20235護(hù)理不良大事發(fā)生工程次數(shù)比率護(hù)理不良大事發(fā)生工程次數(shù)比率輸液外滲212.5％病人院內(nèi)16.25％跌倒212.5％非打算拔管16.25％墜床212.5％醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤16.25％操作失誤425.0％深靜脈血栓形成16.25％病人識(shí)別錯(cuò)誤16.25％給藥錯(cuò)誤16.25％一、護(hù)理不良大事來(lái)源及后果16、神經(jīng)內(nèi)二科、手術(shù)室、脊柱骨病科、血液腫瘤科、消化內(nèi)科、兒童康復(fù)科、神經(jīng)外科、呼11122二、發(fā)生過(guò)失人員構(gòu)造導(dǎo)致護(hù)理不良大事發(fā)生的主管護(hù)師：188三、發(fā)生護(hù)理不良大事的時(shí)段835四、主要不良大事分析〔一〕41、20235710-15ml〔緣由分析：1、未進(jìn)展床旁2345、輸血〔3、加強(qiáng)培訓(xùn)〕2、5月6日患者在急診科行導(dǎo)尿術(shù)，因患者年歲已高，可能有前列腺增生，插管不很順當(dāng)?shù)罱K留置成功。565822:2020全部抽出〔約15ml20ml生理鹽水。護(hù)士在往導(dǎo)尿管往里插的過(guò)程中有肯定的阻力且未準(zhǔn)時(shí)評(píng)估所到達(dá)的長(zhǎng)度即賜予了注水30m尿道損傷，賜予重留置導(dǎo)尿管及止血、止痛等對(duì)癥支持處理后患者病癥較前緩解〔緣由分析：1、評(píng)估不到位，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)欠缺2、專(zhuān)業(yè)學(xué)問(wèn)缺乏：不清楚尿道構(gòu)造、不清楚氣囊導(dǎo)3456、治理者對(duì)年輕護(hù)士的工作監(jiān)視不到位7、導(dǎo)尿管無(wú)刻度標(biāo)注〔、加強(qiáng)培訓(xùn)：泌尿系生理、留置導(dǎo)尿管操作相關(guān)學(xué)問(wèn)、意外狀況觀(guān)看推斷處理、各項(xiàng)臨床常見(jiàn)操作等，提23、導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)：左手提起與腹壁成60度，右手持血管鉗夾導(dǎo)尿管輕輕插入20-22cm，見(jiàn)尿流出，再插入2cm，如插入困難，應(yīng)稍停片刻或讓患者深呼吸，再緩緩插入，切忌暴力〕3、202352313:30451250mL者頭部皮膚無(wú)紅腫、硬塊，馬上伴隨病人行頭部CT檢查，結(jié)果顯示受傷處無(wú)特別，不需做3天后復(fù)查CT當(dāng)事人和護(hù)士長(zhǎng)、主與患者及家屬溝通溝通并賠禮，患者家屬表示原諒〔緣由分析：1、粗心大意2、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)缺乏3、評(píng)估不到位〔、加強(qiáng)評(píng)估，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)及23、標(biāo)準(zhǔn)操作流程及護(hù)理行為〕4、患者，女，8320235910：295108：56出醫(yī)囑抽血，當(dāng)時(shí)患者剛接上輸液，由于另外肢體沒(méi)抽到，就輸液肢體抽血，13點(diǎn)時(shí)檢驗(yàn)科報(bào)危急值血鉀10.29mol/L，檢驗(yàn)科疑心可能是抽了輸液肢體的血，接的護(hù)士通知了標(biāo)本，當(dāng)時(shí)輸液的藥品是0.9%NS+阿莫西林克拉維酸鉀組，又告知了醫(yī)生。值班醫(yī)生還是根據(jù)危機(jī)值結(jié)果賜予了相應(yīng)的處理，并予重抽血復(fù)查，血鉀回報(bào)正?！簿売煞治觯?、護(hù)士缺乏根本操作常識(shí)2、患者血管條件較差3、患者躁動(dòng)不協(xié)作4、醫(yī)護(hù)人員評(píng)判性思維缺乏〕〔改善重點(diǎn)：1、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高實(shí)效234、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通及協(xié)作〕〔二〕跌倒、墜床1患者于5-15凌晨：00自行拄拐杖入廁，無(wú)陪人陪伴〔陪人睡在病房后陽(yáng)臺(tái)，病人大約1：10摔倒在廁所。體查覺(jué)察：患者神清合作，生命體征平穩(wěn)，見(jiàn)右側(cè)上眼眶近眉毛處有0.2*0.2cm〔緣由分析：1、評(píng)估不到位：患者睡前使用了安定冷靜藥物及嗎啡止痛藥2、使用特別3、對(duì)病人的特別狀況未動(dòng)態(tài)把握，高危病人未做到心中有數(shù)4、衛(wèi)生間無(wú)便5、晚夜班巡察制度落實(shí)不到位〕2、患者，男，76202352316：4152812：30上廁所中沒(méi)扶穩(wěn)摔倒，頭顱著地，導(dǎo)致病人后枕部可見(jiàn)2cm×7cm馬上予傷口消毒，紗布包扎壓迫止血，馬上通知患者家屬〔患者家屬在病人旁邊。