AcuteCirculatoryFailure急性循環(huán)衰竭

AcuteCirculatoryFailure1急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件2急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件3急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件4急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件5急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件6急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件7“SOSD”是指搶救（salvage）搶救階段通過補(bǔ)液、糾正低血壓、吸氧和機(jī)械通氣等措施挽救生命優(yōu)化（optimization）優(yōu)化階段需評(píng)估患者還需要多少液體，維持多高的血壓，監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)，不斷調(diào)整，使患者血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到最佳狀態(tài)穩(wěn)定（stabilization）穩(wěn)定期的任務(wù)是預(yù)防器官功能衰竭降階梯（de-escalation）逐漸停用血管活性藥物，幫助患者排出體內(nèi)過多的液體治療?！癝OSD”是休克分階段治療的指導(dǎo)思想?！癝OSD”是指搶救（salvage）搶救階段通過補(bǔ)液、糾正8ACF與休克實(shí)際上是對(duì)同一疾病不同角度的表述。ACF指循環(huán)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致組織器官灌注減少、氧輸送不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理狀態(tài)。休克（shock）指ACF導(dǎo)致細(xì)胞氧利用不充足而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。因此，休克是ACF的臨床表現(xiàn)。ACF與休克實(shí)際上是對(duì)同一疾病不同角度的表述。ACF指循環(huán)系9休克/ACF的常見臨床表現(xiàn)包括低血壓皮膚濕冷發(fā)紺神志改變和少尿等但其共同的病理生理學(xué)本質(zhì)是細(xì)胞缺氧，這也是我們選擇血乳酸（Lac）而非低血壓作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的原因。目前較為公認(rèn)的理念為Lac≤1.0mmol/L為正常范圍，超過1.0mmol/L認(rèn)為異常，超過2.0mmol/L即診斷休克/ACF。休克/ACF的常見臨床表現(xiàn)10TREATMENTOFSHOCKENHANCINGPERFUSION/OXYGENDELIVERYOxygendelivery=HRXSVXHbXS02X1.34+0,0031xpaO2CardiacoutputArterialO2contentFluidsTransfusePartiallydependentonFIO2andpulmonarystatusInotropes

CO=Vasopressors(MAP-CVP)SVRTREATMENTOFSHOCKOxygendeliv11休克的治療原則

維持適當(dāng)?shù)难萘浚?/p>

1.各種原因和類型的休克均伴有絕對(duì)性和（或）相對(duì)性循環(huán)容量不足。

2.快速輸液的容量取決于原發(fā)病因。失血性或感染性休克常常使用較大的液體容量(1–2L)；心源性休克時(shí)也可快速輸注100–200ml液體。休克的治療原則維持適當(dāng)?shù)难萘浚?/p>

12FluidChallenge:WhyLVEDVCardiacOutput/StrokeVolumeFluidChallenge:WhyLVEDVCardi13DynamicParameters:WhyPreloadResponsivePreloadUnresponsiveStrokeVolumeLVEDVDynamicParameters:WhyPreload14DynamicParameters:WhyLVEDVStrokeVolumeSVVSVVPreloadResponsivePreloadUnresponsiveDynamicParameters:WhyLVEDVSt15TIMEBLOODVOLUMEColloidsCristalloidsWangetal.JSurgRes50:163.1991TIMEBLOODVOLUMEColloidsCrista163majorhaemodynamicdisordersinICUpatients

ICU內(nèi)主要的三個(gè)血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象

hypovolemia血容量過低

vasculartoneDepression血管緊張度下降

myocardialDepression心肌收縮力下降Itisimportanttoassessthedegreeofeachcardiovasculardisorderforapplyingthebesttherapy,

補(bǔ)液血管加壓藥正性肌力藥3majorhaemodynamicdisorders17HowtoPerformPassiveLegRaising(PLR)JabotJ,TeboulJL,RichardC,etal.Passivelegraisingforpredictingfluidresponsiveness:importanceoftheposturalchange.IntensiveCareMed2009;35:85-9045°?45°?45°?45°?PLRSEMIRECPLRSUPINETimeFrame(2min)HowtoPerformPassiveLegRai18HowtoPerformPassiveLegRaising(PLR)JabotJ,TeboulJL,RichardC,etal.Passivelegraisingforpredictingfluidresponsiveness:importanceoftheposturalchange.IntensiveCareMed2009;35:85-9045°?45°?PLRSEMIRECConclusionPLRsemirecinduceslargerincreaseincardiacpreloadthanPLRsupineandmaybepreferredforpredictingfluidresponsivenessHowtoPerformPassiveLegRai19Differenzierung:Volumen/

Katecholamine

1400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugsFrank-Starlingcurve容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出的進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物前負(fù)荷–前負(fù)荷和CO之間直接關(guān)聯(lián)Differenzierung:Volumen/Kat20急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件21急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件22急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件23急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件24ABAB25

“Exceptonfewoccasions,thepatientappearstodiefromthebody’sresponsetoinfectionratherthanfromit”.

theEvolutionofModernMedicine(1904)

炎癥是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，稱之為危險(xiǎn)相關(guān)分子模式（danger-associatedmolecularpatterns，DAMPs）。通過抗炎治療減少血管內(nèi)皮損傷，是ACF治療的重要手段。SirWilliamOsler(1849-1919)“Exceptonfewoccasions,the26SIRSCARSSIRSCARSMediator’slevels(Arbitr.Units)Mediator’slevels(Arbitr.Units)Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsTimeTimeTNFIl-1PAFIl-10ActivationDepressionSIRSCARSSIRSCARSMediator’slev27SIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTimeTime烏司他丁烏司他丁Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsS.SepsisandUlinastatin:ThePeakConcentrationHypothesisIntensiveCareMed(2014)40:830-838TNFIl-1PAFIl-10ImmunohomeostasisImmunohomeostasisSIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTi28Sepsisresucitationbundle（3小時(shí)內(nèi)完成）

（1）測(cè)定血乳酸，

（2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本，

（3）1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用；

（4）在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