亞低溫腦保護(hù)的介紹目錄一.低溫腦保護(hù)的定義與分類二.亞低溫腦保護(hù)作用機(jī)制三.亞低溫腦保護(hù)適用人群四.亞低溫腦保護(hù)方法五.亞低溫治療時(shí)機(jī)六.亞低溫治療持續(xù)時(shí)間七.復(fù)溫時(shí)機(jī)八.復(fù)溫方法九.亞低溫的并發(fā)癥十.亞低溫的監(jiān)測(cè)及護(hù)理低溫腦保護(hù)的定義與分類低溫腦保護(hù)為通過人工物理的方法降低患者全身體溫或者局部腦溫，進(jìn)而降低腦氧耗、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的一種治療方法。目前國(guó)際上將低溫劃分為：輕度低溫（33～35℃）、中度低溫（28～32℃）、深低溫（17～27℃）、超深低溫（4～16℃）。其中輕度低溫和中度低溫歸屬亞低溫，臨床應(yīng)用最為普遍。多數(shù)研究表明，33℃是亞低溫治療最合適的溫度，對(duì)缺血損傷保護(hù)效果最佳。深低溫只應(yīng)用于特殊患者（如主動(dòng)脈狹窄或者主動(dòng)脈夾層），與亞低溫相比，深低溫的相關(guān)并發(fā)癥也更多、更加嚴(yán)重。亞低溫腦保護(hù)作用機(jī)制亞低溫可以有效改善腦功能預(yù)后，具有顯著的腦保護(hù)作用。亞低溫治療的原理是利用具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用的藥物，使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫減少腦耗氧量和能量代謝，從而降低顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓。亞低溫腦保護(hù)作用機(jī)制其作用機(jī)制為：（1）降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積。（2）保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（3）抑制興奮性氨基酸的釋放，降低神經(jīng)毒性作用。（4）抑制一氧化氮合酶的活性，減少一氧化氮終產(chǎn)物的產(chǎn)生，減少神經(jīng)元死亡。（5）減少Ca2+內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。（6）抑制氧自由基的產(chǎn)生，促進(jìn)氧自由基的清除。（7）抑制參與即刻早期基因c-fos的表達(dá)。（8）減少炎性因子的釋放，抑制神經(jīng)元凋亡。亞低溫腦保護(hù)適用人群亞低溫具有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用，而且無明顯不良反應(yīng)，適用于心臟外科體外循環(huán)術(shù)中的腦保護(hù)、腦灌注壓下降相關(guān)的顱腦損傷、CPR后腦病、新生兒缺氧缺血性腦病、顱腦損傷（創(chuàng)傷性顱腦損傷、廣泛腦挫裂傷出血后腦水腫、顱腦損傷、急性癲癇持續(xù)狀態(tài)等）、缺血性腦卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、各種高熱狀態(tài)（中樞性高熱病、高熱驚厥、腦炎）等。亞低溫腦保護(hù)無絕對(duì)禁忌證，但年老體弱、生命體征不平穩(wěn)者酌情采用。亞低溫腦保護(hù)方法目前，亞低溫腦保護(hù)方法主要包括全身體表降溫、血管內(nèi)降溫以及局部降溫等。（1）體表降溫：常規(guī)使用冰袋、冰帽?？捎妹戆糜陬^部和大血管體表部位，該方法簡(jiǎn)單、易行，但不推薦使用冰水浸浴或冰屑（特殊緊急條件下除外，例如野戰(zhàn)創(chuàng)傷不具備醫(yī)療條件下）。推薦使用降溫毯以及亞低溫治療儀等可控電子化降溫設(shè)備實(shí)施靶向目標(biāo)降溫。亞低溫腦保護(hù)方法（2）血管內(nèi)降溫：靜脈輸液法：30min內(nèi)靜脈輸注4℃晶體液（等滲林格液，30mL/kg）；對(duì)于心功能較差或容量負(fù)荷過重的患者需謹(jǐn)慎使用。體外循環(huán)法：建立體表血管通路（股動(dòng)靜脈建立循環(huán)），經(jīng)體外循環(huán)機(jī)變溫器或者體外膜肺氧合（ECMO）進(jìn)行降溫，該方法效果最顯著，但創(chuàng)傷較大，需全身肝素化；對(duì)于腦出血患者不建議使用，其可增加出血面積以及出血量。血管內(nèi)熱交換法（將閉合的冷鹽水循環(huán)管路置入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行降溫）：與體表降溫、復(fù)溫相比，血管內(nèi)降溫、復(fù)溫更加迅速、均勻，溫差小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。