骨折基礎(chǔ)知識(shí)

1骨折基礎(chǔ)知識(shí)骨折表現(xiàn)骨折：骨的完整性和連續(xù)性中斷癥狀：一般情況：疼痛、腫脹、傷口出血、功能障礙

特殊體征：骨折部位畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音、骨擦感X線檢查：部位、移位類型、愈合情況2骨折表現(xiàn)骨折：骨的完整性和連續(xù)性中斷233骨折愈合過(guò)程及處理原則骨折愈合時(shí)期出血發(fā)炎修復(fù)改建時(shí)間框架24-72h:出血至8周：纖維骨痂骨性骨痂形成至12周：板狀骨至4-7年：骨性愈合期4骨折愈合過(guò)程及處理原則骨折愈合時(shí)期4骨折恢復(fù)愈合階段纖維骨痂期<4周：骨膜下髓腔及周圍軟組織出血形成血腫損傷處骨組織、骨膜、軟組織部分壞死血管擴(kuò)張，細(xì)胞浸潤(rùn)（炎癥反應(yīng)）受傷后6-8小時(shí)，肉芽組織長(zhǎng)入血腫內(nèi)

纖維結(jié)締組織5骨折恢復(fù)愈合階段纖維骨痂期<4周：5骨折恢復(fù)愈合階段骨性骨痂期<8周：受傷后24h

成骨細(xì)胞增生膜內(nèi)化骨，軟骨內(nèi)化骨

內(nèi)骨痂、外骨痂、環(huán)狀骨痂6骨折恢復(fù)愈合階段骨性骨痂期<8周：6骨折恢復(fù)愈合階段臨床愈合期<12周：新生骨小梁，排列逐漸規(guī)則新骨代替死骨

板狀骨形成7骨折恢復(fù)愈合階段臨床愈合期<12周：7骨折恢復(fù)愈合階段骨性愈合期：2-7年骨組織塑性應(yīng)力軸線上骨痂↑軸線外骨痂↓髓腔相連恢復(fù)正常骨組織8骨折恢復(fù)愈合階段骨性愈合期：2-7年8骨折分類根據(jù)原因分類根據(jù)骨折程度分類根據(jù)骨折是否與外界相通分類根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類9骨折分類根據(jù)原因分類9

根據(jù)原因分類創(chuàng)傷性骨折直接暴力：暴力直接作用受傷部位，常伴軟組織損傷間接暴力：通過(guò)傳導(dǎo)至其他部位#。例如：跌倒時(shí)手撐地，暴力延上肢向近端傳導(dǎo)，至橈遠(yuǎn)或髁上#；肌肉猛烈收縮，拉斷肌肉附著處骨質(zhì)疲勞性骨折

長(zhǎng)期反復(fù)輕微的直接或間接損傷在肢體某一部位產(chǎn)生積累性勞損，導(dǎo)致#病理性骨折由于骨骼疾?。ü撬柩?、骨腫瘤）輕微外力至#10根據(jù)原因分類創(chuàng)傷性骨折10根據(jù)骨折程度分類不完全骨折（骨的完整性和連續(xù)性部分中斷）裂縫骨折：成裂隙狀，無(wú)移位青枝骨折：骨質(zhì)柔韌，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，形似樹(shù)木幼枝被折狀完全骨折（全部中斷）按骨折線方向及形態(tài)分為橫#斜#螺旋#粉碎#嵌插#壓縮#凹陷#骨骺分離

