急診急救案例分析大慶市人民醫(yī)院季先友謹記時間就是生命TIMEISLIFE急診預檢分診急診分診由受過專門培訓的分診護士根據(jù)病情將患者分為：Ⅰ類(危急)、Ⅱ類(危重)、Ⅲ類(急癥)、Ⅳ類(非急癥)。協(xié)和醫(yī)院：Ⅰ類：(危急)入搶救室；Ⅱ類(危重)：立即監(jiān)護重要生命體征，優(yōu)先診治(<10min)；Ⅲ類(緊急)：急診流水優(yōu)先診治(<30min)；Ⅳ類(不緊急)：安排急診流水順序就診(2h內(nèi))；Ⅴ類(非急診)：建議門診就診。批量患者搶救1、批量傷、批量中毒等事件，要報告科主任到位指揮，及時上報醫(yī)務科或院總值班，請求相關專業(yè)醫(yī)護人員到位支援，積極救治，科學分流。2、補記搶救記錄并催繳費用。3、需向上級部門填報卡者，請示相關領導同意后及時填報相應內(nèi)容。4、有警察或媒體介入時注意保護醫(yī)院、科室和個人形象，婉言謝絕參觀或錄像。綠色通道危重癥患者搶救時開通綠色通道，

------“先救治，后補辦手續(xù)及收費”。先留押金和有效證件，特殊情況及時請示匯報，在綠色通道登記本上作好記錄。輕癥患者先掛號或掛號與診治同時進行。“三無人員”救治1、嚴格按照醫(yī)院“三無人員”就診及死亡處理流程執(zhí)行。2、白班上報醫(yī)務科，節(jié)假日及夜間上報院總值班，并在三無人員登記本記錄。3、及時報110協(xié)助明確患者身份及聯(lián)系家屬等事宜。4、做好相關記錄及補催費用等工作。院前急救---1201、正確書寫120轉(zhuǎn)運記錄單。項目填全，病情記錄詳細（地點、時間、意外傷害患者體位、是否110參與等）。2、正確書寫120收據(jù)。院前各種處置收費均要開寫在收據(jù)中。錢款票據(jù)交接準確無誤。3、做到出診及時，出發(fā)后主動聯(lián)系病人或家屬，指導家屬采取必要的急救措施（體位、急救用藥等）；到達時詳細詢問病史并查體，尤其生命體征觀察。4、根據(jù)需要急查血糖、心電，吸氧，開通靜脈，應用藥物治療，創(chuàng)傷包扎固定等。5、做到救治積極，交待風險，及時溝通并簽字，優(yōu)質(zhì)服務，杜絕糾紛。安全轉(zhuǎn)運急診醫(yī)生先做好必要的檢查和處置到位，做好合理解釋和首診負責，會診或需要住院時要及時與病區(qū)值班醫(yī)護人員溝通，保證患者安全滿意。急診安全轉(zhuǎn)運一體化，力爭無縫隙銜接，危重癥轉(zhuǎn)運時要攜帶急救藥箱和搶救儀器。直接進診室的急癥或危重患者，需檢查或入院的，一定要告知護士，讓護士或擔架員陪送，必要時醫(yī)生護送。門診檢查過程中患者病情惡化請求急診科支援時，要顧全大局，“全院一家人”，積極配合，緊急救治，化險為夷。團隊協(xié)作急診搶救工作按照程序和流程進行。多人協(xié)作，分工明確，保證搶救井然有序，患者最大獲益。醫(yī)護人員做好溝通和相互配合非常重要。包括急診與住院各病區(qū)、輔助檢查科室、職能科室等配合。急診急救案例---猝死病例（1）一位55歲住院病人，被發(fā)現(xiàn)在病房內(nèi)突然不省人事，你是第一個到現(xiàn)場的醫(yī)護人員，將如何處置？判斷和評估：確定病人意識喪失，無大動脈無搏動，立即呼叫啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)，給予C-A-B程序的初級CPR。其他醫(yī)護人員到達急救現(xiàn)場，帶來急救藥品，除顫儀及呼吸道急救設備。打開除顫儀開關，電擊板放正確位置，觀看心律為室顫，單相波除顫用360焦耳，雙相波除顫用200焦耳除顫.