亞低溫腦保護(hù)方法（3）局部降溫：選擇性頭部降溫應(yīng)用于臨床已很長(zhǎng)時(shí)間，但由于設(shè)備的限制以及臨床療效較差曾一度被否定。近年來，選擇性頭部降溫設(shè)備重新得到認(rèn)可，對(duì)其療效尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。亞低溫治療時(shí)機(jī)亞低溫治療開始于缺氧缺血原發(fā)損傷階段，持續(xù)到整個(gè)繼發(fā)性損傷階段。亞低溫治療越早、降溫速度越快，其治療效果越好。腦缺氧耐受時(shí)限只有5min，故應(yīng)盡早實(shí)施亞低溫治療策略，建議顱腦損傷后6h內(nèi)開始亞低溫治療；由于各種原因超過6h未能啟動(dòng)亞低溫治療者，也應(yīng)在條件滿足后盡早開始實(shí)施。亞低溫治療持續(xù)時(shí)間超過48h能降低創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的病死率。亞低溫治療持續(xù)時(shí)間對(duì)于顱腦損傷患者，短期（24～48h）的亞低溫治療難以獲得較好的臨床效果，建議此類患者亞低溫治療時(shí)間應(yīng)至少維持3～5d；亞低溫開始的24～48h更易引起顱內(nèi)壓反跳，應(yīng)積極觀察病情變化并采取對(duì)癥處理措施。復(fù)溫時(shí)機(jī)由于疾病的不同以及患者間的差異，很難確定復(fù)溫時(shí)機(jī)的定量參考指標(biāo)，應(yīng)充分考慮原發(fā)病的控制情況、患者狀態(tài)以及生命體征等。一般來說，患者清醒、病情穩(wěn)定后即可考慮開始復(fù)溫。復(fù)溫方法（1）低溫后被動(dòng)復(fù)溫：逐漸自然復(fù)溫。（2）低溫后主動(dòng)復(fù)溫：外源性復(fù)溫可采用溫暖毛毯、熱水袋、水毯等。內(nèi)源性復(fù)溫方法為輸注溫?zé)嵋后w（成人）或使用體外循環(huán)等血液變溫設(shè)備。（3）復(fù)溫注意事項(xiàng)：避免過快復(fù)溫，應(yīng)緩慢持續(xù)復(fù)溫，防止出現(xiàn)反彈性高溫，以免加重顱腦損傷。推薦每4～6h復(fù)溫1℃，12～24h內(nèi)將溫度（肛溫）恢復(fù)至36～37℃。復(fù)溫過程中適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物，預(yù)防肌顫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。亞低溫的并發(fā)癥亞低溫治療中可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥，主要包括：肌顫、免疫功能低下、呼吸道感染、褥瘡、心律失常〔心動(dòng)過緩、室性期前收縮（早搏）、心室纖顫等〕、循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓）、反跳性顱內(nèi)壓增高、凝血功能障礙（低凝和出血傾向）、電解質(zhì)紊亂（高鈉、低鉀、低鎂、低氯、低鈣等）。理論上講，溫度越低，腦保護(hù)效果越明顯，副作用也越明顯。由于達(dá)到目標(biāo)亞低溫所需要的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且對(duì)大腦局部溫度的監(jiān)測(cè)存在困難。因此，設(shè)置的溫度應(yīng)綜合考慮腦保護(hù)作用和低溫的不良反應(yīng)，推薦采用靶向目標(biāo)溫度管理策略。亞低溫的監(jiān)測(cè)及護(hù)理（1）體溫監(jiān)測(cè)：保持肛溫在33～35℃。監(jiān)測(cè)呼吸、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、血氧等生命體征的變化。（2）腦電圖監(jiān)測(cè)：推薦間斷或持續(xù)應(yīng)用（特別使用肌松劑時(shí)），監(jiān)測(cè)癲癇的發(fā)生。軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）對(duì)評(píng)估缺氧缺血性腦病預(yù)后具有重要的參考價(jià)值。（3）腦氧飽和度監(jiān)測(cè)：評(píng)估腦氧供和腦氧耗。亞低溫的監(jiān)測(cè)及護(hù)理（4）其他：血紅蛋白是攜氧載體，保證血細(xì)胞比容（HCT）＞0.24以維持充足的氧供和氧輸送