點(diǎn)時(shí)表示該頻率點(diǎn)的彈性阻力等于慣性阻力，即共振頻率，也稱之為響應(yīng)頻率(responsefrequency，RF)。兒童隨年齡增長(zhǎng)，F(xiàn)res一般由25趨近于成人的15目前多數(shù)醫(yī)院采用的正常值為：R5<120%預(yù)計(jì)值R20<120%預(yù)計(jì)值；X5>預(yù)計(jì)值-0.2Kpa/(LFres<預(yù)計(jì)值10Hz5.3.3正常預(yù)計(jì)“3~14歲天津地區(qū)脈沖振蕩正常值的測(cè)定”[12]為目前國(guó)內(nèi)外較大樣本的參考值。5.3.4臨床意義兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，肺功能也隨其生長(zhǎng)發(fā)育不斷完善。由于隨年齡、身高、體質(zhì)量增加，肺容量增大，氣道管徑增粗，所以氣道阻力也逐漸減低。肺容量增大及支氣管平滑肌發(fā)育完善又使肺彈性回縮力增加，所以肺順應(yīng)性逐漸增加，F(xiàn)res逐漸減低。成人Fres正常值在10Hz歲時(shí)可高達(dá)24Hzl4歲時(shí)下降為12Hz，接近成人。因此兒童Fres很難用均值表示。可增高基本正常與R20差值加大絕對(duì)值增大Fres周邊小氣道阻力增高，肺順應(yīng)性減低[13]。說明哮喘發(fā)作時(shí)不僅有氣道阻力的增加，而且還影響到肺的彈性阻力。哮喘發(fā)作緩解后，氣道阻力下降，R5、X5和Fres各指標(biāo)即可有不同程度改善，其中X5和Fres最先恢復(fù)正常。限制性通氣功能障礙時(shí)，絕對(duì)值增大，F(xiàn)res后移非常明顯，而R5、R20基本正常。提示病變以肺順應(yīng)性減低為主，是限制性通氣功能障礙的主要特征。5.3.5檢測(cè)方法患兒取坐位放松，頭保持水平位或微微向上，含住咬口，雙唇裹緊，夾鼻夾，檢測(cè)者雙手輕壓患兒兩頰，患兒作均勻平靜呼吸，待基線平穩(wěn)后進(jìn)入數(shù)據(jù)采集，每次采樣時(shí)間30~60s。5.3.6注意檢測(cè)過程中避免咳嗽、發(fā)聲、吞咽等動(dòng)作；患兒舌應(yīng)放于咬口之下；避免穿過緊的衣服。潮氣呼吸法5.4.1原靜呼吸時(shí)的容量、氣體流速和胸腹腔運(yùn)動(dòng)。5.4.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷①V，為校正體質(zhì)量對(duì)VT的影響，一般以ml/kg表示。嬰幼兒VT一般為6~10ml/kg。限制性病變及某些嚴(yán)重阻塞性病變的患者可出現(xiàn)VT下降。②達(dá)峰時(shí)間比（TPTEF/TE，到達(dá)呼氣峰流速的時(shí)間與呼氣時(shí)間之比，是反映小氣道阻塞的一個(gè)最主要指標(biāo)[14,15]。有氣道阻塞的低氣道傳導(dǎo)性患者TPTEF/TE比值越低。正常為28%~55%；輕度阻塞23%~27%；中度阻塞%~22%；重度阻塞：<15%。③達(dá)峰容積比（VPEF/VE，到達(dá)呼氣峰流速的容積與呼氣容積之比，是反映氣道阻塞的另一個(gè)主要指標(biāo)，其變化基本與TPTEF/TE同步。正常范圍為28%~55%；輕度阻塞23%~27%；中度阻塞15%~22%；重度阻塞：<15%。在阻塞性通氣功能時(shí)間比的相關(guān)性可達(dá)到90%④L兒型；阻塞越重，呼氣的下降支斜率越大，甚至呈向內(nèi)凹陷。限制性病變患兒FVL圖形呈瘦長(zhǎng)型，是由于VT減少之故。大氣道阻塞（如上呼吸道梗阻、喉氣管疾病）病變者可出現(xiàn)明顯異常的FVL支；同時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)VT下降以及TPTEE/TE、VPEF/VE增高。5.4.3正常預(yù)計(jì)值“1002例4歲以下小兒潮氣呼吸流速-容量環(huán)正常值的研究”[16]是目前國(guó)內(nèi)及國(guó)際上最大樣本量的潮氣呼吸肺功能檢查正常預(yù)計(jì)值。