CPR按壓呼吸比30∶2，每5個循環(huán)評估一次，2分鐘輪換。立即施行氣管插管，及時開通靜脈通路，應用藥物治療。判斷復蘇效果，成功者轉(zhuǎn)入ICU進行復蘇后救治。熟練掌握CPR技術意義重大！急診急救案例---猝死病例（2）王某，男，32歲，工人，因“惡心嘔吐、四肢麻木無力伴氣促2天”至某院急診就診。擬診“顱內(nèi)感染”收入院。腰穿檢查過程中心跳停止，搶救無效死亡。輔助檢查回報：K+：1.8mmol/L，余正常。分析：低鉀血癥導致一系列胃腸道、神經(jīng)肌肉癥狀直至呼吸肌麻痹死亡。由于值班醫(yī)師經(jīng)驗缺乏，將周期性麻痹誤診為顱內(nèi)感染，缺乏對低血鉀可致呼吸衰竭的認識。提醒年輕醫(yī)師不斷豐富專業(yè)知識，臨“急”不亂、要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，提高診斷和鑒別診斷水平。休克分類（一）低血容量性休克（二）心源性休克（三）感染性休克（四）過敏性休克（五）神經(jīng)源性休克休克救治1、一般措施：鎮(zhèn)靜、吸氧、少搬動、保暖；仰臥頭低位，下肢抬高20~30°；行心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護；采血急查生化等項目；2、原發(fā)病治療：是治療關鍵。3、補充血容量除心源性休克外，補液是抗休克基本治療。根據(jù)監(jiān)護指標調(diào)整補液量和速度。4、改善低氧血癥和糾正酸中毒5、應用血管活性藥物急診急救案例---休克病例

(1)女患者，40歲，55公斤，因“泌尿系感染”就診。給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3克靜脈滴注。輸液約10分鐘后，患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、并出現(xiàn)風團樣皮疹，惡心，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，胸悶、心悸，繼而神志不清，口唇及四肢末梢發(fā)紺，全身皮膚濕冷、測血壓80/50mmHg，心率110次/分。診斷為過敏性休克。給予腎上腺素0.5mg皮下注射、地塞米松10mg靜注治療。約10分鐘后患者癥狀緩解，血壓120/75mmHg，心率85次/分。留院觀察治療12小時好轉(zhuǎn)出院。輸液反應處理

一旦發(fā)生立即停止輸液，更換輸液器及液體（保留備查）。做好搶救準備。不要拔針，再次靜脈穿刺可能延誤搶救。地塞米松靜脈滴注0.3~0.5mg/kg、異丙嗪0.5~1mg/kg肌注，保暖、吸氧、物理降溫或?qū)σ阴０被拥韧藷釋ΠY?；颊叱霈F(xiàn)大汗、四肢厥冷、呼吸困難等過敏性休克時，立即皮下注射腎上腺素，快速補充膠體及晶體液，應用多巴胺和間羥胺等。氣管持續(xù)痙攣出現(xiàn)呼吸困難，給予氨茶堿靜注。喉頭水腫引起呼吸道梗阻緊急行氣管切開。急性肺水腫立即停止輸液，取坐位或半坐位；吸酒精濕化氧氣，氨茶堿緩慢靜滴或速尿靜注，西地蘭靜注等。急診急救案例---休克病例

