困難醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)尊敬的醫(yī)院管理部門(mén)：我是某某，出生于XXXX年XX月，現(xiàn)居住于XXX市XXX區(qū)XXX街道XXX號(hào)。我在此次申請(qǐng)困難醫(yī)療救助。一、病情描述我患有XXX疾病，該疾病需長(zhǎng)期治療和用藥，治療費(fèi)用昂貴。因家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，難以承擔(dān)相關(guān)支出，尤其是去年因?yàn)榧依锝?jīng)濟(jì)突遭一通電話打亂了生活，一時(shí)間負(fù)債累累，致使我的治療陷入了困境。去年XXX月份，由于突然出現(xiàn)劇烈的疼痛，我趕往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了相關(guān)檢查，檢查結(jié)果顯示我患有XXX疾病。經(jīng)過(guò)治療，我的病情得到了一定的緩解。然而，在治療期間，我和家人已經(jīng)用盡了所有的積蓄和借貸，難以再承擔(dān)下去。如今我的病情又出現(xiàn)了反復(fù)，需要繼續(xù)治療，但家中經(jīng)濟(jì)依舊困難，難以為我支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用。二、財(cái)產(chǎn)狀況我家的經(jīng)濟(jì)條件較差，家庭收入主要來(lái)源于父母的農(nóng)村退休金及我的打工收入。但由于父母的年齡較大，且均有病癥，所以家庭每月的生活開(kāi)支較大，難以在疾病治療中負(fù)擔(dān)過(guò)多的費(fèi)用。目前，我和家人的月收入僅為XXX元，無(wú)任何儲(chǔ)蓄和投資。三、申請(qǐng)理由本人所患疾病屬于高發(fā)疾病，治療費(fèi)用較高，加之家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)法負(fù)擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用。我和家人已經(jīng)在掏空積蓄和借貸的前提下治療了一段時(shí)間，在經(jīng)濟(jì)環(huán)境下不斷收縮的局面下，難有可能繼續(xù)承擔(dān)下去。這次申請(qǐng)困難醫(yī)療救助費(fèi)用，是無(wú)奈的選擇，希望醫(yī)院在查閱我的資料后審核通過(guò)，可以為我減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，早日康復(fù)，重返工作崗位。四、需求金額本次申請(qǐng)救助的金額總計(jì)XXX元，主要用于疾病的治療和相關(guān)檢查藥物等費(fèi)用。五、個(gè)人承諾在此，我鄭重承諾：如本次申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)，所獲得資金僅用于疾病治療和醫(yī)療用品購(gòu)買(mǎi)，不進(jìn)行其他用途。同時(shí)也承諾會(huì)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和流程執(zhí)行救助方案，并積極配合醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查及后續(xù)的醫(yī)療治療。六、聯(lián)系方式聯(lián)系人姓名：XXX聯(lián)系電話：XXX郵箱地址：XXX身份證號(hào)碼：XXX