Nguyen等[17]發(fā)表的153例正常嬰幼兒的預(yù)計(jì)值是目前國(guó)際上最新的數(shù)據(jù)。5.4.4臨床意義由于潮氣呼吸肺功能指標(biāo)TPTEF/TEVPEF/VE等，能敏感地反映嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ獾啦∽兤涫窍鸬臍獾雷枞圆∽?，而且無需兒童配合，重復(fù)性好，為在嬰幼兒喘息的診斷和治療中替代成人FEV1/VCFV可呈現(xiàn)感、特殊的異常表現(xiàn)，所以可作為大氣道阻塞的篩查手段。5.4.5檢測(cè)方式兒童需在安靜入眠后檢測(cè)，帶面罩，通過流速傳感器測(cè)得流速-容量指標(biāo)選取5次次呼。5.4.6注意事項(xiàng)患兒呼吸平穩(wěn)后開始記錄數(shù)據(jù)；每次檢測(cè)（呼吸次數(shù)不低于15次結(jié)果主要參（以TPTEF/TEEF/VE為參考）之間的差異<10%；面罩不能漏氣。阻斷法5.5.1檢測(cè)原理和胸壁的彈性回縮力之和：1/Crs（呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）=1/CL（肺）1/Cw（胸壁）[13]。兒童呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性較成人差，為g（壓-呈S（s）按部位可分為：氣道阻力（Ra肺阻力（Rtiss、RwRrs=RawRtissRw[13]取決于管徑大?。ㄅc半徑的4次方成反比）和氣體流速，故兒童氣道阻力大于成人，嬰幼兒氣道阻力約為成人的10倍5.5.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷目前阻斷測(cè)試主要用于研究，sS②O，單阻斷時(shí)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性；③RrsDO，雙阻斷時(shí)呼吸系統(tǒng)的阻力④CrsDO雙阻斷時(shí)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。5.5.3正常預(yù)計(jì)值目前缺乏大樣本量的正常預(yù)計(jì)值，僅有國(guó)外小樣本量的預(yù)計(jì)值Nguyen等[17]發(fā)表的153例正常兒童的預(yù)計(jì)值是目前國(guó)際上最新的數(shù)據(jù)。5.5.4臨床意義呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性可作為簡(jiǎn)便的輔助判斷兒童呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度及監(jiān)測(cè)病情變化的肺功能指標(biāo)。正常兒童順應(yīng)性隨年齡增長(zhǎng)而增加，與身高呈明顯正相關(guān)，這與肺容積增加有關(guān)。氣道管徑隨發(fā)育而增大，氣道阻5.5.5檢測(cè)方法目前最常用的阻斷方法是可引起Hering-Breuer反射的阻斷測(cè)試及體積描記法，可直接測(cè)定&;2歲嬰幼兒氣道的阻力和順應(yīng)性。阻斷分為單阻斷和多阻斷2測(cè)中，氣道于吸氣末瞬間被阻斷，其隨后的呼氣是被動(dòng)的，通過被動(dòng)呼氣可描繪出流速容量曲線并得出一條斜率。通過氣流阻斷時(shí)呼吸道開口處的壓力除以呼氣量，即得出順應(yīng)速F-間常數(shù)的倒數(shù)。通過公式：阻力=時(shí)間常/順應(yīng)性，即可計(jì)算出阻力描繪出P曲線，最合適的線的斜率就是呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，同樣可通過公式得到阻力值。整個(gè)阻斷時(shí)間持續(xù)<s。因?yàn)檫@段時(shí)間很短，不會(huì)引起覺醒反射，即使能夠感受到，F(xiàn)VL（expiratoryendlevelEEL不穩(wěn)定會(huì)增加P斜率的差異。