腎臟解剖腎臟解剖1關(guān)于腎濃的體會(huì)-課件2關(guān)于腎積膿的體會(huì)早期診斷和治療腎盂積膿是減少膿腎切腎率的關(guān)鍵。臨床上因難以準(zhǔn)確區(qū)分膿腎和腎盂積膿，膿腎是否仍有殘留功能也尚無有效的判斷方法或標(biāo)準(zhǔn)，其診療仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的領(lǐng)域。在泌尿外科臨床中，腎積膿并非是常見的疾病。就我個(gè)人，十多年的泌尿外科實(shí)踐中，也遭遇了幾十例有癥狀的膿腎。事實(shí)上，在進(jìn)行腎盂切開取石時(shí)，少部分患者的腎盂尿已經(jīng)是一種膿尿性質(zhì)的改變。無非是還沒有發(fā)展到“菌血癥”的地步而已。關(guān)于腎積膿的體會(huì)3所以“菌血癥”是膿腎中一個(gè)重要的內(nèi)容。大約60%以上的膿腎是由于泌尿系統(tǒng)結(jié)石引發(fā)。貧血是膿腎中的一個(gè)反應(yīng)體質(zhì)消耗的表現(xiàn)。從對(duì)一例膿腎的診治中往往能學(xué)到很多東西，其中重要的一條就是關(guān)于“引流的重要性”。膿液就仿佛一場(chǎng)局部大戰(zhàn)后的戰(zhàn)場(chǎng)上所遺棄的尸體，如果不能及時(shí)加以處理，后果將會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而不堪設(shè)想。對(duì)于血液的細(xì)菌學(xué)檢查，至少在此時(shí)并不會(huì)對(duì)整個(gè)治療有更大的幫助，所以不要過分依賴。所以“菌血癥”是膿腎中一個(gè)重要的內(nèi)容。大約604內(nèi)容

【定義】膿腎（腎積膿）是泌尿系統(tǒng)上尿路最為嚴(yán)重的化膿性感染。往往繼發(fā)于上尿路梗阻性疾，由于患者全身免疫防御能力下降，細(xì)菌通過血液傳播或侵襲性操作以及逆行感染等途徑進(jìn)入腎盂內(nèi)，從而引起腎盂內(nèi)急性或潛在性的化膿性感染的一類疾病。內(nèi)容5【診斷指南】⑴病史及癥狀：有泌尿系統(tǒng)疾病史；癥狀方面：腰部疼痛（73.7%）、發(fā)熱（50%）、包塊（44.7%）、尿頻（28.4%）、血尿（21.1%）、尿膿（13.2%）。⑵體征：局部壓痛（57.9%）、腎區(qū)扣擊痛（50%）、包塊（78.9%）、腎區(qū)竇道（13.2%）⑶實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血（64%）、白細(xì)胞升高（82%）。⑷影像學(xué)檢查：B超、IVU、腎盂穿刺造影、CT等。⑸腎盂穿刺中抽出膿液是診斷膿腎的“金標(biāo)準(zhǔn)”⑹分型有“急性型”（42%）和“隱匿型”（58%）兩種?！驹\斷指南】6【診斷標(biāo)準(zhǔn)】⑴有泌尿系統(tǒng)疾病史及相關(guān)治療史，如抗生素應(yīng)用史等。⑵有局部癥狀及（或）全身癥狀，如腰痛、發(fā)熱、尿頻、血尿、尿膿、貧血等。⑶體檢可能發(fā)現(xiàn)腰腹部包塊，腎區(qū)扣擊痛等。⑷實(shí)驗(yàn)室檢查：血中WBC升高；貧血如HCT、HB下降等。⑸影像學(xué)檢查提示腰腹部包塊；或IVU顯示腎臟不顯影。⑹腎盂穿刺抽出膿性尿液。

具備1、2、3、4、5項(xiàng)可診斷；兼第6項(xiàng)可確診?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】7

【主要并發(fā)癥】⑴進(jìn)行性加重的腎功能損害、腎功能不全或腎衰。⑵長(zhǎng)期低熱及肌體慢性消耗，貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。⑶濫用抗生素的潛在危險(xiǎn)【主要并發(fā)癥】8【鑒別診斷】急性型膿腎：⑴急性腎盂腎炎⑵急性闌尾炎⑶腸梗阻⑷膽石癥隱匿型膿腎：⑴腎結(jié)核⑵腎積水⑶腎臟腫瘤【鑒別診斷】9【治療方法】⑴經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流是治療膿腎的最簡(jiǎn)單和最安全的方法，一旦確診，應(yīng)積極施術(shù)。⑵抗生素的應(yīng)用

