休克急救與護理

麗水市中心醫(yī)院丁巧玲1休克急救與護理麗水市中心醫(yī)院丁巧玲1學習重點休克的定義1休克的病理生理2休克的早期識別3休克的監(jiān)測及護理42學習重點休克的定義1休克的病理生理2休克的早期識別3休克的監(jiān)休克的定義定義SHOCK是機體受到強烈致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血容量銳減、組織血液灌注不足、所引起的微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞功能受損為特征的病理性癥候群3休克的定義定義SHOCK3主要特征休克是機體遭受強烈打擊后的病理過程有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損未及時處理可危及生命有效循環(huán)血量是單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，取決于三個因素：充足的血容量有效的心搏出量良好的周圍血管張力4主要特征休克是機體遭受強烈打擊后的病理過程有效循環(huán)血量是單病因分類低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）感染性休克心源性休克神經性休克過敏性休克5病因分類低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）5病理生理各類休克共同的病理生理基礎：有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足

↓微循環(huán)障礙代謝改變器官繼發(fā)性損害6病理生理各類休克共同的病理生理基礎：6病理生理—微循環(huán)收縮期失血、失液↓兒茶酚胺↑↓收縮血管（外周和內臟小血管）↓止血，使循環(huán)血量重新分布、保證重要臟器血供7病理生理—微循環(huán)收縮期失血、失液7病理生理—微循環(huán)擴張期循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)血管持續(xù)收縮

↓組織長時間缺血、缺氧

↓酸性代謝產物積聚、局部血管活性物質釋放

↓Cap前括約肌舒張，后括約肌仍收縮

↓血液淤積，Cap網內靜水壓↑，通透性↑

↓血漿外滲，血液濃縮，血液粘稠度↑回心血量↓，重要臟器灌注不足，休克加重8病理生理—微循環(huán)擴張期循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)血管持續(xù)收縮回病理生理—微循環(huán)衰竭期→組織細胞缺血缺氧→細胞死亡

↓

血液高凝

↓

微血栓

DIC出血傾向血液滯留器官功能障礙9病理生理—微循環(huán)衰竭期→組織細胞缺血缺病理生理—代謝改變10病理生理—代謝改變10

病理生理—內臟器官繼發(fā)性損害

肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內細菌及毒素進入血液循環(huán)

11

病理生理—內臟器官繼發(fā)性損害

肺：ARDS11

休克代償期

主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙呼吸增快12休克代償期主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減

休克失代償期

主要臨床表現心灌流不足——心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進行性下降腦灌流不足——轉向昏迷13休克失代償期主要臨床表現心灌流不足——心搏無力

休克表現、分期和休克程度

分期

程度神志皮膚脈搏血壓尿液失血量

代償期輕度清楚蒼白發(fā)涼＜100收縮壓舒張壓

脈壓

尿量正?；?/p>

比重

＜20%/

800失代償期中度淡漠煩躁蒼白發(fā)冷100～

120收縮壓

脈壓

尿量

20-40%/

800～1600

重

度意識模糊昏迷極蒼白紫紺濕冷細速＞120摸不清收縮壓

＜70或測不到少尿無尿＞40%/160014休克表現、分期和休克程度分程神志皮膚脈搏血壓臨床表現血壓（BP)代償期：正?；蚵陨}壓↓失償期：下降（BP↓是休克失代償期的重要標志，有重要參考價值，但不能做為唯一標準）15臨床表現血壓（BP)15休克臨床表現

休克不是低血壓!血壓降低是休克的晚期表現!16休克臨床表現

休克不是低血壓!血壓降低是休克的晚期表現!1臨床表現脈率↑，多出現在血壓變化之前休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）<0.5 正常>1.0 休克>2.0 嚴重休克shock17臨床表現脈率↑，多出現在血壓變化之前shock17一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四記量：尿量休克的監(jiān)測shock2118一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床休克的監(jiān)測shock2

休克的監(jiān)測

中心靜脈壓(CVP)

—代表右心房或胸腔內上腔靜脈的壓力，正常值為5～12cmH2O

主要受血容量、心功能影響<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑19休克的監(jiān)測

中心靜脈壓(CVP)