的氣流速（通過流速傳感器獲得即得到氣道阻（Rint=P肺/V。5.5.6注意事項(xiàng)①阻斷閥必須在10ms之內(nèi)能關(guān)閉呼吸通道同時(shí)持續(xù)約ms②連續(xù)進(jìn)行5次以上阻斷，然后選取3次差異<20的測(cè)試結(jié)果；③阻斷時(shí)間應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，般次阻斷之間至少要間隔10次以上平靜呼吸，使EEL水平比較穩(wěn)定，并且不易刺激阻斷時(shí)主動(dòng)呼氣的出現(xiàn)。體積描記儀法5.6.1原年長(zhǎng)兒童具有較好的理解和配合能力，且身高和體質(zhì)量與成人逐漸接近人體積描記進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)目測(cè)定。因兒童使用體描儀較少，以下資料都來自成人研究。成人體描儀按其原理和構(gòu)件組成分為3目前以流量當(dāng)氣體的溫度和質(zhì)量均恒定時(shí)，其壓力（P）和容積（K）為一常數(shù)即P1V1=P2V2=K[5]當(dāng)人體在密閉的體描箱內(nèi)呼吸時(shí)，力和容積的改變。以壓力型體描儀為例，其組成包括倉體、程中的呼吸流量壓-倉壓曲線通過計(jì)算獲得平靜呼氣末的胸腔內(nèi)氣容積（intrathoracicgasvolume，TGV，簡(jiǎn)稱Vtg，即功能殘氣量y腔得氣道阻（Raw測(cè)定FRC后，再通過測(cè)定其他肺容積參數(shù)，進(jìn)一步獲得V、TLC等5.6.2正常預(yù)計(jì)值體描儀測(cè)定的平靜呼氣末胸腔氣容積，即FRC]中Vtg單位為升（L，A為年齡（歲為身高（c，W為體質(zhì)量（kg。體描儀測(cè)定的Raw，與年齡、身高和體質(zhì)量的關(guān)系如下：Raw=(0.00267A)(.).2。5.6.3臨床意義FRC、增高見于哮喘等導(dǎo)致的肺氣腫最常見于為嚴(yán)格定義上的氣道阻力（使用肺泡壓經(jīng)肺壓意義不同也不同于脈沖震蕩法測(cè)定的呼吸阻（包括胸壁阻力和肺阻力氣功能障礙。另外Raw與肺容積呈雙曲線關(guān)系,其倒數(shù)（稱氣道傳導(dǎo)率呈線性相關(guān)。若以比氣道傳導(dǎo)率（單位容積的氣道傳導(dǎo)率）表示，則不受測(cè)定時(shí)肺容積的影響，適于不同個(gè)體間相互進(jìn)行比較。5.6.4檢測(cè)方法①受試者進(jìn)入測(cè)定倉各部件安裝連接完畢后，關(guān)閉倉門，再關(guān)倉壁通氣口，受試者放松，平靜呼吸；②在平靜呼氣末，令受試者作淺快呼吸，頻率1~2Hz（2±0.5L/s錄3個(gè)流量-倉壓曲線；③在淺快呼氣末閥門并讓受試者繼續(xù)保持淺快呼吸，記錄3個(gè)口腔壓-倉壓曲線；④打開氣道閥門，進(jìn)行肺活量、深吸氣量、補(bǔ)呼氣量等測(cè)定，獲得TLCV深吸氣量和定35.6.5注意事項(xiàng)測(cè)量前常規(guī)對(duì)流量?jī)x口腔壓傳感器、倉壓傳感器分別進(jìn)行定標(biāo)。受試者勿穿過緊衣服，測(cè)量前向受試者介紹檢查過程和要求測(cè)量過程中受試者坐直，保持頭頸部直立位，雙手按壓頰部，避免口角漏氣。體積描記儀法（嬰幼兒）5.7.1原理嬰幼兒在密閉的體描變化是一致的。通過波爾定律P1V1=P2V2可計(jì)算出平靜呼氣末胸腔肺容積（Vtg（FRCp。通過流速傳感器，在氣道通口處直接測(cè)定流速，間接測(cè)得肺泡壓，進(jìn)而計(jì)算出Raw。5.7.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷目前嬰幼兒體描測(cè)試主要用于研究，尚無臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。①VT下降表明存在限制性病變或漏氣或肺順應(yīng)性差。②FRCp反映胸廓彈呼氣時(shí)肺泡萎陷和對(duì)吸入氣體進(jìn)行緩沖，穩(wěn)定肺泡氣體PCO2在一定生理需要范圍。