第12頁共12頁家庭醫(yī)生簽?約服務(wù)實施?方案為了?認(rèn)真落實分?級診療工作?，建立“基?層首診、分?級診療、雙?向轉(zhuǎn)診、急?慢分診、上?下聯(lián)動”的?有序就醫(yī)新?格局，逐步?實現(xiàn)全縣醫(yī)?療資源的高?效利用，根?據(jù)《___?_辦公廳關(guān)?于推進(jìn)分級?診療制度建?設(shè)的指導(dǎo)意?見》和《河?南省人民政?府辦公廳關(guān)?于推進(jìn)分級?診療制度建?設(shè)____?》及《封丘?縣人民政府?辦公室關(guān)于?推進(jìn)分級診?療制度建設(shè)?____》?加快建設(shè)和?實施分級診?療制度，穩(wěn)?步推進(jìn)居民?或家庭與醫(yī)?師團(tuán)隊簽約?服務(wù)模式順?利開展，結(jié)?合我院實際?情況，特制?定家庭醫(yī)生?簽約服務(wù)實?施方案。?一、目的和?意義以促?進(jìn)居民健康?為核心，以?實施健康管?理為目標(biāo)，?以簽約履約?為抓手，實?施家庭醫(yī)生?簽約式服務(wù)?模式，為建?立梯度有序?、上下互動?、運(yùn)行高效?的醫(yī)療衛(wèi)生?服務(wù)體系奠?定基礎(chǔ)。?二、組織領(lǐng)?導(dǎo)：簽約?服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小?組：組長：?郭宗仁成?員：喬希強(qiáng)?邊淑芳?魏明俊韓?樂松王?洋陳紅英?簽約服務(wù)專?家組：組長?：郭宗仁成?員：崔瑞華?景德全?萬陰國馬?普紅賈玉?玲李同星?丁連玉?陳秀民張?景州馮建?志趙永賢?陳守亮?董玉婉李?四琳劉運(yùn)?鵬王彥兵?金鐘紅?柴淑琴楊?俊玲董艷?榮何寶紅?朱文杰?喬希艷曹?艷高寶?軍劉中鋒?王尚凱?三、工作原?則(一)?以維護(hù)居民?健康為核心?。堅持以人?為本，對服?務(wù)居民及家?庭進(jìn)行健康?管理，循序?漸進(jìn)。首先?以慢病患者?、孕產(chǎn)婦、?___歲兒?童、老年人?等人群為重?點簽約服務(wù)?對象，逐步?推開，實現(xiàn)?每個居民與?家庭醫(yī)生的?責(zé)任簽約關(guān)?系，形成家?庭健康的良?性互動。?(二)以規(guī)?范服務(wù)形式?為重點。在?服務(wù)人群相?對固定的基?礎(chǔ)上，按需?提供服務(wù)。?主要通過預(yù)?約服務(wù)、主?動服務(wù)和上?門服務(wù)的形?式，規(guī)范家?庭醫(yī)生簽約?的服務(wù)內(nèi)容?和流程。?(三)以相?互信任支持?為基礎(chǔ)。做?好家庭醫(yī)生?的服務(wù)資質(zhì)?認(rèn)定，提高?服務(wù)水平，?保護(hù)居民隱?私，逐步樹?立家庭醫(yī)生?責(zé)任感和居?民的信任感?。(四)?以信息管理?平臺為支撐?。以居民健?康檔案為基?礎(chǔ)，結(jié)合區(qū)?域信息系統(tǒng)?，全面掌握?簽約對象的?健康綜合信?息，實施動?態(tài)更新管理?，通過有效?數(shù)據(jù)的即時?更新，實現(xiàn)?協(xié)調(diào)、反饋?、預(yù)警、預(yù)?約等功能，?為開展高效?的健康管理?提供信息支?撐。四、?工作目標(biāo)?通過家庭醫(yī)?生簽約式服?務(wù)模式的推?廣，根本轉(zhuǎn)?變社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)工作模?式，形成家?庭醫(yī)生與簽?約家庭長期?、穩(wěn)定、連?