(2)女患，42歲，陪發(fā)熱的同事到急診看病時暈厥跌倒，醫(yī)生護士立即平放觀察床上。自訴頭暈、心慌、腹部不適、惡心。既往月經(jīng)不規(guī)律。查體血壓70/40mmHg，意識朦朧，面色蒼白，心率120次/分，下腹部壓痛，移動性濁音陽性。初步診斷低血容量性休克、異位妊娠破裂救治措施：快速建立大靜脈通道或雙通路補液，快速補充等滲晶體液及膠體液，緊急成分輸血。急診床旁彩超證實診斷，婦科緊急會診行后穹窿穿刺抽出血液，準備急診手術。術中腹腔引出2000多毫升血，共輸血1200毫升，病情穩(wěn)定。休克救治注意要點1、診斷同時應對休克的病因及早作出判斷。2、應注意不典型的原發(fā)病，特別是老年患者，如免疫功能低下者的嚴重感染，不典型心肌梗死。要防止只重視體表外傷，而忽略潛在的內(nèi)出血、消化道穿孔等。3、應重視休克的早期表現(xiàn)，少數(shù)患者血壓升高，往往發(fā)生在微循環(huán)障礙或血壓下降之前。4、對重要器官功能障礙要早期識別，以便及時采取相應的搶救措施。急診急救案例---雙硫侖反應病例男患，48歲，發(fā)熱、咳嗽2天，測體溫39攝氏度，在診所靜點菌必治治療好轉(zhuǎn)。靜點第二天時飲白酒100毫升后半小時出現(xiàn)頭痛、頭暈、目眩、心慌、胸悶、出汗、呼吸困難、惡心、視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)。撥打120送至急診科。診斷雙硫侖樣反應處置：立即催吐，必要時洗胃。保持呼吸道通暢，防誤吸。吸氧、觀察生命體征，查心電或監(jiān)護，觀察脈搏血氧。建立靜脈通道，給予葡萄糖500mL，加入維C5g靜點。地塞米松10mg靜注，納洛酮0.8mg滴注拮抗乙醇作用。2小時后癥狀消失。分析：用頭孢類藥物后，乙醛脫氫酶被抑制。用藥后一周內(nèi)飲酒，乙醇不能正常代謝為乙酸----“乙醛蓄積綜合征”。提醒：應用引起雙硫侖反應藥物者用藥前后一周禁酒！急診急救案例---胸痛病例男患，60歲，1小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，胸骨后壓榨樣絞痛，向左肩臂部放射，伴大汗及心悸。查體：神志清，臉色蒼白，唇色紫紺，T：36.8℃，P：55次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，心音低頓，雙肺呼吸音清，雙下肢無浮腫。ECG：竇性心動過緩，Ⅱ、Ⅲ、avF異常Q波，ST段抬高。處置：休息、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通道。藥物治療：硝酸酯類、β受體阻滯劑、極化液、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、低分子肝素等。再灌注治療：急診溶栓、介入、CABG。致命胸痛鑒別：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、膈疝、急診急救案例---意識障礙病例20歲女患，劇烈運動后意識障礙，大汗，嘔吐少量胃內(nèi)容物，心率：120次/分，血壓：90/60mmHg，呼吸28次/分，同學撥打120接診來院。分析常見病因：腦血管病、中毒、代謝性疾?。ǖ脱恰⑼Y酸中毒、肺性腦病、肝性腦?。?、創(chuàng)傷等。處置：保持氣道通暢、給氧。建立通道、維持有效循環(huán)血量。常規(guī)查血糖，如低血糖，立即予高滲糖靜脈注射。疑診鎮(zhèn)靜安眠藥、酒精中毒等可予氟馬西尼或納絡酮、納美芬等藥促醒。脫水療法：腦水腫給予甘露醇快速靜點。對癥：控制抽搐、降溫等。急性中毒---臨床常見中毒農(nóng)藥劇毒有機磷農(nóng)藥中毒酒精中毒鎮(zhèn)靜安眠藥中毒一氧化碳中毒急性中毒---詢問病史懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種，接觸毒物種類和時間、環(huán)境條件、防護措施及是否發(fā)生過中毒事故。對無明確接觸史患者，出現(xiàn)不明原因抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應想到中毒可能。懷疑食物中毒：詢問進食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況。懷疑服毒自殺：詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標簽等。注意懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況。懷疑服藥過量詢問既往有何疾病、吃什么藥及藥量等。急性中毒---救治原則

1、立即脫離現(xiàn)場吸入中毒：保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣，吸氧。

接觸中毒：立即脫去污染衣服，清水洗凈皮膚；如毒物遇水能發(fā)生反應，應先用干布抹去沾染物。

2、清除尚未吸收的毒物

催吐、洗胃、活性炭吸附、導瀉、灌腸。

3、促進已吸收毒物的排出氧療、利尿、血液凈化、換血療法。

4、應用拮抗劑：有機磷農(nóng)藥及毒蕈中毒應用阿托品；亞硝酸鹽中毒應用美蘭；乙醇、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒應用納洛酮。

