潰瘍性結(jié)腸炎的中西醫(yī)結(jié)合診治

潰瘍性結(jié)腸炎的中西醫(yī)結(jié)合診治

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定義

潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis，UC）是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥，屬于炎癥性腸病(IBD)范疇，臨床主要表

現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等。定義

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病因

UC的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前認(rèn)為遺傳易感性、免疫調(diào)節(jié)紊亂、感染及環(huán)境等因素有關(guān)。病因

3

病因

一、遺傳方面：本病的發(fā)病有明顯的種族差異和家族聚集性，西方國(guó)家的發(fā)病率明顯高于東方國(guó)家。病因

一、遺4

病因

二、免疫學(xué)方面：認(rèn)為多種因素參與了UC的發(fā)病，這些因素可能觸發(fā)一個(gè)連續(xù)的慢性免疫過程，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞等參與了此過程，其釋放的抗體、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)引起腸黏膜組織破壞和炎性病變。病因

二、免5

病因

三、感染方面：可能作為UC發(fā)病的始動(dòng)因子，引起免疫反應(yīng)，或者作為抗原板機(jī)引起腸道黏膜炎癥反應(yīng)。病因

三、感6

病因

四、環(huán)境方面：外因通過人體的自身免疫反應(yīng)機(jī)制，導(dǎo)致腸上皮和組織細(xì)胞持久的損傷。病因

四、環(huán)7

中醫(yī)病因病機(jī)

一、病因：外感時(shí)邪、飲食不節(jié)(潔)、情志內(nèi)傷、素體脾腎不足所致。

二、基本病理因素：氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等。

三、病位：主要在大腸，涉及脾、肝、腎、肺諸臟。中醫(yī)病因病機(jī)

一、病因：外8

中醫(yī)病因病機(jī)

四、基本病機(jī)：濕熱蘊(yùn)腸，氣滯絡(luò)瘀；脾虛失健為主要發(fā)病基礎(chǔ)，飲食不調(diào)常是主要發(fā)病誘因。本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，活動(dòng)期以標(biāo)實(shí)為主，主要為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)；緩解期屬本虛標(biāo)實(shí)，主要為正虛邪戀，運(yùn)化失健，且本虛多呈脾虛，亦有兼腎虧者。

中醫(yī)病因病機(jī)

四、基本病機(jī)9

中醫(yī)病因病機(jī)

不同癥狀的病機(jī)側(cè)重點(diǎn)有所不同

1、膿血便：濕熱蘊(yùn)腸，腸郁膜損

2、泄瀉：實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，傳導(dǎo)失司；虛證為脾虛濕盛，運(yùn)化失健。

3、便血：實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，損傷腸絡(luò)，絡(luò)損血溢；虛證為濕熱傷陰，虛火內(nèi)熾，灼傷腸絡(luò)，二者的病機(jī)關(guān)鍵均有郁熱阻絡(luò)，迫血妄行。中醫(yī)病因病機(jī)

不同癥狀的病10

中醫(yī)病因病機(jī)

4、腹痛：實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)，腸絡(luò)阻滯，不通則痛；虛證為土虛木旺，肝脾失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)擾，腸絡(luò)失和。中醫(yī)病因病機(jī)

4、腹痛：實(shí)11

診斷

一、臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在6周以上?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔及肝膽等腸道外表現(xiàn)。診斷

一、12

診斷

二、相關(guān)檢查：

1、結(jié)腸鏡檢查

病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿血性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀；診斷

二、13

診斷

②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。診斷

②病14

診斷

診斷

15

診斷

2、鋇劑灌腸檢查：①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。診斷

2、16

診斷

診斷

17

診斷

3、黏膜組織學(xué)檢查：活動(dòng)期和緩解期有不同表現(xiàn)。診斷

3、18

診斷

活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性慢性炎性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；②隱窩內(nèi)有急性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。診斷

活動(dòng)19

診斷

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；④潘氏細(xì)胞化生。診斷

緩解20組織病理表現(xiàn)

組織病理表現(xiàn)

