病例四1病例四1病例四于××，男性，48歲。

主訴：陣發(fā)性胸骨后疼痛2年，加重20天伴暈厥1次。

2病例四于××，男性，48歲。

主訴：陣發(fā)性胸骨后疼痛2年，加現(xiàn)病史：患者2年前于快速步行時出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈憋悶樣疼痛，位于胸骨中段，范圍約手掌大小，休息后約3～5分鐘左右疼痛逐漸緩解。此后每于快速步行、工作勞累或者情緒激動時均出現(xiàn)上述癥狀，休息后或者自服速效救心丸癥狀能緩解。20天前工作勞累時再次出現(xiàn)胸骨后憋悶樣疼痛伴大汗，疼痛程度較前明顯加重，被迫休息約20余分鐘后癥狀緩解。此后發(fā)作次數(shù)較前頻繁。10天前患者于上班途中突發(fā)意識不清，跌倒，小便失禁，具體持續(xù)時間不詳，當時無惡心嘔吐及抽搐,無肢體活動功能障礙。醒后自覺胸骨后持續(xù)性悶痛伴大汗，就診于當?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體不詳），癥狀緩解不明顯，為求進一步診治轉診我院。病程中無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無夜間憋醒，無尿頻、尿急、尿痛，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠良好，二便如常。

3現(xiàn)病史：患者2年前于快速步行時出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈憋悶樣疼痛，體格檢查：T36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R18次/分；P76次/分?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音，心界無擴大，心左界最遠點位于左第5肋間左鎖骨中線內0.5cm，心率76次/分，節(jié)律規(guī)則，A2=P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。

4體格檢查：T36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，既往史：高血壓病史8年，血壓最高達145/110mmHg，曾規(guī)律服用珍菊降壓片1片/次，每日3次，血壓控制在130/80mmHg左右，近1年停用降壓藥物，血壓維持在130/80mmHg左右?！扒幌缎阅X梗塞”病史8個月?！凹谞钕俟δ軠p退癥”病史8個月（具體治療不詳）。否認肝炎、結核、腎病病史，有吸煙史。

5既往史：5問題：1、該患者應該首先做哪些檢查？2、根據(jù)目前的臨床資料診斷?診斷依據(jù)？3、該患者持續(xù)性胸痛還應該與哪些疾病進行鑒別?如何進行鑒別?4、患者10天前出現(xiàn)一過性意識喪失的可能原因是什么？5、患者近1年停用降壓藥物，血壓仍可以維持在130/80mmHg左右，導致血壓改變的原因可能有哪些？可進一步行哪些檢查？6、造成該患者心肌梗死的危險因素有哪些?7、該患者目前的最佳治療措施有哪些？進一步的治療措施有哪些？

66首先做的檢查：心電圖V1～V4導聯(lián)呈QS波，ST段弓背向上抬高約0.1～0.2mv，T波倒置。

心肌損傷標志物：肌鈣蛋白0.28ng/ml，CK-MB2.4ng/ml，肌紅蛋白56ng/ml。血常規(guī)：WBC10.5×109/L。

7首先做的檢查：心電圖V1～V4導聯(lián)呈QS波，ST段弓背向上抬診斷及依據(jù)：從病史上看，患者胸痛的誘因、性質、部位、范圍、持續(xù)時間以及緩解因素等特點均符合冠心病-穩(wěn)定型心絞痛的病變特點，近20天疼痛程度以及持續(xù)時間均加重，病情逐漸發(fā)展至不穩(wěn)定心絞痛，或為梗死前的表現(xiàn)。10天前突發(fā)胸痛,持續(xù)不緩解,心電圖可見V1～V4導聯(lián)呈QS波，ST段弓背向上抬高約0.1～0.2mv，T波倒置。心肌損傷標志物提示肌鈣蛋白升高，血常規(guī)提示白細胞升高，可以明確診斷：冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ級的臨床診斷。