阻塞性肺疾病、氣體陷閉等可引起FRCp增加FRCp過多吸入氣過分稀釋使肺泡PO2減低影響氧的彌散FRCp（f長(zhǎng)度f是吸氣或呼氣時(shí)單位氣體流速變化時(shí)所需的跨肺壓變化，以單位時(shí)間流量所需的壓力差表示。④特殊有效氣道阻力f道阻力f×FRCp⑤有效氣道傳導(dǎo)f是氣道阻力的倒數(shù)，即單位驅(qū)動(dòng)壓所能引起的流量（f。5.7.3正常預(yù)計(jì)值目前缺乏國(guó)內(nèi)研究的外15個(gè)月內(nèi)健康嬰幼兒FRCp預(yù)計(jì)方程[18]是FRCp=2.36L0.75×W0.63。L是頂跟長(zhǎng)度（cm，W體質(zhì)（kg2歲內(nèi)Raw的回歸方程[19]=4.53－0.007×FRC。但樣本量均較小Nguyen等[17]發(fā)表的153例正常兒童的預(yù)計(jì)值是目前國(guó)際上最新的數(shù)據(jù)。5.7.4臨床意義氣道阻力能客觀、直接反映氣道口徑的變化，較少受其他因素影響，是檢測(cè)氣道阻塞性病變的最好方法。通常以FRC位的f為準(zhǔn)。兒童的氣道阻力較成人高，5歲以下幼兒可為成人的2~5倍?；純撼霈F(xiàn)氣道炎癥時(shí)，Reff、f5.7.5檢測(cè)方法檢測(cè)時(shí)先進(jìn)行箱壓和容量校標(biāo)，嬰兒睡眠后仰臥于密閉的體描箱內(nèi)，頸部稍向后伸展，面罩罩住口鼻，不能漏氣。按順序測(cè)定氣道阻力和FRCp。5.7.6注意事項(xiàng)體描箱放置需避免陽光，遠(yuǎn)離空調(diào)開口，測(cè)定時(shí)盡量避免開關(guān)門窗?；純汉粑椒€(wěn)后開始測(cè)定。關(guān)閉箱蓋，保證不漏氣；面罩不能漏氣。測(cè)定時(shí)要密切觀察。彌散法5.8.1原肺彌散功（D是指某種肺泡氣通過肺泡毛細(xì)血管膜途徑到達(dá)血液內(nèi)與血紅蛋（Hb結(jié)合的能力一氧化（CO透過肺泡毛細(xì)血管膜的速率與氧（O2）相似，是測(cè)定氣體彌散功能的理想氣體。目前利用CO進(jìn)肺彌散功能檢測(cè)的方法很多吸法[20]最為常用。5.8.2主要參數(shù)及判斷CO彌散量（DLco）和CO彌散量肺泡通氣量（a）占預(yù)計(jì)值80%~120%60%~79%為輕度下降40%~59%為中度下降，20%~39%為重度下降，<20%為極重度下降。5.8.3正常預(yù)計(jì)值由于肺彌散功能測(cè)定配合要求較高，一般>10歲兒童才能做故參照成人正常預(yù)計(jì)值。5.8.4臨床意義凡能影響肺泡毛細(xì)血管膜面積與彌散能力、肺泡毛細(xì)血管床容積以及CO與Hb者，均能影響CO彌散量，使測(cè)定值減低或增高。左向右分流的先天性心臟病、世居高原者、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、左心形胸腔積液等可引起彌散量減少。5.8.5檢測(cè)方法受試者戴上鼻夾，口含咬嘴后平靜呼吸，待潮氣基線平穩(wěn)后，指導(dǎo)其呼氣至殘氣位繼之吸入含有0.3%CO10%He20%O2以及N2平衡的混合氣體[21]，隨后受試者吸氣至肺總量位，屏氣10s（2s）后呼氣至殘氣位。吸氣時(shí)應(yīng)快速均勻，使吸氣容量（i）>90%肺活量（VC，吸氣時(shí)間應(yīng)<2.5s（氣道阻塞者不超過4s）[9]；屏氣時(shí)間多采用10s，根據(jù)病于7s[22]氣應(yīng)平滑不用力、無猶豫和中斷，整個(gè)呼氣時(shí)間不超過4s（采樣時(shí)間<3。5.8.6注意事項(xiàng)受試者年齡>10歲，檢查應(yīng)在餐后2h，靜坐10min后進(jìn)行。檢查前停用支氣管擴(kuò)張劑，禁止吸氧1in。作彌散功能檢查前，一般先行通氣功能檢查，了解VC。測(cè)受試者Hb值，以備Hb校正之用。檢查過程中無漏氣。在吸氣、屏氣、呼氣過程中無頓挫或階梯樣呼吸動(dòng)作。屏氣過程中a（聲門關(guān)閉情況下用力呼氣，胸腔內(nèi)正或Muller成DLco下降或增加。