外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)第十六章

肝膽胰疾病病人的的護(hù)理第十六章

肝膽胰疾病病人的的護(hù)理第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理課堂目標(biāo)掌握：T管引流的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)：膽道疾病病人的護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施課堂目標(biāo)掌握：T管引流的護(hù)理

課堂內(nèi)容第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理課堂內(nèi)容第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Odd結(jié)石易嵌頓部位膽囊底體頸結(jié)石易嵌頓部位膽囊底體頸第十六章第四節(jié)膽道疾病病人護(hù)理ppt課件Oddi括約肌乏特壺腹周?chē)睦s肌Oddi括約肌作用控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。Oddi括約肌膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊黏膜24小時(shí)內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍膽管的生理功能

輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁、24

膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見(jiàn)。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，而且病死率較高。11第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)病以及膽道的腫瘤【病因與發(fā)病機(jī)制】按膽石成分分類(lèi)膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石【病因與發(fā)病機(jī)制】按膽石成分分類(lèi)按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石13按結(jié)石所在的部位可分13急性膽囊炎的病理類(lèi)型分3型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴(kuò)散到膽囊全層，白細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；③急性壞疽性膽囊炎：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運(yùn)障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。14急性膽囊炎的病理類(lèi)型分3型：14急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱(chēng)急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。15最常見(jiàn)的原因是膽管結(jié)石15最常見(jiàn)的原因是膽管結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)病是腸道蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道后造成的，多見(jiàn)于兒童和青少年。蛔蟲(chóng)寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)?shù)?，蛔蟲(chóng)可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲(chóng)即可鉆入膽道。16膽道蛔蟲(chóng)病是腸道蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道后造成的，多見(jiàn)于兒童和青少年（一）健康史膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)是否出現(xiàn)過(guò)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無(wú)胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲(chóng)者，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)嘔蟲(chóng)、便蟲(chóng)史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。17

【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史17【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況

1．膽囊結(jié)石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無(wú)癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱(chēng)為靜止性膽囊結(jié)石。18（二）身體狀況18（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。⑤并發(fā)癥：局限性或彌漫性腹膜炎；膽管炎或胰腺炎發(fā)生。19（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：19放射至右肩背/胛部疼痛放射至右肩背/胛部疼痛

墨菲征陽(yáng)性(Murphy氏征陽(yáng)性)檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。墨菲征陽(yáng)性(Murphy氏征陽(yáng)性)檢查者以左

（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。

22（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其2．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱(chēng)為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。23考點(diǎn)2．膽管結(jié)石與膽管炎23考點(diǎn)

（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。24（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：24

（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱(chēng)為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。25考點(diǎn)（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：25考點(diǎn)3．膽道蛔蟲(chóng)病表現(xiàn)特點(diǎn)為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時(shí)可見(jiàn)蛔蟲(chóng)。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，可突然自行緩解，間歇一段時(shí)間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無(wú)任何癥狀，如同常人。26考點(diǎn)3．膽道蛔蟲(chóng)病26考點(diǎn)膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或行為，可能使病人有不適應(yīng)感；癥狀的反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當(dāng)癥狀明顯，或被告知手術(shù)時(shí)，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可使病人對(duì)治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。27膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或

1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法2．CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。281．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法285．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀(guān)察膽道系統(tǒng)。6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。295．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀(guān)察膽道系統(tǒng)。1．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。301．膽囊結(jié)石與膽囊炎30膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)LC手術(shù)程序LC手術(shù)程序第十六章第四節(jié)膽道疾病病人護(hù)理ppt課件2．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，常用手術(shù)方法有：①膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。342．膽管結(jié)石與膽管炎34（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。35（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。35（3）AOSC的治療原則是：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。手術(shù)力求簡(jiǎn)單而有效，通常采用膽總管切開(kāi)減壓加T管引流術(shù)。36（3）AOSC的治療原則是：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而T管引流示意圖T管引流示意圖T型管、Y型管T型管、Y型管3．膽道蛔蟲(chóng)病以非手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療。393．膽道蛔蟲(chóng)病391．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂(yōu)等有關(guān)。2．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3．體溫過(guò)高與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。40【護(hù)理診斷或合作性問(wèn)題】1．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂(yōu)等有關(guān)。40【病人能正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合護(hù)理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營(yíng)養(yǎng)得到及時(shí)補(bǔ)充，手術(shù)耐受力增強(qiáng)。41【護(hù)理目標(biāo)】41【護(hù)理目標(biāo)】（一）一般護(hù)理1．體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。2．飲食護(hù)理應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。3．對(duì)癥護(hù)理黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時(shí)物理降溫。42【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理42【護(hù)理措施】4．相關(guān)檢查護(hù)理進(jìn)行膽道特殊檢查時(shí)，做好檢查前及檢查后的相關(guān)護(hù)理。5．手術(shù)前護(hù)理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。434．相關(guān)檢查護(hù)理進(jìn)行膽道特殊檢查時(shí)，做好檢查前及檢查后的相（二）病情觀(guān)察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說(shuō)明病情危重。觀(guān)察腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因及持續(xù)時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀(guān)察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀(guān)察。44（二）病情觀(guān)察44（三）治療配合1．控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時(shí)用藥、觀(guān)察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護(hù)理膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。45（三）治療配合453．T管引流的護(hù)理凡切開(kāi)膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓②引流殘余結(jié)石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石或造影等463．T管引流的護(hù)理凡切開(kāi)膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。4應(yīng)按一般引流管護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理，特別注意以下幾個(gè)方面：（1）妥善固定：T管接床邊無(wú)菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。（2）保持引流通暢：引流袋位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。（3）觀(guān)察記錄膽汁量及性狀：正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無(wú)沉淀物。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過(guò)多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。47應(yīng)按一般引流管護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理，特別注意以下幾個(gè)方面：47（4）觀(guān)察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說(shuō)明膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道。（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無(wú)特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天，夾管時(shí)注意病人有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若觀(guān)察無(wú)異常，可拔管。必要時(shí)可在拔管前行T管造影，以了解膽管內(nèi)情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時(shí)現(xiàn)象，可用無(wú)菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合。48（4）觀(guān)察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消（四）心理護(hù)理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語(yǔ)言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解