8診斷及依據(jù)：從病史上看，患者胸痛的誘因、性質、部位、范圍、持鑒別診斷與鑒別依據(jù)：需要鑒別的其他可導致胸骨后疼痛的疾?。孩俜蝿用}栓塞此病可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難以及休克等表現(xiàn)，有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、肺動脈瓣第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等。心電圖示Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等變化，該患者無咯血、休克，查體未見相應體征，心電圖無特征改變，考慮此病可能性不大?？梢孕蠨-二聚體檢查。②主動脈夾層該病多發(fā)于長期高血壓患者，疼痛一開始即達高峰，常為撕裂樣疼痛，并放散至背、肋、腰、腹和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈關閉不全等表現(xiàn)，該患者既往無高血壓病史，本次疼痛逐漸加重，兩上肢血壓對稱，因此考慮此病可能性不大，可酌情提檢心臟彩超、X線以及CTA等檢查以明確。

9鑒別診斷與鑒別依據(jù)：需要鑒別的其他可導致胸骨后疼痛的疾病：9③消化系統(tǒng)疾病如：急性胰腺炎、消化性潰瘍、食管炎、膽囊炎、膽石癥等，可以表現(xiàn)為胸骨后疼痛，但是該患者既往無消化性潰瘍、膽囊炎、膽結石等相應病史，無消化不良、脹氣、厭食油膩等情況，目前無惡心、嘔吐、鞏膜黃染、發(fā)熱等癥狀，無肌緊張以及反跳痛等體征，考慮此類疾病可能性不大，可以酌情行相關檢查以明確。該患者主動脈以及肺動脈CTA檢查未見肺栓塞以及主動脈夾層樣改變。D-二聚體檢查陰性。血尿淀粉酶陰性。腹彩未見異常。④急性心包炎：可有較為劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但常伴有發(fā)熱、呼吸困難和咳嗽時加重，早期可有心包摩擦音；心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波。10③消化系統(tǒng)疾病如：急性胰腺炎、消化性潰瘍、食管炎、膽囊炎、1一過性意識喪失的可能原因是：患者10天前發(fā)生意識喪失，清醒后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，考慮當時即發(fā)生心肌梗死，而一過性意識喪失可能由于心肌梗死導致的一過性嚴重心律失常造成，比如室速、室顫或者竇停搏以及Ⅲ度房室傳導阻滯等。

11一過性意識喪失的可能原因是：患者10天前發(fā)生意識喪失，清醒后患者近1年停用降壓藥物，血壓仍可以維持在130/80mmHg左右，導致血壓改變的原因可能有哪些？可進一步行哪些檢查？

患者停用降壓藥后血壓仍維持在正常范圍，結合患者近8個月存在“甲狀腺功能減退癥”，該病可以造成機體代謝率減低，引起血壓降低，心率減慢等改變，考慮患者血壓不高可能與此有關。需要進一步行甲狀腺功能檢查?；颊呒坠z查結果為：超敏促甲狀腺素：7.03uIU/ml，超敏游離T4、游離T3正常，應該給予甲狀腺激素替代治療。

12患者近1年停用降壓藥物，血壓仍可以維持在130/80mmHg危險因素：高血壓病、長期大量吸煙史均為該患者導致心肌梗死的易患因素。此外患者存在“甲狀腺功能減退”，此病導致血脂異常，引起血脂升高，易造成動脈粥樣硬化，使冠心病的發(fā)生率明顯升高。應該行血脂檢查。患者血脂結果回報：膽固醇升高?，F(xiàn)已明確“高脂血癥”的臨床診斷，目前給予降脂，抗動脈硬化治療以及甲狀腺激素替代治療。