急查頭CT：未見(jiàn)明顯血腫，擔(dān)架護(hù)送至急診科清創(chuàng)縫合，并予以馬破傷風(fēng)免疫球蛋1500iu〔緣由分析：123、對(duì)高危患者缺乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)力量4、病房廁所遠(yuǎn)〕3、202352575019滑落墜床，導(dǎo)致雙腳著地，左前額處消滅范圍4x4cm紅腫，高出皮膚0.5cm，當(dāng)時(shí)患兒家屬睡在床的另一邊，患兒消滅哭鬧，8103mm無(wú)嘔吐、昏迷、驚厥等病情變化〔緣由分析：12、護(hù)理人員評(píng)估不345、預(yù)防措施落實(shí)不到位：無(wú)防滑床欄布〕4、15133:30的患兒送入3被查看患兒狀況，患兒無(wú)明顯外傷，頭部無(wú)紅腫、血腫，生命體征平穩(wěn)。緣由分析：1、晚夜班接診急診手術(shù)流程不標(biāo)準(zhǔn)23、手術(shù)患者防墜床治理標(biāo)準(zhǔn)未落實(shí)4、護(hù)士麻痹大意，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)力量欠缺、醫(yī)護(hù)協(xié)作不到位〔1、標(biāo)準(zhǔn)流23、強(qiáng)化培訓(xùn)〕〔三〕病人識(shí)別錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤1、5410:0564A3A4B〔當(dāng)時(shí)未插床頭卡64床A患者嘛？”的方式查對(duì)。當(dāng)時(shí)病房陪護(hù)多，噪聲大，護(hù)士核對(duì)病B患者沒(méi)聽(tīng)清楚，以為是在叫自已而隨便應(yīng)答〔病人陪護(hù)在床旁，該護(hù)士查對(duì)后執(zhí)行該抽血醫(yī)囑，10:402〔病人分床由管床醫(yī)生自行安排，將B患者的急抽血醫(yī)囑開(kāi)給了A患者，電腦上64床顯示A患者實(shí)際上64床病人是B〔緣由分析：1、查對(duì)未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，慣性思維使查對(duì)流于形式2、安全意識(shí)冷淡3、流程4、治理者對(duì)護(hù)理人員核心制度落實(shí)、工作流程監(jiān)管不到位〕2、10A3635床，另一A3536羅寧組，363536液。報(bào)告醫(yī)生查看患者，患者未訴不適，無(wú)不良反響〔緣由分析：1、查對(duì)未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，234、治理者對(duì)護(hù)理人員核心制度落實(shí)、工作流程監(jiān)管不到位〕3、患者長(zhǎng)期醫(yī)囑開(kāi)靜脈滴注人血白蛋白10g20mg，并已執(zhí)行了3士于5-5-11：40左右換上其次瓶人血白蛋白后與治療班護(hù)士交班吃中飯，交班時(shí)只交待患護(hù)士吃完飯出來(lái)，患者已經(jīng)輸液完畢沒(méi)有執(zhí)行靜推呋塞米20mg的醫(yī)囑就拔了針。責(zé)任護(hù)士始終20mg靜推于輸完白蛋白后”沒(méi)簽字，但也未提出質(zhì)疑，想固然的以為是護(hù)士漏簽字了，便簽了執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人。患者當(dāng)日自解小便3次，量約800ml，次日主管醫(yī)生〔緣由分析：1、進(jìn)護(hù)士工作流程不生疏2、醫(yī)囑核對(duì)與執(zhí)行未嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)3、交接班不嚴(yán)45、責(zé)任護(hù)士尚不能獨(dú)立管病人，對(duì)病人病區(qū)及治療狀況不生疏〕〔四〕深靜脈血栓形成1、患者因高處跌落致頸部苦痛、四肢癱瘓72023-5-1022：502023-05-1114:28520：55脈置管，2023-5-25B〔緣由分析：1、脊髓損傷后下肢血流緩慢及局部粘稠度增加所致2、醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)的345CVC1CVC60下肢全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)7、宣教不到位〔1、加強(qiáng)專(zhuān)科培訓(xùn)、準(zhǔn)時(shí)觀(guān)看推斷，加強(qiáng)345、特別管道、高?；颊邍?yán)格交接班：手術(shù)患者交接單上要求交接有無(wú)CVC6、CVC1〕五、緣由分析1、日常工作繁忙，工作強(qiáng)度大，致精神疲乏，留意力難以集中，導(dǎo)致失誤，護(hù)士普遍反響疲乏是致護(hù)理過(guò)失的主要緣由。2、護(hù)理人員的安全防范意識(shí)薄弱，生疏不到護(hù)理工作的高風(fēng)險(xiǎn)性。責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理不良大事不夠重視，工作漫不經(jīng)心，存在幸運(yùn)心理，粗枝大葉，對(duì)患者照看不夠細(xì)膩，操作程息傳遞給下一個(gè)負(fù)責(zé)人員致不良大事發(fā)生。