續(xù)、可及的?契約服務(wù)關(guān)?系。通過與?網(wǎng)格內(nèi)家庭?簽約的形式?，為家庭成?員提供連續(xù)?、綜合的健?康管理和轉(zhuǎn)?診服務(wù)。為?居民制定健?康管理服務(wù)?計劃，實施?個性化健康?干預(yù)和指導(dǎo)?，接受簽約?居民的電話?健康咨詢等?。____?年以本轄區(qū)?內(nèi)及對口支?援鄉(xiāng)鎮(zhèn)為重?點人群數(shù)_?___%為?簽約服務(wù)基?數(shù)，今后逐?年增加。?五、服務(wù)內(nèi)?容家庭醫(yī)?生以健康檔?案為基礎(chǔ)，?以提供公共?衛(wèi)生服務(wù)為?重點，兼顧?適宜進(jìn)門入?戶的基本醫(yī)?療服務(wù)，主?要內(nèi)容包括?：1、開?展社區(qū)衛(wèi)生?調(diào)查。摸清?居民健康的?基本情況和?影響健康的?主要因素等?。2、做?好居民健康?管理。與居?民簽定服務(wù)?協(xié)議，建立?個人健康檔?案和家庭健?康檔案，實?行動態(tài)管理?的監(jiān)測，對?老人、慢病?患者等重點?人群定期隨?訪，每年開?展一次家庭?健康評估。?3、規(guī)范?管理慢性病?人群。做好?高血壓、糖?尿病等社區(qū)?主要慢性疾?病患者的篩?查，并按慢?性病管理規(guī)?范的要求，?制定治療管?理方案，定?期進(jìn)行訪視?，提供規(guī)范?服藥指導(dǎo)和?健康生活行?為指導(dǎo)。?4、提供上?門服務(wù)。開?設(shè)家庭病床?，負(fù)責(zé)家庭?病床的管理?和診療、護(hù)?理服務(wù)；為?殘疾患者和?精神病患者?提供家庭康?復(fù)指導(dǎo)和健?康咨詢服務(wù)?；在工作時?間內(nèi)根據(jù)診?療規(guī)范提供?出診服務(wù)，?對確實行動?不便人員根?據(jù)需求代購?藥品。5?、協(xié)助做好?傳染病管理?。對轄區(qū)內(nèi)?傳染病患者?進(jìn)行管理，?指導(dǎo)居民進(jìn)?行必要的消?毒隔離。?6、做好婦?幼保健工作?。根據(jù)服務(wù)?規(guī)范要求，?為孕產(chǎn)婦提?供保健指導(dǎo)?和產(chǎn)后訪視?，為婦女提?供保健咨詢?指導(dǎo)；做好?兒童計劃免?疫管理；為?育齡婦女提?供計劃生育?技術(shù)咨詢及?指導(dǎo)。7?、開展健康?教育。采取?講課、互動?、健康咨詢?、發(fā)放健康?教育資料等?方式，開展?防病知識宣?傳、營養(yǎng)養(yǎng)?生指導(dǎo)，不?斷提高居民?健康素養(yǎng)。?8、幫助?居民選擇適?宜的就醫(yī)路?徑，預(yù)約上?級醫(yī)院診療?服務(wù)和轉(zhuǎn)診?服務(wù)。六?、保障措施?(一)加?強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?。家庭醫(yī)生?簽約式服務(wù)?工作是落實?醫(yī)改的重要?內(nèi)容之一，?是深化社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)綜?合改革的重?要舉措，我?院成立家庭?醫(yī)生簽約式?服務(wù)工作領(lǐng)?導(dǎo)小組，由?業(yè)務(wù)院長郭?宗仁擔(dān)任組?長，相關(guān)部?門和職能科?室參與，做?到職責(zé)明確?，落實責(zé)任?，協(xié)調(diào)解決?家庭醫(yī)生簽?約式服務(wù)推?進(jìn)工作中出?現(xiàn)各種問題?。協(xié)同各鄉(xiāng)?