區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體推動(dòng)存在的問(wèn)題及對(duì)策

為了改善中國(guó)醫(yī)療資源的總量和分布不均的問(wèn)題，2013年全國(guó)衛(wèi)生工作委員會(huì)正式提出了“一體化”的概念。即。大型綜合醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療醫(yī)院和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須密切合作，利用大型醫(yī)院的人才、資源和醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，構(gòu)建新的醫(yī)療服務(wù)體系。這一戰(zhàn)略性舉措經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和探索，使得我國(guó)醫(yī)聯(lián)體模式逐漸清晰。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，具有重要意義，并將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上升為國(guó)家戰(zhàn)略1區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的簡(jiǎn)稱(chēng)，是將某一區(qū)域的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，即同一區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為一個(gè)聯(lián)合體。隨著各地區(qū)不斷探索，根據(jù)城市發(fā)展水平、醫(yī)療資源特點(diǎn)等不同，我國(guó)目前形成4種較為成熟的模式：(1)以公立三級(jí)醫(yī)院牽頭整合二級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式在推進(jìn)實(shí)施中發(fā)展成兩種類(lèi)型：松散型和緊密型。松散型體現(xiàn)為在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以對(duì)口互助、技術(shù)支持為紐帶形成合作，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。緊密型體現(xiàn)在推行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理模式，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)目標(biāo)一致的共同體。2北京市朝陽(yáng)區(qū)縱向醫(yī)療社區(qū)實(shí)踐2.1醫(yī)院三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨著國(guó)家配套政策相繼出臺(tái)，2013年11月北京市衛(wèi)生局等部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”模式將在北京全面探索推廣。在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，朝陽(yáng)區(qū)組建了北京首個(gè)醫(yī)聯(lián)體：朝陽(yáng)中部醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體的成員單位以朝陽(yáng)醫(yī)院為核心，由武警北京總隊(duì)醫(yī)院一所三級(jí)醫(yī)院、朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院、朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院兩所二級(jí)醫(yī)院，以及六里屯、八里莊第二、高碑店、三里屯、團(tuán)結(jié)湖、十八里店和八里莊等7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。具體實(shí)施方式為：朝陽(yáng)醫(yī)院委派呼吸科、婦產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)家到成員單位出診，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)單位接受朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)師來(lái)院查房進(jìn)行對(duì)口扶持，經(jīng)過(guò)逐步接收三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的住院患者，六里屯和八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)型為較為明顯的康復(fù)特色醫(yī)療機(jī)構(gòu)；同時(shí)，為提高社區(qū)單位技術(shù)水平，高年資醫(yī)師到成員單位開(kāi)設(shè)培訓(xùn)講座，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他成員單位到朝陽(yáng)醫(yī)院科室進(jìn)修、培訓(xùn)學(xué)習(xí)新醫(yī)療技術(shù)，朝陽(yáng)醫(yī)院協(xié)助成員單位完成實(shí)驗(yàn)室檢查、CT檢查、MRI檢查達(dá)到業(yè)務(wù)指導(dǎo)，最終為推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診、資源下沉，緩解“看病難、住院難”問(wèn)題進(jìn)行探索。2.2基層醫(yī)療得到動(dòng)力朝陽(yáng)區(qū)幾年來(lái)醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新與實(shí)踐，推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，資源共享初具雛形，改善了基層醫(yī)療發(fā)展的滯后局面，使得基層醫(yī)療獲得了新動(dòng)力。朝陽(yáng)中部醫(yī)聯(lián)體自成立以來(lái)，在逐步構(gòu)建區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體上初具成效，具體如下：2.2.1診療總量：診療評(píng)論員平均是9.5%，三級(jí)醫(yī)院診療生效率根據(jù)北京市衛(wèi)健委公布的最新數(shù)據(jù)，目前二、三級(jí)醫(yī)院30%的就診量下沉到基層，基層診療工作量每年上升近30%，三級(jí)醫(yī)院診療工作量則下降了7%。結(jié)合朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)表明，截至2020年，每年向下轉(zhuǎn)診平均患者2437人次，上轉(zhuǎn)住院患者291人次，向下轉(zhuǎn)診遠(yuǎn)多于向上轉(zhuǎn)診人數(shù)，數(shù)據(jù)表明醫(yī)聯(lián)體對(duì)患者就醫(yī)選擇顯現(xiàn)初步引導(dǎo)作用。