醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
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醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人信息姓名：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話(huà)：家庭住址：用藥信息藥品名稱(chēng)通用名：商品名（可選）：劑型：規(guī)格：生產(chǎn)廠家：批準(zhǔn)文號(hào)：用藥目的請(qǐng)說(shuō)明您使用該藥品的原因：用藥時(shí)間請(qǐng)說(shuō)明您使用該藥品的開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間：用藥劑量請(qǐng)說(shuō)明您使用該藥品的劑量和使用頻率：醫(yī)生意見(jiàn)醫(yī)生姓名：醫(yī)院名稱(chēng)：醫(yī)生聯(lián)系電話(huà)：醫(yī)生所在科室：醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：請(qǐng)醫(yī)生填寫(xiě)藥品使用的必要性和合理性的意見(jiàn)：收據(jù)信息請(qǐng)?zhí)峁┮韵率論?jù)信息：藥品名稱(chēng)：?jiǎn)蝺r(jià)：數(shù)量：總價(jià)：發(fā)票號(hào)碼：開(kāi)票時(shí)間（年/月/日）：附件請(qǐng)?zhí)峁┮韵赂郊核幤氛f(shuō)明書(shū)；藥品相關(guān)檢查報(bào)告；其它相關(guān)證明材料。申請(qǐng)人聲明本人為申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)該藥品的合法用藥人；申請(qǐng)?zhí)峤坏馁Y料均屬實(shí)，并承擔(dān)因虛假陳述所引發(fā)的一切法律責(zé)任。審核和結(jié)算本申請(qǐng)將在收到且審核通過(guò)所有必要材料后進(jìn)行結(jié)算；審核與結(jié)算周期一般為15-30天。若有問(wèn)題將與您聯(lián)系。注意事項(xiàng)本申請(qǐng)書(shū)需由申請(qǐng)人親筆簽名，若為未成年人需監(jiān)護(hù)人簽名；若有代理人辦理需提供代理人身份證復(fù)印件，并在本申請(qǐng)書(shū)上進(jìn)行代簽；如有疑問(wèn)請(qǐng)聯(lián)系本單位醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)工作人員。以上為本人申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用的所有必要信息，此申請(qǐng)為本人提交，希望能夠得到批準(zhǔn)和結(jié)算。

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