⑶全身支持療法；改善腎功能。

⑷治療引起腎積膿的原發(fā)病

⑸對(duì)于確定患腎已無保留價(jià)值或無法保留而健側(cè)腎臟功能代償良好者，可行患腎切除?！局委煼椒ā?0【體會(huì)】經(jīng)皮腎穿刺造瘺應(yīng)用于膿腎的診療，具有以下意義:（1）準(zhǔn)確診斷膿腎:當(dāng)穿刺抽出膿液時(shí)，即可診斷為膿腎。（2）提供病原菌信息，用于指導(dǎo)臨床用藥。（3）經(jīng)造瘺管作腎盂順行造影，幫助了解膿腎的病因。（4）能第一時(shí)間解除梗阻，有助于改善全身情況和控制感染，為手術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造條件。

【體會(huì)】11（5）通過對(duì)患腎尿量、尿比重及pH等指標(biāo)的觀察，可評(píng)估膿腎的殘留腎功能，為是否保腎提供參考。（6）對(duì)危重、不能耐受手術(shù)的患者，可作為一種過渡性治療。因此，筆者認(rèn)為，經(jīng)皮腎穿刺造瘺是一個(gè)簡(jiǎn)便快捷、安全有效的確診膿腎的方法，能第一時(shí)間解除尿路梗阻，幫助判斷膿腎是否有殘留功能，在膿腎的臨床診療中具有較大實(shí)用價(jià)值。（5）通過對(duì)患腎尿量、尿比重及pH等指標(biāo)的觀察，可12【輔助說明】⑴總的來說，CT檢查優(yōu)于其它影像學(xué)項(xiàng)目。應(yīng)當(dāng)注意對(duì)CT值的測(cè)讀。一般膿腎的CT值要高過水的密度，大約為30Hu。⑵抗生素治療必定不是治療的決定性方法，和其他膿腫治療的原則一樣，給已形成的膿液一條出路，可以通過微創(chuàng)和開放的手術(shù)方法，引流是必須的治療措施之一。對(duì)于一切膿腫，切開引流總是正確的，無非是選擇時(shí)機(jī)和操作方法而異。自然，引流必須徹底，膿栓等必須清除。

【輔助說明】13⑶對(duì)于一個(gè)有長(zhǎng)期的低熱癥狀，伴有漸進(jìn)性的全身消耗，近期有局部癥狀的患者，除了腫瘤之外，膿腫是另一個(gè)要考慮的診斷。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)體溫低于正常，而脈搏卻高于正常的情況，不論怎樣，總會(huì)有一個(gè)原因，尋找它！⑷腎積膿和腎膿腫并不是同一類疾病，就部位而言，前者發(fā)生于腎盂和腎盞等集合系統(tǒng)，而腎膿腫則是發(fā)生于腎臟皮質(zhì)。但是二者的一個(gè)共同點(diǎn)就是均可造成“菌血癥”。⑶對(duì)于一個(gè)有長(zhǎng)期的低熱癥狀，伴有漸進(jìn)性的全身14⑸抗生素的使用原則應(yīng)當(dāng)以高效廣譜和低的腎毒性一類為主。如先鋒必、頭孢曲松鈉等。不要為了降溫而在未經(jīng)診斷明確和有效引流后，頻繁使用糖皮質(zhì)激素。事實(shí)上，在這位患者來進(jìn)行正規(guī)的診治前，可能已經(jīng)在個(gè)體或社區(qū)門診被頻繁使用了激素。⑹此類患者中發(fā)生霉菌感染也并非少見，只要詢問其抗生素應(yīng)用史，就可以清楚抗生素已幾乎徹底被濫用了一遍。⑸抗生素的使用原則應(yīng)當(dāng)以高效廣譜和低的腎毒性15⑺盡管患者的體質(zhì)是決定手術(shù)的關(guān)鍵，但是試圖用保守的方法在短期內(nèi)改善體質(zhì)，以滿足手術(shù)等的需要，往往是徒勞的；而且也很難從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度達(dá)到要求。很可能三天時(shí)間的改善努力不能抵消一次超過39度的高熱發(fā)生時(shí)的消耗。⑻中醫(yī)學(xué)上有一條治療原則，就是“驅(qū)邪外出”，膿腫的引流就是一種“驅(qū)邪外出”的具體方法。在敵我雙方力量僵持不下，而且都感到精疲力盡的時(shí)候，仍希望通過“圍殲”的方法戰(zhàn)勝對(duì)方，基本上是癡人說夢(mèng)，往往適得其反。⑺盡管患者的體質(zhì)是決定手術(shù)的關(guān)鍵，但是試圖用16⑼引流僅僅是一種對(duì)癥治療。隨著引流的持續(xù)，患者的體質(zhì)會(huì)開始很快改善，此時(shí)就要考慮病因的診斷和治療策略。但是引流的確給我們提