2.2.2減少醫(yī)療資源浪費(fèi)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診者信息、檢查報(bào)告等在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互通互認(rèn)，患者可以減少重復(fù)檢查的次數(shù)，提升了診療效率，減少了醫(yī)療資源浪費(fèi)。例如，北京朝陽(yáng)醫(yī)院設(shè)立遠(yuǎn)程影像診斷中心，實(shí)現(xiàn)“拍片在社區(qū)，診斷在醫(yī)院”，患者可以就近在社區(qū)服務(wù)中心拍片，北京朝陽(yáng)醫(yī)院放射醫(yī)師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，遠(yuǎn)程閱片并及時(shí)書(shū)寫(xiě)放射診斷報(bào)告，這在醫(yī)聯(lián)體成員單位之間形成了信息技術(shù)互聯(lián)互通，推進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)的區(qū)域間協(xié)作，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。2.2.3級(jí)醫(yī)院慢病管理團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)通過(guò)將三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家派到社區(qū)，提供坐診及帶教，為基層醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，帶動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院已遴選出高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺5種慢病10位專(zhuān)家，在聯(lián)盟內(nèi)建立“慢病管理團(tuán)隊(duì)”，傳授診療技巧，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生幫助患者合理用藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有30多位專(zhuān)家每年到聯(lián)盟內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者共11萬(wàn)余人次，逐步提高了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)單位醫(yī)療技術(shù)。2.3存在的問(wèn)題朝陽(yáng)中部醫(yī)聯(lián)體目前處在松散型模式，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)僅停留在業(yè)務(wù)層面互通，“人、財(cái)、物”未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌管理2.3.1技術(shù)溝通機(jī)制欠缺，技術(shù)對(duì)接困難松散型醫(yī)聯(lián)體由于存在管理體制、運(yùn)行機(jī)制不相同，導(dǎo)致了醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作不夠穩(wěn)定和長(zhǎng)久。一方面，較難調(diào)動(dòng)積極性。在松散型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行下，各醫(yī)療單位多以學(xué)科交流、培訓(xùn)等形式進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)上溝通，缺乏對(duì)基層成員有效的管理抓手和制約機(jī)制；沒(méi)有配套利益分配補(bǔ)償機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)療資源統(tǒng)籌共享的積極性低，基層單位想提高技術(shù)水平意愿不強(qiáng)。另一方面，治療過(guò)程不銜接。在藥品、設(shè)施、醫(yī)護(hù)能力等方面，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與三甲醫(yī)院有較大差距，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)中心的藥品目錄未統(tǒng)一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供與三級(jí)醫(yī)院治療后所對(duì)應(yīng)品牌的藥品及同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)水平情況，從而導(dǎo)致治療過(guò)程不銜接，患者下轉(zhuǎn)后最終又回歸醫(yī)聯(lián)體內(nèi)水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.3.2醫(yī)院診療和報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方面，由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政來(lái)源不同，現(xiàn)階段醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度和報(bào)銷(xiāo)范圍給患者的就醫(yī)選擇帶來(lái)了較多的限制和約束，除了自選的4家定點(diǎn)之外，其它各級(jí)醫(yī)院仍無(wú)法提供就診和報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。如朝陽(yáng)區(qū)的“3+2+1”縱向整合醫(yī)療模式，雖然包含了7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療體系大合作，實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院的急診患者就診人次持續(xù)下沉，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療任務(wù)有所增加，但是很多患者在三級(jí)醫(yī)院術(shù)后，需要轉(zhuǎn)院到社區(qū)后續(xù)的康復(fù)治療，而社區(qū)醫(yī)院未在其醫(yī)保范圍內(nèi)，患者不愿意轉(zhuǎn)院就診，阻礙了分級(jí)診療推動(dòng)2.3.3信息數(shù)據(jù)共享難隨著醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)財(cái)務(wù)、信息平臺(tái)一體化并未跟上步伐，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)質(zhì)上是各自獨(dú)立運(yùn)作，除患者部分信息互通互認(rèn)之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的各大信息系統(tǒng)互不兼容、財(cái)務(wù)獨(dú)立核算，無(wú)法共享包括患者全面就診信息、單位內(nèi)部物資、藥品、人力、財(cái)務(wù)等信息，降低了服務(wù)效率，增加運(yùn)行成本3反應(yīng)和建議從朝陽(yáng)區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況分析，在松散型醫(yī)聯(lián)體制開(kāi)展下存在多方面問(wèn)題，需要向緊密型醫(yī)聯(lián)體邁進(jìn)。