5、支持治療：糾正水、電解質(zhì)及酸鹼失衡；驚厥用水合氯醛、安定等；保持呼吸道暢通、必要時人工呼吸、預防感染。急診急救案例---中毒病例出租屋內(nèi)一對年輕夫妻洗澡后先后出現(xiàn)頭暈，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，女患抽搐，意識喪失。男患疲乏無力，勉強打電話求助朋友，破門而入，撥打120緊急來院。查體：女患譫妄，口唇櫻桃紅色，心率120次/分，血壓90/60mmHg，呼吸26次/分。男患意識朦朧，心率血壓正常范圍，查體不能配合。診斷：一氧化碳中毒（燃氣熱水器故障）處置：保持氣道通暢、吸高濃度氧。建立靜脈通道、快速血糖、血氣分析及碳氧血紅蛋白檢測。減輕腦水腫、改善腦代謝：靜點甘露醇，應用能量合劑等。對癥：控制抽搐、止吐等。高壓氧治療2小時后，神志清醒，入院繼續(xù)治療。急性中毒---搶救注意事項①高度重視生命體征的變化②及時準確判斷威脅患者生命的主要矛盾是什么？③根據(jù)具體病情，及時聯(lián)系相關專科會診，在最短的時間得到最佳的救治方案。④在搶救過程中必須認真、準確、及時記錄并注意記錄時間的準確性。⑤應根據(jù)實際病情向家屬或單位詳細告知病情的嚴重狀況及預后，以取得必要的理解和配合。⑥發(fā)生3人以上成批中毒應及時向上級醫(yī)師及有關領導報告，涉及法律問題應向公安部門匯報。院前急救---快速判斷應急處置降階梯思維先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病先考慮嚴重的疾病，后考慮較輕的疾病先考慮少見的疾病，后考慮常見的疾病處置重點：先救命、后治?。ㄏ葘ΠY、后對因）保持氣道通暢穩(wěn)定生命體征減輕患者痛苦確保安全轉(zhuǎn)運。院前急救---病情危重指標意識：GCS評分在小于12呼吸：每分鐘小于10次或大于30次脈搏：每分鐘50次以下或120次以上血壓：收縮壓小于90mmHg或大于200mmHg血氧飽和度小于90%其他：休克癥狀案例解析---院前急救1、某小區(qū)一心跳驟?；颊呱细嫖飿I(yè)大門打不開，同時到市120指揮中心查看出診時間是否在3分鐘內(nèi)。

------時間觀念2、有一呼吸困難患者，醫(yī)生沒告知病情風險，擔架員從五樓抬到一樓時患者呼吸心跳停止。

------風險評估3、一外傷患者，狀態(tài)尚可，護士二次提醒醫(yī)生才勉強同意開靜脈通道，結(jié)果患者收到病房后短時間內(nèi)死亡。

------積極救治4、120轉(zhuǎn)運肝癌患者到某醫(yī)院，急診未做任何處置，沒有派醫(yī)護人員護送轉(zhuǎn)運，到病區(qū)時患者死亡，現(xiàn)金賠償。

------安全轉(zhuǎn)運案例解析---院前急救5、一名胸痛患者，值班醫(yī)生缺乏心電基本功，做床頭心電后沒診斷出急性心肌梗死，開單去拍胸片，結(jié)果患者在放射科拍片時暈厥。

------基本技能6、一老年患者車禍外傷，值班醫(yī)生未給予留觀，漏診肋骨骨折，患者找到醫(yī)院討要說法。

------檢查全面7、外地報紙刊登120急救隊員到達車禍現(xiàn)場（轎車撞樹）發(fā)現(xiàn)共三名乘客，其中兩人分別以胸外傷血氣胸和股骨干骨折收住院。另外一人只是輕微擦皮傷，活動自如，自覺幸運于家中飲酒后入睡，次日晨起發(fā)現(xiàn)已死亡。司法