21

診斷內(nèi)容

完整診斷包括臨床類型(初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型和暴發(fā)型)；嚴(yán)重程度(輕度、中度和重度)；病情分期(活動(dòng)期、緩解期)；病變范圍(直腸炎、左半結(jié)腸和廣泛結(jié)腸)；腸外表和并發(fā)癥(大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸和癌變等)。診斷內(nèi)容

完整診斷22

診斷內(nèi)容

例如：

潰瘍性結(jié)腸炎（初發(fā)型、中度、活動(dòng)期、左半結(jié)腸受累）。診斷內(nèi)容

例如：23

中醫(yī)病名

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，可歸屬中醫(yī)“休息痢”、“久痢”和“腸

澼”等病范疇。中醫(yī)病名

根據(jù)本病24

中醫(yī)治療原則

根據(jù)其病證的寒熱虛實(shí)，而確定治療原則。熱者清之，寒者溫之，初期實(shí)則通之，久之虛則補(bǔ)之，寒熱交錯(cuò)者清溫并用，虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施。

中醫(yī)治療原則

根據(jù)其病證25

中醫(yī)治法

依據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎脾腎虧虛為本，濕熱瘀滯為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)，臨床確立以溫腎、活血、補(bǔ)虛為主，佐以清熱、利濕、行氣為其治療大法。

中醫(yī)治法

依據(jù)潰瘍26

證治分型

1、大腸濕熱證

臨床表現(xiàn)：腹痛，腹瀉，便下黏液膿血；肛門灼熱，里急后重，身熱，小便短赤，口干口苦，口臭，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化濕，調(diào)氣行血。

證治分型

1、大腸27證治分型

代表方：芍藥湯《素問病機(jī)氣宜保命集》)加減

藥物：黃連、黃芩、白頭翁、紅藤、木香、炒檳郎，當(dāng)歸、白芍、炒地榆、白蘞、肉桂、甘草。

證治分型

代表方：28

證治分型

2、脾虛濕蘊(yùn)證

臨床表現(xiàn)：大便溏薄，黏液白多赤少，或?yàn)榘變觯桓雇措[隱，脘腹脹滿，食少納差，肢體倦怠，神疲懶言，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩。脈細(xì)弱或細(xì)滑。

治法：健脾益氣，化濕助運(yùn)。

證治分型

2、脾虛29

證治分型

代表方：參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)加減。

藥物：黨參、茯苓、炒白術(shù)、炒山藥、薏苡仁、砂仁(后下)、陳皮、桔梗、木香、黃連、炒地榆、炙甘草。

證治分型

代表方：30

證治分型

3、寒熱錯(cuò)雜證

臨床表現(xiàn)：下痢稀薄，夾有黏凍，反復(fù)發(fā)作；腹痛綿綿，四肢不溫，腹部有灼熱感，煩渴，舌質(zhì)紅，或舌淡紅，苔薄黃，脈弦，或細(xì)弦。

治法：溫中補(bǔ)虛，清熱化濕。

證治分型

3、寒熱31

證治分型

代表方：烏梅丸(《傷寒論》)加減。藥物：烏梅、黃連、黃柏、肉桂、細(xì)辛、干姜、黨參、當(dāng)歸、制附片。

證治分型

代表方：32

證治分型

4、肝郁脾虛證

臨床表現(xiàn)：腹痛即瀉，瀉后痛減；常因情志或飲食因素誘發(fā)大便次數(shù)增多，大便稀溏，或黏液便；情緒抑郁或焦慮不安；噯氣不爽，食少腹脹；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。

證治分型

4、肝郁33

證治分型

治法：疏肝理氣，健脾和中。

代表方：痛瀉要方(《景岳全書》引劉草窗方)合四逆散(《傷寒論》)加減。

藥物：陳皮、炒白術(shù)、白芍、防風(fēng)、柴胡、炒枳實(shí)、薤白、黨參、茯苓、炙甘草。

證治分型

治法：疏34

證治分型

5、脾腎陽(yáng)虛證

臨床表現(xiàn)：久瀉不止，夾有白凍，甚則完谷不化，滑脫不禁；形寒肢冷；腹痛喜溫喜按，腹脹，食少納差，腰酸膝軟，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤(rùn)，脈沉細(xì)。