—代表右心房或胸腔休克的監(jiān)測

肺毛細血管楔壓(PCWP)

—可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為6～15mmHgPCWP低于正常值時→血容量不足PCWP↑→肺循環(huán)阻力增高臨床意義與CVP相近，但更敏感20休克的監(jiān)測

肺毛細血管楔壓(PCWP)—可了解肺靜脈休克的監(jiān)測

心排出量（CO）和心臟指數（CI）CO=每搏輸出量×脈率CI=CO/體表面積（m2）21休克的監(jiān)測

心排出量（CO）和心臟指數（CI）21休克的監(jiān)測

動脈血氣分析：PH↓PaO2

↓PaCO2↑血乳酸↑22休克的監(jiān)測

動脈血氣分析：22休克的監(jiān)測

動脈血乳酸鹽測定正常：1-1.5mmol/L休克時：>2.0mmol/L23休克的監(jiān)測

動脈血乳酸鹽測定23休克的監(jiān)測

DIC的檢測：血小板<80×109/L凝血酶原時間比對照組延長3秒以上血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進行性降低24休克的監(jiān)測

DIC的檢測：24護理診斷體液不足（心輸出量減少、組織灌注量改變）：與大量失血、失液有關氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間氣體交換減少有關體溫調節(jié)紊亂：與細菌感染、組織灌注不足有關焦慮/恐懼：與病情危重、擔心預后有關有受傷的危險：與煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、MODS。25護理診斷體液不足（心輸出量減少、組織灌注量改變）：與大量失血緊急措施體位保持呼吸道通暢供氧建立靜脈通路保暖病因分析抗休克褲使用26緊急措施體位26緊急措施休克體位：頭抬抬高20°～

30?

下肢抬高15°～

20?27緊急措施休克體位：27緊急措施—維持呼吸功能昏迷病人：頭偏向一側或置入通氣管，并及時清理呼吸道異物28緊急措施—維持呼吸功能昏迷病人：28緊急措施—維持呼吸功能持續(xù)高流量吸氧，病情好轉可間歇給氧病情許可時應鼓勵病人深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵有效咳嗽、排痰必要時氣管插管或氣切呼吸機輔助呼吸29緊急措施—維持呼吸功能持續(xù)高流量吸氧，病情好轉可間歇給氧29緊急措施—抗休克褲的使用通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保證心腦重要器官的血供對下肢出血有壓迫止血作用心衰病人禁用顱腦、胸腔出血者慎用30緊急措施—抗休克褲的使用通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保證緊急措施—體溫調節(jié)保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫存血常溫下復溫31緊急措施—體溫調節(jié)保暖31護理措施—病因處理

需要手術者先抗休克后手術，休克不能控制者，邊抗休克邊手術32護理措施—病因處理需要手術者先抗休克后手術，休克不能護理措施—立即建立靜脈通道

2條以上，一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈

盡量選擇靜脈留置套管針

33護理措施—立即建立靜脈通道

2條以上，一般選用前臂靜脈或肘正護理措施—合理補液補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補鉀有細胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測Bp、CVP和尿量的基礎上判斷補液量34護理措施—合理補液補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液中心靜脈壓與補液的關系

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴重不足充分補液

低正常血容量不足適當補液

高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10min經靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能不全。35中心靜脈壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則護理措施—維持酸堿平衡輕度酸中毒擴容可緩解重度酸中毒影響擴容效果，需用堿性藥（5%碳酸氫鈉溶液）高血鉀處理36護理措施—維持酸堿平衡輕度酸中毒擴容可緩解36護理措施—預防感染嚴格遵循無菌操作技術原則加強口腔和呼吸道護理加強留置導尿管的護理遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素37護理措施—預防感染嚴格遵循無菌操作技術原則37護理措施—血管活性藥物應用

血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴張劑強心藥:西地蘭38護理措施—血管活性藥物應用

血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺血管活性藥物的使用原則SM<50mmHg，可暫時使用血管收縮劑，并抓緊擴容血管擴張劑必須在補足血容量的前提下使用低濃度、慢滴速開始，嚴防藥液外滲