鎮(zhèn)衛(wèi)生院及?衛(wèi)生室成立?相應(yīng)的工作?小組，將此?項工作作為?當(dāng)前及今后?較長一段時?間深化社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)綜?合改革的重?要內(nèi)容來抓?。(二)?完善協(xié)作機(jī)?制。在工作?中積極探索?適應(yīng)家庭醫(yī)?生簽約式工?作開展的新?型管理機(jī)制?，建立健全?家庭醫(yī)生服?務(wù)團(tuán)隊工作?運(yùn)行機(jī)制和?簽約服務(wù)考?核機(jī)制，將?家庭醫(yī)生簽?約式服務(wù)工?作納入績效?考核及獎勵?性績效工資?分配辦法中?。(三)?經(jīng)費(fèi)保障。?我院將家?庭醫(yī)生簽約?式服務(wù)納入?基本公共衛(wèi)?生考核范圍?，同時積極?探索建立包?括簽約對象?數(shù)量、滿意?度、基本公?共衛(wèi)生服務(wù)?質(zhì)量等多指?標(biāo)的量效評?估體系。?封丘縣人民?醫(yī)院___?_年___?_月___?_日家庭?醫(yī)生簽約服?務(wù)實施方案?（二）為?進(jìn)一步深化?醫(yī)改，轉(zhuǎn)變?醫(yī)療衛(wèi)生服?務(wù)模式和服?務(wù)理念，構(gòu)?建新型和諧?醫(yī)患關(guān)系，?充分發(fā)揮社?區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?中心及村衛(wèi)?生室“健康?守門人”作?用，根據(jù)上?級有關(guān)文件?精神，結(jié)合?我中心實際?，制定本方?案。一、?總體目標(biāo)?通過開展家?庭醫(yī)生簽約?服務(wù)，推動?村級衛(wèi)生服?務(wù)向健康管?理轉(zhuǎn)型，逐?步在農(nóng)村地?區(qū)建立起既?能守健康、?又能守費(fèi)用?的雙重守門?人新制度；?引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)?生提升業(yè)務(wù)?素質(zhì)，努力?建立村級首?診、分級診?療的服務(wù)新?模式。二?、基本原則?(一)堅?持公益性質(zhì)?基本醫(yī)療?和基本公共?衛(wèi)生服務(wù)是?政府為居民?提供公共服?務(wù)的重要內(nèi)?容，要牢固?樹立便民、?利民和惠民?意識，始終?堅持公益性?質(zhì)。(二?)堅持防治?結(jié)合以健?康管理、綜?合服務(wù)為導(dǎo)?向，努力提?高基層醫(yī)療?衛(wèi)生服務(wù)能?力，促進(jìn)醫(yī)?療和預(yù)防的?有效融合，?讓居民享有?方便、快捷?、有效、安?全的基本醫(yī)?療和公共衛(wèi)?生服務(wù)。?(三)堅持?自愿簽約?廣泛宣傳發(fā)?動，充分告?知簽約服務(wù)?具體內(nèi)容及?惠民政策。?在充分了解?簽約服務(wù)內(nèi)?涵的前提下?，居民自主?選擇家庭醫(yī)?生，簽訂服?務(wù)協(xié)議，享?受約定服務(wù)?。(四)?堅持循序漸?進(jìn)重點人?群優(yōu)先覆蓋?、優(yōu)先簽約?、優(yōu)先服務(wù)?。在完成試?點的基礎(chǔ)上?總結(jié)經(jīng)驗，?完善方案，?穩(wěn)步推進(jìn)，?務(wù)求實效。?三、簽約?主體由有?資質(zhì)臨床醫(yī)?師一名與兩?名公衛(wèi)人員?組建家庭醫(yī)?生團(tuán)隊，以?___歲以?上老年人、?___歲兒?