11根據(jù)骨折程度分類不完全骨折（骨的完整性和連續(xù)性部分中斷）111212骨折按是否與外界相通分類開(kāi)放性骨折（如恥骨#引起膀胱或尿道破裂屬開(kāi)放性）閉合性骨折（皮膚粘膜完整，不與外界相通）閉合性骨折分4級(jí)0級(jí)：輕度骨折（不完全性）1級(jí)：軟組織輕度損傷，中度骨折（完全性，無(wú)或輕度移位）2級(jí)：軟組織中度損傷，重度骨折（完全性，伴明顯移位）3級(jí)：軟組織重度損傷，重度骨折（完全性，明顯移位）13骨折按是否與外界相通分類開(kāi)放性骨折（如恥骨#引起膀胱或尿道破骨折按是否與外界相通分類閉合性骨折開(kāi)放性骨折開(kāi)放性骨折（依據(jù)軟組織損傷輕重和污染程度）Ⅰ度：骨折端向外刺破皮膚，軟組織輕度損傷，傷口污染輕，中度以下骨折Ⅱ度：皮膚割裂壓碎挫傷，皮下組織及肌組織中度損傷，傷口污染較重，中度以上骨折Ⅲ度：廣泛皮下及肌肉組織嚴(yán)重?fù)p傷，合并重要血管神經(jīng)損傷，中度以上骨折14骨折按是否與外界相通分類閉合性骨折14骨折端按是否穩(wěn)定程度分類穩(wěn)定性骨折（骨折端不易移位或復(fù)位后經(jīng)外固定不易發(fā)生移位）

如裂縫骨折、青枝骨折、橫骨折、壓縮骨折、嵌插骨折不穩(wěn)定性骨折

如斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折15骨折端按是否穩(wěn)定程度分類穩(wěn)定性骨折（骨折端不易移位或復(fù)位后經(jīng)骨折移位的描述成角移位:兩骨折段縱軸線交叉成角斜方移位：近側(cè)骨折段為準(zhǔn)，遠(yuǎn)側(cè)向前后內(nèi)外的側(cè)方移位縮短移位：骨折端相互重疊或嵌插，使其縮短分離移位：骨折端在縱軸相互分離，形成間隙旋轉(zhuǎn)移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折端圍繞骨縱軸旋轉(zhuǎn)16骨折移位的描述成角移位:兩骨折段縱軸線交叉成角16骨折并發(fā)癥早期并發(fā)癥休克：大出血或臟器脂肪栓塞綜合癥：骨折處骨髓腔破壞，脂肪滴進(jìn)入靜脈竇內(nèi)臟器官損傷：肋骨骨折致肺組織損傷，引發(fā)呼吸困難重要血管損傷：肱骨髁上骨折傷及肱動(dòng)脈周圍神經(jīng)損傷：肱骨干骨折？腓骨頸骨折？脊髓損傷：脊柱骨折致截癱骨筋膜綜合癥：筋膜室內(nèi)肌肉神經(jīng)因急性缺血產(chǎn)生17骨折并發(fā)癥早期并發(fā)癥17骨折并發(fā)癥晚期并發(fā)癥壓瘡：長(zhǎng)期臥床，骨突處受壓下肢靜脈血栓：多見(jiàn)于骨盆或下肢骨折，制動(dòng)引起回流緩慢血液高凝發(fā)生血栓墜積性肺炎：老年人感染：開(kāi)放性骨折致化膿性骨髓炎骨化性肌炎：骨膜下血腫機(jī)化繼發(fā)骨化18骨折并發(fā)癥晚期并發(fā)癥18骨折并發(fā)癥關(guān)節(jié)僵硬：長(zhǎng)期制動(dòng)，V和L循環(huán)不暢，關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維沉積，伴有關(guān)節(jié)囊和肌肉攣縮。急性骨萎縮：交感神經(jīng)性骨營(yíng)養(yǎng)不良，癥狀為：疼痛和血管舒縮功能紊亂缺血性骨壞死：破壞血液供應(yīng)缺血性肌痙攣：骨筋膜綜合癥后果創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折累及關(guān)節(jié)面19骨折并發(fā)癥關(guān)節(jié)僵硬：長(zhǎng)期制動(dòng)，V和L循環(huán)不暢，關(guān)節(jié)周圍組織中骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1.局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛2.局部無(wú)異常活動(dòng)3.線片顯示骨折處連續(xù)骨痂，骨折線模糊4.拆除外固定，上肢向前平舉1kg重物達(dá)1min,下肢不扶拐連續(xù)步行3min,不少于30步，連續(xù)觀察2w,骨折不變形