檢查至少2次2次間的變異系<10，數(shù)值不超過平均值±3ml/(min·mmH)，測(cè)試最多不超過5次，報(bào)告均值。2次檢查中間隔時(shí)間>4mi，保證檢測(cè)氣體從肺內(nèi)充分排除?？焖傩馗骨粩D壓法5.9.1原理快速胸腹腔擠壓（rapidthoracoabdomi?nalcompression，）肺功能測(cè)定技術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家始于20世紀(jì)90年代初由于技術(shù)檢測(cè)程序復(fù)雜及出于對(duì)安全的擔(dān)憂2008年國(guó)內(nèi)才引進(jìn)該技術(shù)用于兒科臨床及研究技術(shù)使用可充氣夾克包裹患兒胸腹，對(duì)胸腹進(jìn)行快速擠壓，完成相應(yīng)測(cè)定。有部分用力呼氣eFEFV2（C然后于被動(dòng)吸氣末，再按PEFV的方法進(jìn)行被動(dòng)呼氣，這樣就描繪了一個(gè)被動(dòng)的自肺總量位（TLC）至殘氣量位（）的完整呼氣流速-5.9.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷目前部分胸腹腔擠壓測(cè)定技術(shù)主要用于為5.9.3正常預(yù)計(jì)值目前我國(guó)尚缺乏部分胸腹腔擠壓技術(shù)的正常參考值暫時(shí)可參考國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[23]。5.9.4臨床意義主要用于疑難氣道疾病的診斷長(zhǎng)期使用藥物的療效觀察、慢性肺病的監(jiān)測(cè)以及臨床科研等。PEFV技術(shù)設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單，操作相對(duì)容易，其獲得的肺功能參數(shù)（V'maxFRC）結(jié)果可靠，已成為評(píng)價(jià)嬰幼兒周圍氣道功能的常用方法，并可用于嬰幼兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管高反應(yīng)性測(cè)定，但其變異系數(shù)較大（狀臨床意義不明確。5.9.5檢測(cè)方法測(cè)量需要在患兒鎮(zhèn)靜睡眠后，仰臥于平板上展開的夾克中，頸部輕微上仰伸展。將可充氣夾克將自腋窩至髂骨上緣胸腹全部包住，松弛地系上系帶，嬰兒胸腹部與夾克間留置兩手指空隙，以使嬰兒胸部運(yùn)動(dòng)不受限制，雙上肢置于夾克外。夾克充氣管與氣庫連接，流速儀與面罩連接，面罩扣住嬰兒的口鼻，不能漏氣。設(shè)定起始庫壓。在患兒平靜呼吸5~10次后，在吸氣末迅速給夾克充氣加壓強(qiáng)迫嬰兒呼氣描繪流速-容積曲線然后逐，直至V'maxFRC達(dá)到極限，即繼續(xù)增加壓力V'maxFRC不升或降低。5.9.6注意事項(xiàng)測(cè)定技術(shù)較復(fù)雜，操作者需要經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練方能掌握使用。常規(guī)對(duì)流速儀進(jìn)行定標(biāo)，檢查氣囊是否堅(jiān)固。氣囊放置位置正確，不能折疊，氣囊中可暫時(shí)充些氣體，以使擠壓時(shí)氣囊內(nèi)壓力分布均勻。塑料氣囊放置于夾克中后，通氣管要牢固插緊。氣庫過50%過50%的80%出30%的潮氣量之前達(dá)到PEF，即VPEF/VT<30%，如果得PEF擇3檢測(cè)中的最佳測(cè)定作為最終結(jié)果。支氣管激發(fā)試驗(yàn)5.10.1原理支氣管激發(fā)試驗(yàn)是通過吸入抗原或非特異性刺激物來誘發(fā)氣道平滑肌收縮以及氣道炎癥反應(yīng)的一種方法。以刺激前后肺功能指標(biāo)的改變，判定氣道收縮程度，對(duì)氣道反應(yīng)性作出定性或定量的判斷。5.10.2主要參數(shù)及判斷以FEV1為檢測(cè)指標(biāo)的結(jié)果判斷括定性和定量判斷。