童、孕產(chǎn)婦?、慢性病人?和精神病患?者等為重點?簽約對象，?開展簽約服?務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)?生院和健康?管理團(tuán)隊協(xié)?助并提供技?術(shù)支撐。?四、工作任?務(wù)(一)?明確簽約服?務(wù)對象家?庭醫(yī)生簽約?服務(wù)面向全?鄉(xiāng)常住__?__個月以?上戶籍或非?戶籍居民，?服務(wù)人群可?分為三類：?1.重點?人群，主要?指___歲?以上老年人?、___歲?兒童、孕產(chǎn)?婦、高血壓?、糖尿病、?重性精神病?患者等。?2.特殊人?群，主要指?孤寡老人、?殘疾人、最?低生活保障?對象、下崗?失業(yè)人員、?優(yōu)撫對象等?。3.普?通人群，除?上述人群之?外的一般人?群。(二?)統(tǒng)一簽約?服務(wù)模式?在居民自覺?自愿的基礎(chǔ)?上，各基層?醫(yī)療機(jī)構(gòu)可?采用充分告?知、主動簽?約、上門簽?約、集中式?簽約等方式?與居民簽約?。1、統(tǒng)?一簽約時間?。居民簽約?以簽訂簽約?協(xié)議書為標(biāo)?志，應(yīng)在每?年第四季度?簽訂次年的?家庭醫(yī)生簽?約服務(wù)，辦?妥相關(guān)手續(xù)?。2、統(tǒng)?一簽約方式?。1、服?務(wù)團(tuán)隊以簽?約醫(yī)生為代?表，與居民?簽訂服務(wù)協(xié)?議。簽約居?民以家庭為?簽約單位，?以戶主或一?位可代表戶?主的家庭成?員的書面簽?約為依據(jù)，?代表全家簽?約。2、?簽約服務(wù)人?數(shù)與簽約家?庭醫(yī)生配比?原則上不超?過1500?：1。簽約?有效期為_?___年。?3、統(tǒng)一?服務(wù)約定。?簽約有效期?內(nèi)，居民可?根據(jù)實際情?況，向簽約?基層醫(yī)療機(jī)?構(gòu)提出解約?或變更簽約?家庭醫(yī)生或?醫(yī)療機(jī)構(gòu)申?請。簽約有?效期滿后，?如居民不提?出變更或解?約要求，視?為自動續(xù)約?。簽約雙方?確定應(yīng)承擔(dān)?的責(zé)任、權(quán)?利、義務(wù)及?其他有關(guān)事?項等。五?、服務(wù)內(nèi)容?圍繞基本?醫(yī)療服務(wù)、?基本公共衛(wèi)?生服務(wù)和個?性化服務(wù)，?制定以下服?務(wù)組合：?(一)基本?服務(wù)(免費(fèi)?)本組合重?點：為簽?約家庭成員?提供國家規(guī)?定的基本公?共衛(wèi)生服務(wù)?，為發(fā)生疾?病的簽約家?庭成員提供?分級診療服?務(wù)，參加城?鄉(xiāng)居民基本?醫(yī)保的家庭?享受優(yōu)惠結(jié)?報政策，主?要內(nèi)容包括?：1、為?簽約家庭建?立電子家庭?健康檔案及?家庭成員個?人健康檔案?。2、為?簽約家庭提?供免費(fèi)醫(yī)療?衛(wèi)生咨詢，?預(yù)約檢查，?每年發(fā)放不?少于4期健?康教育資料?。3、為?高血壓、糖?尿病、精神?病患者、老?年人提供規(guī)?范化的基本?公共衛(wèi)生服?務(wù)。4、?為家庭成員?中準(zhǔn)備懷孕?婦女、孕產(chǎn)?婦進(jìn)行孕前?指導(dǎo)、住院?分娩指導(dǎo)、?產(chǎn)后訪視，?指導(dǎo)其到所?在地衛(wèi)生院?進(jìn)行早孕建?卡、產(chǎn)前定?期檢查及產(chǎn)?后42天檢?查。5、?對新生兒進(jìn)?行訪視，指?導(dǎo)___歲?兒童到所在?地衛(wèi)生院進(jìn)?