13危險因素：高血壓病、長期大量吸煙史均為該患者導致心肌梗死的易最佳治療措施有哪些？進一步的治療措施有哪些？患者心肌梗死診斷明確，結合患者病史、發(fā)病時間、心電圖以及心肌損傷標志物等檢查考慮患者10天前即出現(xiàn)心肌梗死，目前患者癥狀緩解不明顯，仍有陣發(fā)性胸痛發(fā)生，考慮為梗死后心絞痛，仍然存在存活以及瀕死心肌，為了盡早挽救瀕死心肌，改善預后，應該行冠脈造影檢查以明確冠脈病變并確定具體的治療措施，比如進行PCI治療或者CABG治療。14最佳治療措施有哪些？進一步的治療措施有哪些？患者心肌梗死診斷病情變化：患者在等待PCI手術過程中，解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰.查體：T36.5℃，P138次／分，R40次／分，Bp160／100mmHg。自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺；雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側0.5cm處，范圍約2.5cm2，心濁音畀稍向左擴大，心率138次/分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進，心尖部可聞及3／6級收縮期雜音、向左腋下傳導，聞及舒張早期奔馬律。15病情變化：患者在等待PCI手術過程中，解大便用力后，突然出現(xiàn)問題：1、患者出現(xiàn)了什么情況？2、應如何治療?16問題：16①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。查體：①雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。②心界稍向左擴大，心率快，第一心音減弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。③心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。④血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可導致心源性休克。17①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、1、患者出現(xiàn)急性左心衰。2、搶救措施：①坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。②高流量給氧，氧氣瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④靜脈給血管擴張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類藥物強心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時內不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。⑥無禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負擔，同時舒張小血管。⑦氨茶堿解除支氣管痙攣。⑧其他：主動脈內球囊反搏術等。3、消除誘因。4、治療原發(fā)疾?。篜CI。181、患者出現(xiàn)急性左心衰。18患者行冠脈造影檢查提示左前降支近中段100%狹窄，第一對角支開口處90%狹窄。患者進一步的治療原則有：針對心肌梗死應該進行缺血心肌再灌注治療以及長期的防止心室重構治療。針對該患者冠脈造影結果可以選擇進行冠狀動脈支架植入術以解決冠脈狹窄，改善心肌供血，術后給予防止支架內再狹窄治療，比如給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類降脂藥。對于心肌梗死患者，特別是前壁心肌梗死患者應該盡早進行防止心室重構治療，如果患者血壓、心率條件允許，應該盡早給予防止心室重構的藥物，比如ACEI、ARB、β-受體阻滯劑以及螺內酯等藥物治療。

19患者行冠脈造影檢查提示左前降支近中段100%狹窄，第一對角支該患者行冠脈支架植入術，分別于前降支以及對角支各植入支架1枚。術后給予常規(guī)抗凝，預防急性、亞急性血栓形成，預防支架內再狹窄（應用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等藥物）以及口服ACEI、β-受體阻滯劑等藥物進行預防心室重構治療。治療后患20該患者行冠脈支架植入術，分別于前降支以及對角支各植入支架1枚后續(xù)治療：出院后應該進行長期隨訪以及做好心肌梗死的二級預防。具體的隨訪措施包括定期復查心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、肝腎功能、肌酶等指標，因為氯吡格雷可能會影響造血系統(tǒng)，而他汀類藥物可能會造成肝臟損害以及橫紋肌溶解的不良后果。該患者的二級預防措施包括：ABCDE：長期口服阿司匹林、ACEI類等藥物；長期口服β－受體阻滯劑，監(jiān)測血壓、心率；長期口服他汀類降脂藥；戒煙忌酒，改變不良生活習慣；合理膳食，加強科普教育以及適當進行體育鍛煉。定期復診。

21后續(xù)治療：出院后應該進行長期隨訪以及做好心肌梗死的二級預防。病例五22病例五22李××，男性，45歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)心臟大5年，反復胸悶、氣短2年，加重3天。

23李××，男性，45歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)心臟大5年，反復胸悶、氣短現(xiàn)病史：患者于5年前體檢時發(fā)現(xiàn)心臟大，未在意，亦未行系統(tǒng)診治。于兩年前因勞累突然出現(xiàn)胸悶、氣短，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，無胸痛等癥狀，立即就診于當?shù)蒯t(yī)院，檢查時發(fā)現(xiàn)心臟普大，有心臟雜音（診斷不詳）。給予糾正心衰對癥治療后病情好轉，此后病情反復發(fā)作，勞累或感冒可誘發(fā)，并逐漸出現(xiàn)厭食、乏力、腹脹、雙下肢浮腫，均經(jīng)住院治療后好轉。于3天前勞累后胸悶、氣短加重，無咳嗽、咳痰，夜間有憋醒，自服藥物（不詳），無好轉，為求進一步診治來我院。病重以來，飲食、睡眠欠佳，尿量減少（24小時800ml左右）。