檢查肢體負(fù)重須謹(jǐn)慎，逐漸過(guò)渡。20骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1.局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛20臨床治療原則復(fù)位固定：外固定（夾板、石膏、持續(xù)牽引）

內(nèi)固定（鋼板、螺釘、髓內(nèi)針）功能鍛煉：動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合

21臨床治療原則復(fù)位212222復(fù)位注意事項(xiàng)閉合性骨折（手法、牽引及手術(shù)切開(kāi)復(fù)位）早期復(fù)位：最好2-3小時(shí)，最遲不超過(guò)6-8小時(shí)有效復(fù)位：功能復(fù)位，力爭(zhēng)解剖復(fù)位無(wú)痛及少創(chuàng)復(fù)位：麻醉下盡量一次成功開(kāi)放性骨折徹底清創(chuàng)，解剖復(fù)位，預(yù)防感染23復(fù)位注意事項(xiàng)閉合性骨折（手法、牽引及手術(shù)切開(kāi)復(fù)位）23四肢骨折臨床愈合時(shí)間鎖骨#1-1.5m肱骨干#1-2m尺橈骨#1.5-2m橈骨下端#1-1.5m股骨頸#3-6m股骨干#2-3m脛骨干#2-2.5m24四肢骨折臨床愈合時(shí)間鎖骨#影響骨折愈合的因素全身因素年齡營(yíng)養(yǎng)因素某些疾病：eg.糖尿病、梅毒局部因素局部血液供應(yīng)局部損傷程度骨折斷端及時(shí)、正確的復(fù)位、固定感染此外早日進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練25影響骨折愈合的因素全身因素25康復(fù)評(píng)定

26康復(fù)評(píng)定26

康復(fù)評(píng)定主要考慮主觀檢查物理檢查輔助考慮病歷X-ray實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)護(hù)理記錄27康復(fù)評(píng)定主要考慮27康復(fù)評(píng)定物理檢查主要評(píng)定項(xiàng)目1.Rom的測(cè)定2.肌力評(píng)定3.感覺(jué)測(cè)試4.肢體周徑和長(zhǎng)度的測(cè)定5.步態(tài)分析6.日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定7.長(zhǎng)期臥床或老年患者應(yīng)注意心肺功能的檢查8.根據(jù)患者具體情況施加28康復(fù)評(píng)定物理檢查主要評(píng)定項(xiàng)目28骨折易出現(xiàn)的問(wèn)題患肢功能喪失肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷導(dǎo)致瘢痕粘連和關(guān)節(jié)肌肉攣縮廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松臥床引起的心肺功能水平下降關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

29骨折易出現(xiàn)的問(wèn)題患肢功能喪失29康復(fù)治療

天津醫(yī)院李奇30康復(fù)治療天津康復(fù)治療作用促進(jìn)腫脹消退等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練有助于血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退減輕肌肉萎縮肌肉收縮訓(xùn)練能改善血循和肌肉營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)肌肉生理功能防止關(guān)節(jié)攣縮減輕關(guān)節(jié)內(nèi)外組織粘連，牽伸關(guān)節(jié)囊及l(fā)ig,促進(jìn)滑液分泌促進(jìn)骨折愈合促進(jìn)局部血循，加速新生血管成長(zhǎng)，保持骨折良好接觸，產(chǎn)生軸向應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合31康復(fù)治療作用促進(jìn)腫脹消退31康復(fù)治療原則早期康復(fù)整體恢復(fù)循序漸進(jìn)32康復(fù)治療原則早期康復(fù)32制定康復(fù)計(jì)劃考慮：患者年齡發(fā)病前步行能力機(jī)能水平與臨床問(wèn)題相關(guān)情況33制定康復(fù)計(jì)劃考慮：33術(shù)后/制動(dòng)時(shí)期