行預(yù)防接種?、定期體檢?、口腔保健?等。6.?提供分級診?療服務(wù)。簽?約家庭成員?患病后，先?由簽約團(tuán)隊?中的鄉(xiāng)村醫(yī)?生對發(fā)生的?疾病進(jìn)行初?步診斷及治?療，如不能?有效處理，?鄉(xiāng)村醫(yī)生將?為患者聯(lián)系?簽約團(tuán)隊中?的社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心臨?床醫(yī)生協(xié)助?將患者轉(zhuǎn)至?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心進(jìn)行?診治，如病?情較為嚴(yán)重?，簽約團(tuán)隊?臨床醫(yī)生將?協(xié)助患者通?過綠色通道?(市內(nèi)二級?醫(yī)院設(shè)立轉(zhuǎn)?診接待處或?分級診療辦?公室)轉(zhuǎn)至?二級醫(yī)院，?安排專家進(jìn)?行確診并治?療。本組?合重點為簽?約家庭成員?提供全程動?態(tài)健康管理?，主要包括?：1、享?受基本服務(wù)?組合所有服?務(wù)內(nèi)容。?2、每年為?簽約家庭成?員(限__?__人)進(jìn)?行____?次健康體檢?，項目包括?：一般體格?檢查、血常?規(guī)、尿常規(guī)?、血糖、血?脂、肝功能?、腎功能、?心電圖、胸?透和腹部b?超(肝膽胰?脾雙腎)。?五、簽約?方式(一?)簽約對象?以戶為單位?，家庭成員?憑戶口薄或?居住證，與?自主選擇的?家庭醫(yī)生團(tuán)?隊簽訂服務(wù)?協(xié)議，原則?上每戶家庭?只能與一個?家庭醫(yī)生團(tuán)?隊簽約，每?個家庭醫(yī)生?團(tuán)隊簽約家?庭以不超過?____戶?為宜。(?二)按照區(qū)?衛(wèi)生和計劃?生育局統(tǒng)一?制定簽約服?務(wù)協(xié)議書簽?訂協(xié)議，明?確具體服務(wù)?項目、收費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償?政策。(?三)簽約期?限以年為單?位，首次簽?約自簽約之?日起至次年?的____?月____?日為一個服?務(wù)周期，此?后以每年_?___月_?___日至?____月?____日?為一個周期?。協(xié)議到期?簽約家庭可?以續(xù)約、終?止或另選簽?約醫(yī)生。?(四)簽約?期內(nèi)，若乙?方未履行約?定服務(wù)承諾?，甲方要求?退約的，需?經(jīng)雙方簽字?確認(rèn)終止服?務(wù)協(xié)議。?(五)協(xié)議?一式兩份，?家庭醫(yī)生團(tuán)?隊和簽約家?庭各執(zhí)一份?。家庭醫(yī)?生簽約服務(wù)?實施方案（?三）為推?進(jìn)我鄉(xiāng)家庭?醫(yī)生簽約服?務(wù)工作，轉(zhuǎn)?變基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服?務(wù)模式，促?進(jìn)基層首診?、分級診療?格局的形成?，促進(jìn)基本?公共衛(wèi)生服?務(wù)項目和各?項醫(yī)改工作?的全面落實?，不斷提升?我鄉(xiāng)居民的?健康保障水?平，增強(qiáng)人?民群眾獲得?感。根據(jù)上?級相關(guān)文件?要求，結(jié)合?我鄉(xiāng)實際情?況，制訂本?實施方案。?一、工作?目標(biāo)(一?)簽約覆蓋?率。___?_年，重點?人群簽約服?務(wù)覆蓋率達(dá)?到____?%以上，貧?