既往史否認高血壓、冠心病史。無煙、酒嗜好。

24現(xiàn)病史：患者于5年前體檢時發(fā)現(xiàn)心臟大，未在意，亦未行系統(tǒng)診治體格檢查：T37.2℃，P124次/分，R30次/分，Bp130/80mmHg。端坐位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽性，呼吸急促，皮膚濕冷，雙肺布滿干、濕性音。心界向左下擴大，心率124次/分，律不齊，心音鈍，可聞及舒張早期奔馬律，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，性質較粗糙，向左腋下傳導。腹部軟，肝肋下2cm，劍突下4cm，質韌，無壓痛。雙下肢中度浮腫。

25體格檢查：T37.2℃，P124次/分，R30次/分，問題1：根據(jù)病史、體格檢查應該考慮鑒別哪些疾病？給出初步診斷？問題2：為明確診斷應提哪些相關的檢查？問題3：針對目前的診斷，應給予哪些治療？26問題1：根據(jù)病史、體格檢查應該考慮鑒別哪些疾?。拷o出初步診斷問題1根據(jù)病史、體格檢查應該考慮鑒別哪些疾病？給出初步診斷？

27問題1根據(jù)病史、體格檢查應該考慮鑒別哪些疾??？給出初步診斷？病史中有典型的勞累性呼吸困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難，提示有心功能不全，瓣膜?。后w檢及當?shù)蒯t(yī)院曾發(fā)現(xiàn)有心臟普大、心臟雜音，所以，其病因應考慮有心臟瓣膜病。二尖瓣脫垂所致的二尖瓣關閉不全，心臟雜音為全收縮期吹風樣的雜音，可向左腋下、左肩胛下傳導，在典型的二尖瓣脫垂為隨喀喇音后的收縮晚期雜音，該患者從查體上不支持本疾病。高血壓病、冠心病，該患者無高血壓病及胸痛病史，亦無心血管病的危險因素，故不考慮此類疾病。

28病史中有典型的勞累性呼吸困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難，提示有心功心包積液：病人可發(fā)生心悸、氣短、不能平臥、頸靜脈怒張、心動過速、奇脈，肝大、肢腫，心電圖有肢導低電壓表現(xiàn)，超聲心動圖示心包積液征象。此病例臨床表現(xiàn)、體征不符合心包積液診斷?？蛇M一步完善心臟彩超鑒別。缺血性心肌病，心功能不全本病多繼發(fā)于高血壓、冠心病、心肌梗死基礎上，心電圖有ST-T缺血性改變，部分病例可有陳舊性心梗心電圖表現(xiàn)?；颊邚臒o冠心病心絞痛病史，也無高血壓病史，這與缺血性心肌病、心功能不全不相符29心包積液：病人可發(fā)生心悸、氣短、不能平臥、頸靜脈怒張、心動過該患者為不明原因的心臟大、心律失常、心力衰竭，符合擴張型心肌病的診斷標準。通過癥狀、體征，可初步診斷為：擴張性心肌病，二尖瓣關閉不全，心律失常，心功能Ⅳ級。

30該患者為不明原因的心臟大、心律失常、心力衰竭，符合擴張型心肌問題2為明確診斷應提哪些相關的檢查？31問題2為明確診斷應提哪些相關的檢查？31X線、心電圖、超聲心動圖、心內膜心肌活檢。32X線、32檢查結果X線：心影明顯增大，心胸比＞50%，肺淤血。心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)室性期前收縮，完全性左束支傳導阻滯。超聲心動圖：心臟各腔均有增大，左室內徑65mm,右室內徑33mm，左房內徑50mm，右房內徑40mm，室壁運動普遍減弱，彩色多普勒顯示二尖瓣重度返流，F(xiàn)S26%,EF30%。應查心內膜心肌活檢（擴張性心肌病心肌活檢：可見心肌細胞肥大、變性、間質纖維化等），但患者拒絕。