物理治療的參考

天津醫(yī)院李奇34術(shù)后/制動(dòng)時(shí)期

物理治療的參考制動(dòng)時(shí)期的問(wèn)題可能出現(xiàn)的損傷初期表現(xiàn)為發(fā)炎及水腫逐漸肌肉萎縮、瘢痕粘連、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織攣縮，關(guān)節(jié)軟骨退化、減少血循長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致全身功能下降35制動(dòng)時(shí)期的問(wèn)題可能出現(xiàn)的損傷35PT處理（制動(dòng)時(shí)期）考慮潛在并發(fā)癥檢查牽引系統(tǒng)/石膏固定維持心肺功能維持血循系統(tǒng)正常運(yùn)行維持健側(cè)肢體的活動(dòng)患肢的運(yùn)動(dòng)安全的轉(zhuǎn)移和行動(dòng)（指導(dǎo)助行器的使用，步態(tài)矯正，ADL）36PT處理（制動(dòng)時(shí)期）考慮潛在并發(fā)癥36PT的治療（制動(dòng)時(shí)期）

計(jì)劃1，患者宣教2，緩解炎性癥狀3，減輕制動(dòng)影響4，在臥床情況下，維持肌肉力量及Rom5,防止?jié)撛诓l(fā)癥

方法安全轉(zhuǎn)移、床上不負(fù)重運(yùn)動(dòng)冰敷，抬高等長(zhǎng)收縮練習(xí)，上下關(guān)節(jié)活動(dòng)健側(cè)抗阻訓(xùn)練

牽引孔，石膏的檢查壓瘡的檢查

DVT預(yù)防訓(xùn)練

37PT的治療（制動(dòng)時(shí)期）計(jì)劃制動(dòng)期結(jié)束后的問(wèn)題疼痛水腫Rom受限肌肉萎縮瘢痕粘連，關(guān)節(jié)攣縮步態(tài)異常功能受限38制動(dòng)期結(jié)束后的問(wèn)題疼痛38制動(dòng)期結(jié)束后的治療1患者宣教2保護(hù)#處直到放射檢查愈合3開(kāi)始主動(dòng)訓(xùn)練骨折受累關(guān)節(jié)4增加肌肉力量5改善心肺功能

訓(xùn)練時(shí)避免骨折處應(yīng)力刺激限制負(fù)重活動(dòng)主動(dòng)Rom，多角度等長(zhǎng)收縮及輕柔牽伸練習(xí)抗阻練習(xí)有氧練習(xí)（禁忌#處負(fù)重）39制動(dòng)期結(jié)束后的治療1患者宣教訓(xùn)練時(shí)避免骨折處應(yīng)力刺激康復(fù)治療方法第一階段（急性期）消腫防止肌肉萎縮1上肢未被固定的關(guān)節(jié)，做各方向全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2骨折復(fù)位固定后，開(kāi)始緩慢肌肉等長(zhǎng)收縮3累及關(guān)節(jié)面骨折，傷后2-3周每天短時(shí)間取下外固定，對(duì)受損關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重主動(dòng)活動(dòng)4指導(dǎo)臥床病人做健側(cè)肢體活動(dòng)體操，鼓勵(lì)病人早期離床，防止并發(fā)癥5應(yīng)用物理治療冰療、直流電導(dǎo)入、磁療、超聲波40康復(fù)治療方法第一階段（急性期）40康復(fù)治療方法第二階段（亞急性期及慢性期）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍1主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和助力運(yùn)動(dòng)2被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：無(wú)法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則被動(dòng)牽拉攣縮關(guān)節(jié)及附屬運(yùn)動(dòng)3關(guān)節(jié)功能牽引4間歇性固定：采用夾板、石膏于兩次功能鍛煉間歇期5物理治療：功能訓(xùn)練前，可熱療提高牽引效果；以及蠟療水療電療超短波…….41康復(fù)治療方法第二階段（亞急性期及慢性期）41康復(fù)治療方法