3、閱歷缺乏、綜合護(hù)理力量缺乏，缺乏對(duì)患者系統(tǒng)的評(píng)估力量1、日常工作繁忙，工作強(qiáng)度大，致精神疲乏，留意力難以集中，導(dǎo)致失誤，護(hù)士普遍反響疲乏是致護(hù)理過(guò)失的主要緣由。2、護(hù)理人員的安全防范意識(shí)薄弱，生疏不到護(hù)理工作的高風(fēng)險(xiǎn)性。責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理不良大事不夠重視，工作漫不經(jīng)心，存在幸運(yùn)心理，粗枝大葉，對(duì)患者照看不夠細(xì)膩，操作程息傳遞給下一個(gè)負(fù)責(zé)人員致不良大事發(fā)生。3、閱歷缺乏、綜合護(hù)理力量缺乏，缺乏對(duì)患者系統(tǒng)的評(píng)估力量：從護(hù)理不良大事涉及人群與發(fā)生不良大事直接相關(guān)的護(hù)理人員大多數(shù)護(hù)齡在5年以下缺乏，易造成護(hù)理安全隱患。4、護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，缺乏預(yù)見(jiàn)醫(yī)療過(guò)失事故發(fā)生的力量，無(wú)視醫(yī)源性損傷。5、治理者對(duì)年輕護(hù)理人員監(jiān)視、監(jiān)管、培訓(xùn)不到位。六、防范措施加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)：提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和綜合素養(yǎng)是降低不良大事發(fā)生的根本途徑，樹(shù)立職業(yè)安全意識(shí)，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)和技術(shù)水平：主動(dòng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握?qǐng)?zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，重視連續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)技術(shù)、設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核，把握定期組織理論、操作考試，以老帶，難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成。上防止技術(shù)性護(hù)理過(guò)失的發(fā)生。心理，對(duì)高危人群增加巡察頻率；高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、入院、老年、小兒、心理障礙〔重度煩躁，不明緣由入睡困難、潛在醫(yī)療糾紛。針對(duì)科室可能發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)安全隱力、處理問(wèn)題力量、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)力量。依據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源：依據(jù)患者的實(shí)際需要安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力氣，進(jìn)展彈性排班，確保護(hù)理安全。護(hù)士的心理狀態(tài)影響護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)多與護(hù)士溝通，護(hù)理問(wèn)題，消退負(fù)面心情，以樂(lè)觀(guān)的心態(tài)投入到護(hù)理工作當(dāng)中。建立不良大事自愿上報(bào)鼓勵(lì)機(jī)制：轉(zhuǎn)變觀(guān)念、轉(zhuǎn)變手段健全機(jī)制，鼓舞報(bào)告，準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全治理。附：深靜脈血栓防范措施：1、護(hù)理人員幫助患者活動(dòng)患肢，以利靜脈回流，有資料說(shuō)明踝流速度均較靜息狀態(tài)時(shí)提高，其中，主動(dòng)練習(xí)較被動(dòng)練習(xí)產(chǎn)生較高的平均血流速度和峰值，尤其是主動(dòng)的聯(lián)合訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)血流最有效。2、脊髓損傷患者應(yīng)盡量避開(kāi)在下肢靜脈輸液。穿刺部位的選擇下肢深靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3據(jù)患者的狀況選擇穿刺部位，對(duì)DVT高危患者，應(yīng)避開(kāi)做下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺。3藥物方式在臨床實(shí)踐中，抗凝藥物在預(yù)防深靜脈血栓的形成方面已取得了很好的效果，如阿司匹林、低分子右旋糖酐、一般肝素、低分子肝素、華法令等。但抗凝藥物的應(yīng)用存在出血傾向、胃腸道不良反響及過(guò)敏反響等問(wèn)題。4、脊髓損傷患者因感覺(jué)障礙肢體苦痛