33檢查結果X線：心影明顯增大，心胸比＞50%，肺淤血。33問題3針對目前的診斷，應給予哪些治療？

34問題3針對目前的診斷，應給予哪些治療？

34目前的治療原則是針對心力衰竭和各種心律失常。限制體力活動，低鹽飲食，應用洋地黃及利尿劑。本病易出現(xiàn)洋地黃中毒，應慎用。為預防心肌重構給予β受體阻斷劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、螺內酯。金三角心力衰竭可在藥物治療的基礎上，考慮植入三腔起搏器，通過調整左右心室收縮程度，改善心臟功能，緩解癥狀。對長期嚴重心衰，內科治療無效的，可考慮心臟移植。本病預后差。

35目前的治療原則是針對心力衰竭和各種心律失常。35病例六36病例六36夏××，男，78歲。主訴：反復咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。37夏××，男，78歲。37現(xiàn)病史：患者近50年來反復發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復發(fā)作。近10年來在咳嗽、咳痰反復發(fā)作的基礎上出現(xiàn)活動后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動在“37.5℃~38.0℃”，無盜汗、胸痛及咯血，來院就診收住院。38現(xiàn)病史：患者近50年來反復發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液既往史;體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。39既往史;體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年T38.0℃，P120次／分，R32次／分，Bpl35／80mmHg，SaO287％(吸氧)。營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；口唇發(fā)紺；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠，心率120次／分，律齊，P2亢進，三尖瓣區(qū)可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。40T38.0℃，P120次／分，R32次／分，Bpl35／問題1：該患者的診斷是什么？診斷依據(jù)？問題2：鑒別診斷如何？問題3：入院后應完善什么檢查？問題4：如何進行治療？41問題1：該患者的診斷是什么？診斷依據(jù)？41問題1：患者初步診斷是什么？診斷依據(jù)？42問題1：患者初步診斷是什么？診斷依據(jù)？42患者的診斷：(1)慢性支氣管炎急性發(fā)作期；(2)慢性肺源性心臟病、右心擴大、心功能III級（3）呼吸衰竭；43患者的診斷：(1)慢性支氣管炎急性發(fā)作期；43診斷依據(jù)病史特點：(1)老年男性，反復發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。查體特點：(2)體檢有心動過速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細濕啰音；P2亢進，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性和雙下肢浮腫。該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。44診斷依據(jù)病史特點：(1)老年男性，反復發(fā)作咳嗽、咳痰50年，問題2：患者的鑒別診斷？45問題2：患者的鑒別診斷？45鑒別診斷：(1)冠心?。悍涡牟∨c冠心病均多見于老年人，冠心病患者發(fā)生心力衰竭時，亦可出現(xiàn)心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴大，心絞痛發(fā)作時作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型S-T-T改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。肺心病合并冠心病時鑒別比較困難，應仔細詢問病史和體格檢查，并進行相關的心、肺功能檢查加以鑒別。46鑒別診斷：(1)冠心?。悍涡牟∨c冠心病均多見于老年人，冠心病鑒別診斷：(2)風濕性心瓣膜?。郝苑涡牟r，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉位，可出現(xiàn)三尖瓣相對狹窄或相對性關閉不全引起的舒張期雜音和（或）收縮期雜音，與風濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風濕性心臟病多見于青少年，有風濕活動史，胸部X線、心電圖、超聲心動圖有助于鑒別。(3）擴張性心肌?。簲U張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心病，但以下特點有助于鑒別：多見于中青年，超聲心動圖顯示左、右心擴大，以左心室為著；血氣分析僅有輕度低氧血癥，多無二氧化碳儲留；胸部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無COPD和肺動脈高壓的特征性改變；無COPD的肺功能改變。47鑒別診斷：(2)風濕性心瓣膜?。郝苑涡牟r，由于右心室肥大問題3：入院后應完善那些檢查？48問題3：入院后應完善那些檢查？48血常規(guī)；血生化；痰培養(yǎng)；血氣分析；胸片；心電圖；心臟彩超；肺功能；（病情好轉后）49血常規(guī)；49(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb114.0g/L，RBC3.4×1012/L，WBC15.8×109/L、N0.88、L0.12；痰細菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；腎功能和電解質正常；血氣分析：pH7.398，PaO250.4mmHg，PaCO261.8mmHg。50(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb114.0g/L，RBC胸部X線顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血管增粗，以右下肺動脈干為甚，其橫徑大于1.5cm，肺動脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室增大。