3.1醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部功能從制度層面明確醫(yī)聯(lián)體的定位，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體三方責(zé)任、權(quán)利及義務(wù)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持主管部門(mén)為牽頭人，醫(yī)療保障部門(mén)為支撐方，醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)施者的三方組織架構(gòu)。主管部門(mén)和支撐方為建立緊密型醫(yī)聯(lián)體提供政策指導(dǎo)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，明確成員單位功能定位，三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)提高疑難雜癥的診療能力，二級(jí)醫(yī)院提供區(qū)域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療的轉(zhuǎn)診服務(wù)，社區(qū)服務(wù)中心提供小病、常見(jiàn)慢病、康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。為了確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)成立管理中心，對(duì)其運(yùn)行機(jī)制和利益分配進(jìn)行規(guī)范，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部財(cái)務(wù)、信息、人力、醫(yī)務(wù)等協(xié)調(diào)管理，制定各項(xiàng)管理制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各單位成員的功能定位進(jìn)行考核，發(fā)揮其醫(yī)院資源能力，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)總體能力。3.2醫(yī)療聯(lián)動(dòng)診斷提升醫(yī)聯(lián)體成員整體醫(yī)療水平是構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體的重點(diǎn)。一方面通過(guò)人員編制統(tǒng)籌使用，醫(yī)務(wù)人員人事關(guān)系隸屬于醫(yī)聯(lián)體而非一所單位，醫(yī)生可定期去醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位出診，為技術(shù)溝通提供有利條件。另一方面，除了三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期業(yè)務(wù)指導(dǎo)，應(yīng)搭建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生激勵(lì)和利益分配機(jī)制，緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員的收入不與原所在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，而是由醫(yī)聯(lián)體管理中心根據(jù)績(jī)效考核協(xié)同開(kāi)展服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、患者的滿意度及效果等統(tǒng)一發(fā)放，使個(gè)人績(jī)效與醫(yī)聯(lián)體整體運(yùn)營(yíng)掛鉤可以調(diào)動(dòng)人員共享意識(shí)3.3提升基層機(jī)構(gòu)用藥可及性建立完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制，保持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同病種藥品的一致性，將藥品采購(gòu)下沉，特別是慢性病藥品，提升基層機(jī)構(gòu)用藥可及性，保障上下診療用藥的銜接性，保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品的同質(zhì)化。在檢驗(yàn)方面，依托朝陽(yáng)醫(yī)院的檢驗(yàn)技術(shù)，區(qū)域內(nèi)單位可負(fù)責(zé)采樣，統(tǒng)一配送至朝陽(yáng)醫(yī)院進(jìn)行檢驗(yàn)并負(fù)責(zé)結(jié)果的質(zhì)量控制，可確保檢驗(yàn)同質(zhì)化，從而構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)上下延續(xù)的長(zhǎng)效機(jī)制3.4促進(jìn)醫(yī)院大科室管理，實(shí)現(xiàn)信息互通、數(shù)據(jù)共享緊密型醫(yī)聯(lián)體的特點(diǎn)是一體化、縱向性、統(tǒng)一性。在此模式下，建立財(cái)務(wù)管理中心，最終的效果是達(dá)到財(cái)務(wù)戰(zhàn)略一體化、財(cái)務(wù)制度健全化、資本結(jié)構(gòu)合理化。在預(yù)算編制方面，各單位年度預(yù)算匯總形成醫(yī)聯(lián)體預(yù)算，根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行資金統(tǒng)籌規(guī)劃。在成本管控方面，除了分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)科室成本，還應(yīng)該實(shí)現(xiàn)“大科室”管理，將各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同科室匯總分析比較運(yùn)營(yíng)狀況。同時(shí)，提升緊密醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息采集、資源合理配置和科學(xué)決策應(yīng)通過(guò)信息中心統(tǒng)一調(diào)配?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的服務(wù)體系，搭建醫(yī)聯(lián)體云端信息服務(wù)平臺(tái)，將相關(guān)數(shù)據(jù)如患者信息、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等關(guān)鍵醫(yī)療信息進(jìn)行整合互通，將各大系統(tǒng)包括電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)、用藥系統(tǒng)、輸液系統(tǒng)、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)等軟件進(jìn)行聯(lián)通，實(shí)時(shí)更新工作量、床位資