定性判斷：①激發(fā)試驗(yàn)陽性，在試驗(yàn)過程中FEV1下降大于基礎(chǔ)值20%或最低激發(fā)累積劑量（Dmin）&2U或體檢雙肺出現(xiàn)哮鳴音時(shí)可判斷為激發(fā)試驗(yàn)陽性②應(yīng)排除影響氣道反應(yīng)性因素。對(duì)于結(jié)果可疑者（如FEV1下降15%~20%或Dmin2～5U無氣促喘息發(fā)生可2~3周后復(fù)查必要時(shí)2個(gè)月后復(fù)查定量判斷①累積激發(fā)劑（PD）是目前常用的定量指標(biāo)。PD20FEV1是指使FEV1下降20%時(shí)累積吸入刺激物的劑量。依PD20FEV1（組織胺）可分4級(jí)<0.1μl（0.g）為重度氣道高反應(yīng)性（bronchialhyper-responsiveness，R，0.1~0.8μ（g度BHR0.9~3.2μ（~0.98mg）為輕度BHR3.37.8μ（g度R。以Astograph法激發(fā)試驗(yàn)（原理同脈沖振蕩法）的主要參數(shù)包[24]：①呼吸阻力基礎(chǔ)值（resistanceofrespiratorysystematcontrol，Rrscont）和呼吸傳導(dǎo)率基礎(chǔ)值（conductanceofrespiratorysystematcontrol，Grscont，Rrscont指吸入生理鹽水時(shí)的呼吸阻力，Grscont指吸入生理鹽水時(shí)的呼吸傳導(dǎo)率Rrs和Grs互為倒數(shù)關(guān)系。②最低激發(fā)累積劑（Dmin開始吸入至呼吸阻（Rrs）開始升高至基礎(chǔ)阻力2.0倍時(shí)的激發(fā)劑累積劑量，每吸入1gml的乙酰甲膽堿1min為1U表示氣道敏感性其值越小，氣道對(duì)刺激反應(yīng)的敏感性越高，反之則越低。目前國(guó)內(nèi)兒童判斷標(biāo)準(zhǔn)為，Dmin<2U支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，2~5U氣道反應(yīng)性明顯增高，5~7U氣道反應(yīng)性增高。③呼吸傳導(dǎo)率下降率（SGrs，指單位時(shí)間內(nèi)呼吸傳導(dǎo)率（Grs）的下降幅度SGrs=△Grs/△t，代表氣道反應(yīng)性，SGrs值越大，說④5后Rrs較Rrscont升高35%所需乙酰甲膽堿的累積劑量，其意義同Dmin。5.10.3臨床意義適用于對(duì)支氣管哮喘的診斷，哮喘嚴(yán)重度及預(yù)后評(píng)估，研究哮喘的發(fā)病機(jī)制，了解其他可能伴有氣道反應(yīng)性增高的疾病的氣道反應(yīng)性[9]。5.10.4檢測(cè)方法分為直接激發(fā)試驗(yàn)和間接激發(fā)試驗(yàn)直接激發(fā)試驗(yàn)最常用的激發(fā)藥物為磷酸組胺和乙酰甲膽堿。先測(cè)定患兒基礎(chǔ)肺功能，激發(fā)前FEV1應(yīng)>70%預(yù)計(jì)值?；純簲U(kuò)張劑。檢測(cè)方法主要分為2種：①以FEV1為檢測(cè)指標(biāo)，如Chai氏測(cè)定法（間斷吸入法、氏測(cè)定法（簡(jiǎn)易手捏式霧化吸入法、Cockcroft測(cè)定法（潮氣吸入法）等。先以用力呼氣方法測(cè)定基礎(chǔ)的FEV1，然后吸入濃度逐漸增高的組胺或乙酰甲膽堿。每一濃度記錄1次FEV，當(dāng)FEV1較基礎(chǔ)值下降≥20%或體檢出現(xiàn)哮鳴音時(shí)或已吸至最高濃度后，予吸入支氣管擴(kuò)張劑沙丁胺醇，然后電腦會(huì)自動(dòng)算出PD20了解是否支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性及其程度②采用強(qiáng)迫振蕩技術(shù)連續(xù)描記呼吸阻力，如Astograph法，患兒平靜呼吸，先吸入生理鹽水，記錄基礎(chǔ)阻力值，后連續(xù)吸入不同濃度的乙酰甲膽堿，同時(shí)不斷監(jiān)測(cè)Rrs。整個(gè)霧化系統(tǒng)包括12個(gè)霧化罐，第1罐為生理鹽水，第12罐為支氣管擴(kuò)張劑，第2~11罐為濃度依次倍增的