51胸部X線顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導聯(lián)P波高尖，PVl電壓達3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V6導聯(lián)S波較深，R／S幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。52心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導聯(lián)P波高尖，PVl電壓達3m超聲心動圖檢查右心室內徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室內徑的比值為1.8，右心室流出道／左心房內徑比值為1.5。53超聲心動圖檢查右心室內徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左肺功能檢查：一秒量占預計值％(FEV1％)27％，一秒量(FEV1／FVC％)34％，一氧化碳彌散量占預計值％(DLCO％)46％，氣道阻力占預計值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。54肺功能檢查：一秒量占預計值％(FEV1％)27％，一秒量(完善相關檢查后修正診斷：該患者的實驗室檢查：白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例均增高提示有細菌感染；血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動圖檢查可以明確肺心病診斷。(1)COPD(III級)急性加重期(2)慢性肺源性心臟病右心擴大心功能III級(3)Ⅱ型呼吸衰竭55完善相關檢查后修正診斷：該患者的實驗室檢查：白細胞總數(shù)和中性治療1．治療原則：積極控制感染，治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2．治療方案：(1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松等抗生素靜脈滴注，或選用β—內酰胺酶抑制劑/β-內酰胺酶聯(lián)合制劑如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等靜脈滴注。(2)積極治療原發(fā)病。(3)控制心力衰竭。(4)控制呼吸衰竭：建立通暢的氣道，可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，必要時可用纖支鏡吸出分泌物；氧療：低濃度、低流量持續(xù)氧療；增加通氣量：合理應用呼吸興奮劑，合理應用機械通氣。⑸營養(yǎng)支持治療。56治療56病例七57病例七57彭××，男，53歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰12天?；颊?2天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰為鐵銹色，及發(fā)熱、體溫最高達“39.6℃”，伴寒戰(zhàn)，有右側胸部刺痛、深呼吸時加重，在當?shù)匦l(wèi)生所就診，具體用藥不詳，體溫曾一度正常，咳嗽減輕；10天前患者體溫再次升高，波動于“39.0℃”左右，寒戰(zhàn)明顯，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，咳嗽、咳痰逐漸加重、氣短明顯，并出現(xiàn)表情淡漠，少尿。既往無特殊病史，無煙酒嗜好。58彭××，男，53歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰12天。58體格檢查：T38.6℃，P99次／分，R22次／分，Bp60／40mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，表情淡漠、檢查尚合作；口唇、指端輕度發(fā)紺，見口唇皰疹；皮膚黏膜未見黃染；頸軟，氣管居中；胸廓對稱，右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音，左肺觸覺語顫正常、叩診為清音、呼吸音正常、未聞異常呼吸音及啰音；心界無擴大，心率99次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾無腫大；雙下肢無浮腫。59體格檢查：T38.6℃，P99次／分，R22次／分，B問題：問題1：患者的初步診斷？診斷依據(jù)？問題2：入院后完善哪些檢查？問題3：患者的修正診斷？問題4：鑒別診斷？問題5：治療方案？60問題：問題1：患者的初步診斷？診斷依據(jù)？60問題1：患者的初步診斷?診斷依據(jù)？61問題1：患者的初步診斷?診斷依據(jù)？611、病史分析：患者的主要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，及發(fā)熱。在病史采集中，應重點詢問咳嗽、痰的性狀、胸痛及發(fā)熱的特點。