治法：健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)化濕。

證治分型

5、脾腎35

證治分型

代表方：理中湯(《傷寒論》)合四神丸(《證治準(zhǔn)繩》)加減。

藥物：黨參、炮姜、炒白術(shù)、黃芪、仙鶴草、鹿角霜、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、炙甘草。

證治分型

代表方：36

證治分型

6、陰血虧虛證

臨床表現(xiàn)：排便困難，糞夾少量黏液膿血；腹中隱隱灼痛，午后低熱，盜汗，口燥咽干，頭暈?zāi)垦?，心煩不安，舌紅少津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清腸，養(yǎng)血寧絡(luò)。

證治分型

6、陰血37

證治分型

代表方：駐車丸(《備急千金要方》)加減。

藥物：黃連、阿膠(烊化)、當(dāng)歸、太子參、生地黃、麥冬、白芍、烏梅、石斛、炒山藥、炙甘草。

證治分型

代表方：38

證治分型

隨癥加減：大便膿血較多伴肛門灼熱者，加敗醬草、白頭翁、紅藤、炒槐米；腹痛較甚者，加徐長(zhǎng)卿、延胡索；便血明顯者，加仙鶴草、紫草、炒地榆；大便白凍黏液較多者，加炒蒼術(shù)、薏苡仁、苦參；伴發(fā)熱者，加桂枝、葛根；畏寒怕冷者，加干姜、制附子；

證治分型

隨癥加減39

證治分型

里急后重者，加檳榔、炒枳殼；久瀉氣陷者，加黃芪、升麻、柴胡；久瀉不止者，加赤石脂、椿根皮、訶子；排便不暢、便夾膿血者，加酒大黃、炒枳實(shí)。

證治分型

里急后重40

中藥灌腸

黃

芪30g苦

參15g薏苡仁30g

蛇舌草18g兒

茶3g白

芨15g

紅

藤30g廣木香9g白

芷6g

敗醬草24g白

芍30g黃

連9g

中藥灌腸

黃41

西藥治療

根據(jù)2015年《非住院潰瘍性結(jié)腸炎患者內(nèi)科治療臨床實(shí)踐指南——多倫多共識(shí)》，西醫(yī)藥物治療總結(jié)以下5點(diǎn)：

1、5-氨基水楊酸類藥物是治療輕中度UC的一線藥物。

2、糖皮質(zhì)激素只用于活動(dòng)性UC的誘導(dǎo)緩解，不用于維持治療。

3、免疫制劑可以用于維持緩解。

西藥治療

根據(jù)2042

西藥治療

4、生物制劑已經(jīng)成為中重度或者頑固性潰瘍性結(jié)腸炎一線或者二線治療藥物。

5、糞微生物移植等探索性臨床研究，缺乏大規(guī)模多中心臨床驗(yàn)證，尚未廣泛臨床應(yīng)用。

西藥治療

4、生物43

病例舉隅

孫某，女，41歲，反復(fù)左下腹疼痛，伴黏液膿血便2年余。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎。予柳氮黃吡啶、消炎止瀉、激素等藥物治療，病情控制不佳，遂求診于我科門診。

病例舉隅

孫某，女44病例舉隅

癥見：大便日5~6次，黏液帶血便，肛門下墜感，排氣多，排氣后舒，小便正常，納差，腰酸乏力，神疲嗜睡，舌淡紅，邊有齒痕，苔黃垢，脈沉弦。

腸鏡如下：病例舉隅

癥見：大45

謝謝

謝謝46病例舉隅

治宜健脾溫腎，清化濕熱，祛瘀生新。

處方：黃芪45g仙鶴草45g烏梅

6g炒地榆20g椿根皮15g白及12g赤石脂30g白芥子3g炮姜6g秦皮15g薏米30g