39血管活性藥物的使用原則SM<50mmHg，可暫時使用血管收縮皮質類固醇的應用主要用于感染性休克常用的藥物有：地塞米松、甲強龍等。40皮質類固醇的應用主要用于感染性休克40護理措施—DIC治療改善微循環(huán)擴充血容量，應用血管擴張劑低分子右旋糖酐：用量不宜超過1000ml肝素：1.0mg/Kg，成人首次可用10000U溶栓劑：鏈激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶血小板解聚藥：阿司匹林、潘生丁41護理措施—DIC治療改善微循環(huán)擴充血容量，應用血管擴張劑41病案分析42病案分析42病案1患者，男性，29歲

現病史：因為上腹疼痛1小時于10點在院外就診輸液，用藥先后有頭孢唑啉（皮試陰性），654－2，左氧氟沙星。患者輸完654－2后自覺腹痛有所緩解，在輸左氧時患者突感全身出冷汗，伴瀕死感，無意識喪失。問題一：考慮什么病情變化？43病案1患者，男性，29歲

現病史：因為上腹疼痛1小時于10點病案1

當時測血壓為40/30mmHg，考慮過敏性休克予腎上腺素1mgiv，地塞米松20mgiv，上述癥狀共發(fā)作3次，后來又追加了地塞米松20mgiv，此后癥狀未再發(fā)作，生命體征平穩(wěn)。問題二：體檢注意哪些內容？44病案1當時測血壓為40/30mmHg，考慮過敏性休克問題病案1既往病史：既往體健，家族無心臟病史，近2日大、小便正常，無黑便。入院后查體：

PE：神志清，體溫37.3℃，心率105次/分,律齊，BP：100/66mmHg，雙肺（－），腸鳴不亢，全腹軟，下腹輕壓痛，無反跳痛肌緊張。NS查體（－）。問題三：安排哪些輔助檢查？45病案1既往病史：既往體健，家族無心臟病史，近2日大、小便正常病案1診治經過:

給予心電監(jiān)護，行ECG示竇律，ST－T無明顯改變，查血常規(guī)，腎功，電解質，血糖，心肌酶學，淀粉酶，脂肪酶。5％GS繼續(xù)補液觀察46病案1診治經過:46病案118：00

患者訴再次出現冷汗伴瀕死感，心電監(jiān)護示心率降至50次/分，竇性心律，測血壓60/40mmHg，以生理鹽水建立第二條靜脈通道，醫(yī)囑下多巴胺5/kg.min經微泵靜注，患者心率上升至80次/分，測血壓86/57mmHg。此時檢查結果返回，WBC23.3×109/L,中性89％，Hb133g/L,Glu12.4mmol/L，余無異常。將患者轉入ICU47病案118：0047病案1入ICU后生命體征平穩(wěn)，查體仍只有下腹輕壓痛，行床旁腹部B超未見異常，停用多巴胺，加快靜脈補液，此后患者癥狀又“發(fā)作”一次，血壓有下降，但這次心率無下降，繼續(xù)觀察48病案1入ICU后48病案1

凌晨3點復查血常規(guī)，WBC降至17.3，Hb117g/L?；颊咭恢蔽唇獯蟊??；颊卟∏槠椒€(wěn)，未再發(fā)作，觀察期間心率波動于100－110次之間，SBP100－110mmHg左右問題四：此時考慮哪些診斷？49病案1凌晨3點問題四：此時考慮哪些診斷？49病案1凌晨8點復查血常規(guī)，Hb降至87g/L,腹部B超示腹腔中量積液，診斷性腹穿抽出不凝血，追問患者無外傷史，入手術室行急診剖腹探查。50病案1凌晨8點50病案1考慮可能的診斷：

1、失血性休克

2、壞死性胰腺炎？？？肝海面狀血管瘤破裂腸系膜動脈瘤破裂出血脾破裂？腹主動脈夾層破裂出血?手術中證實為肝癌破裂出血51病案1考慮可能的診斷：手術中證實為肝癌破裂出血51病案2男性，43歲，司機，車禍傷2小時急診入院。測T38.3℃，P136次分，R32次