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，初步診斷為肺炎球菌肺炎；在呼吸道癥狀的基礎上，出現(xiàn)表情淡漠，少尿，應注意是否合并了感染性休克。2．體檢分析：(1)查體特點：右下肺肺實變體征：右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音。血壓降低、心率增快提示微循環(huán)灌注不良。(2)該患者陽性體征為右下肺肺實變體征和口唇皰疹，結合病史可診斷為肺炎球菌肺炎。在原發(fā)肺部感染的基礎上出現(xiàn)血壓降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。初步診斷：肺炎可能。感染性休克。621、病史分析：患者的主要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，問題2：入院后完善的檢查有哪些？63問題2：入院后完善的檢查有哪些？63血常規(guī)血生化：肝腎功、電解質。胸片：痰培養(yǎng)。64血常規(guī)64(1)血常規(guī)：WBC11.6×109／L、N0.82、L0.18。（2）痰涂片革蘭染色多次發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌。痰培養(yǎng)為肺炎球菌。(3)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。65(1)血常規(guī)：WBC11.6×109／L、N0.82、問題3：修正診斷？右下肺肺炎并感染性休克66問題3：修正診斷？66問題3：鑒別診斷？67問題3：鑒別診斷？67(1)其他病原體引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽等癥狀需與本病鑒別，但是葡萄球菌肺炎的患者?？饶撗?，病情重，且發(fā)展快，早期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚原發(fā)感染病灶；胸部x線片示肺葉或肺段實變，其中可見液氣囊腔；確診主要依據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)葡萄球菌肺炎。(2)干酪性肺炎：可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀需與本病鑒別，但是干酪性肺炎可有結核中毒癥狀和咯血；胸部x線片示肺部浸潤病灶多在肺尖或上肺，肺部浸潤病灶內可見空洞、鈣化等病變；痰查抗酸桿菌陽性，痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性；抗炎治療無效，抗結核治療有效。6868問題4：治療方案？69問題4：治療方案？691．治療原則：強效、廣譜抗感染治療；抗休克治療。2．治療方案：(1)抗感染：第三代頭孢菌素或喹喏酮類抗生素。(2)抗休克：擴容，升壓，應用糖皮質激素治療等。(3)對癥支持治療。701．治療原則：強效、廣譜抗感染治療；抗休克治療。70病例八71病例八71馬××，男，24歲。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)右側胸部隱痛、無放射痛，陣發(fā)性咳嗽，偶有小量白色粘痰，無鼻塞、流涕、咯血等癥狀。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。l周前漸感氣短，活動后加重，感全身乏力，發(fā)熱、體溫波動于“37.6~37.9℃”，無畏寒、寒戰(zhàn)和關節(jié)疼痛。既往體健，無煙酒嗜好。72馬××，男，24歲。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1T37.9℃，P92次／分，R20次／分，Bp120／80mHg。一般情況可，發(fā)育正常，自動體位，急性病容，神志清楚、查體合作；全身皮膚、黏膜無發(fā)紺、無黃染及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；胸部對稱，右下胸廓擴張度減弱、右下肺觸覺語顫減低、右側肩胛下角線第7肋間以下叩診為濁音、余肺叩診清音、聽診右側肩胛下角線第7肋間以下呼吸音明顯減低，聞及少許濕啰音；心界無擴大，心率92次／分，律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無浮腫。73T37.9℃，P92次／分，R20次／分，Bp120／檢查結果：(1)血、尿、大便常規(guī)；肝腎功正常。(2)血沉97mm／h。(3)胸腔積液常規(guī)檢查：外觀為黃色、微渾濁，蛋白定性陽性，比重大于1.018，細胞總數(shù)700×106/L、N0.20%、L0.80%。(4)胸腔積液生化檢查：總蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)245U／L，腺苷酸環(huán)化酶(ADA)201U／L。(5)胸腔積液CEA小于10μg／L。(6)胸部后前位片提示：右側中量胸腔積液。(7)PPD試驗呈陽性。(8)痰結核菌檢查三次均為陰性。(9)胸膜活檢病理提示結核性肉芽腫。74檢查結果：(1)血、尿、大便常規(guī)；肝腎功正常。74診斷是什么？診斷依據(jù)？75診斷是