困人口和計?劃生育特殊?家庭全覆蓋?；力爭形成?長期穩(wěn)定的?契約服務(wù)關(guān)?系，基本實?現(xiàn)家庭醫(yī)生?簽約服務(wù)制?度的全覆蓋?。二、基?本原則堅?持“五個結(jié)?合”，即自?愿簽約與政?策引導(dǎo)相結(jié)?合；門診簽?約與上門簽?約相結(jié)合；?基礎(chǔ)服務(wù)與?個性化服務(wù)?相結(jié)合；村?醫(yī)服務(wù)與團(tuán)?隊服務(wù)相結(jié)?合；區(qū)域劃?分與有序競?爭相結(jié)合。?三、主要?內(nèi)容(一?)簽約對象?。簽約服務(wù)?面向全體居?民，重點對?象為___?歲以上老年?人、慢性病?(高血壓、?糖尿病、冠?心病、慢性?支氣管炎、?中風(fēng)等)患?者、學(xué)齡前?兒童、孕產(chǎn)?婦、精神病?居家治療者?、晚期腫瘤?維持治療的?患者、生活?不便的殘疾?人以及貧困?人口和計劃?生育特殊家?庭成員。?(二)簽約?主體。我衛(wèi)?生院成立_?___個庭?醫(yī)生服務(wù)團(tuán)?對，以家每?個團(tuán)隊由_?___名鄉(xiāng)?鎮(zhèn)衛(wèi)生院全?科醫(yī)生或執(zhí)?業(yè)醫(yī)師、_?___名護(hù)?士、___?_名公共衛(wèi)?生管理人員?組成，具備?能力的鄉(xiāng)村?醫(yī)生可吸收?進(jìn)服務(wù)團(tuán)隊?，協(xié)助家庭?醫(yī)生團(tuán)隊開?展簽約服務(wù)?工作。(?三)服務(wù)內(nèi)?容1、基?本醫(yī)療服務(wù)?。家庭醫(yī)生?為簽約居民?提供常見病?、多發(fā)病的?診療服務(wù)。?家庭醫(yī)生團(tuán)?隊要主動完?善服務(wù)模式?，可根據(jù)協(xié)?議為簽約居?民提供全程?服務(wù)、上門?服務(wù)、等各?種形式的服?務(wù)。2、?提供規(guī)范的?轉(zhuǎn)診服務(wù)。?家庭醫(yī)生在?提供基本醫(yī)?療服務(wù)過程?中如遇有疑?難、危急重?癥或受基層?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)條件限制?，需要轉(zhuǎn)上?級醫(yī)院診療?的病例，要?按照分級診?療的原則，?及時聯(lián)系上?級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?提供轉(zhuǎn)診和?住院服務(wù)，?履行轉(zhuǎn)診手?續(xù)，規(guī)范轉(zhuǎn)?診服務(wù)。上?級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)為每個家?庭醫(yī)生預(yù)留?部分專家號?和床位，并?建立綠色轉(zhuǎn)?診通道，方?便簽約居民?優(yōu)先就診和?住院。4?、健康管理?服務(wù)。針對?不同類型的?人群及簽約?居民的實際?需求，開展?不同的個性?化健康管理?服務(wù)。健?康人群：以?普及健康素?養(yǎng)促進(jìn)行動?為抓手，以?預(yù)防疾病為?目標(biāo)，開展?健康評價。?免費(fèi)提供健?康指導(dǎo)、健?康咨詢、定?期發(fā)放健康?教育資料和?組織健康教?育講座，為?簽約居民提?供連續(xù)性健?康管理服務(wù)?。重點人群?：在實行基?本公共衛(wèi)生?服務(wù)規(guī)范化?管理的同時?，可根據(jù)簽?約居民的健?康需求提供?個性化延伸?醫(yī)療保健服?務(wù)。