亞急性、慢性硬膜下血腫術(shù)后癲癇持續(xù)狀態(tài)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房徐躍嶠2014-3-25病

例

男，64歲。主因頭部撞傷后14天,言語(yǔ)不清13小時(shí)入院。14天前坐車途中撞傷頭部,傷后頭痛頭暈,次日外院CT示左側(cè)額顳頂硬膜下血腫,對(duì)證治療.入院前2日行引流術(shù),術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)上肢無(wú)力,言語(yǔ)不清，意識(shí)障礙,嗜睡。

入院查體：不全混合性失語(yǔ)，

右側(cè)上肢3級(jí)，下肢4級(jí)。

左側(cè)肌力正常。CT檢查MRIMRI入院次日，出現(xiàn)右側(cè)面部及右側(cè)肢體抽搐，以面部為主，牙關(guān)緊閉，雙眼像右側(cè)凝視，意識(shí)不清。肢體抽動(dòng)上肢重，下肢輕。持續(xù)約1.5min，安定10毫克靜推后緩解，神智恢復(fù)，但右側(cè)肢體肌力下降為2級(jí)。需要口咽通氣道丙戊酸鈉泵入，24小時(shí)后逐漸減量改為口服。36小時(shí)后，癲癇大發(fā)作。四肢抽搐伴肌張力增高。心率、血壓升高、予以安定10mg、10mg、20mg靜推，魯米那肌肉注射。發(fā)作無(wú)緩解。氣管插管。予以丙泊酚5ml靜推3次后發(fā)作緩解。予以丙泊酚20ml/h泵入。丙戊酸鈉血藥濃度49mg/dl(50-100)

持續(xù)鎮(zhèn)靜48h高熱，寒戰(zhàn)，血壓下降雙肺啰音，尿量減少。拔除股靜脈，更換為鎖骨下導(dǎo)管?？股兀喝f(wàn)古霉素+泰能多巴胺升壓，白蛋白氣管切開體溫下降，血壓回升。10d后清醒，康復(fù)，20d后拔除氣切套管。出院。出院前四肢肌力恢復(fù)正常。討論

1癲癇的起因或誘因

2危險(xiǎn)因素

3那些疾病需要預(yù)防用藥

4臨床可能的誤判

5治療原則和實(shí)際操作病例分析：癲癇起因1皮層微環(huán)境的急劇變化2皮層挫傷3腦水腫

4缺血性改變

亞急性和慢性硬膜下血腫的癲癇發(fā)生率cSDH并不是癲癇的主要引發(fā)因素。cSDH術(shù)前癲癇發(fā)作率為4.3%-6.9%。129例病人，術(shù)前予以預(yù)防癲癇治療的73例，無(wú)一發(fā)作；56例未予抗癲癇治療的，2例有早期的術(shù)前癲癇發(fā)作。外科技術(shù)可能是主要原因【1】。另一項(xiàng)研究顯示術(shù)后癲癇發(fā)生率1.8%-18.5%。在發(fā)病率18.5%的研究中提出，癲癇發(fā)作與死亡率增加相關(guān)，抗癲癇治療可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦用于手術(shù)的患者【2】。1JNeurolNeurosurgPsychiatry,1993;56(11):1231-1233.2ActaNeurochir1995；135（1-2）：32-37.術(shù)后癲癇的危險(xiǎn)因素

術(shù)后CT顯示混合密度的病灶位于左側(cè)的單側(cè)損傷慢性飲酒過(guò)量<NeurosurgicalEmergencies>ChiritopherM.Loftus腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療閉合性顱腦損傷患者傷后早期（1周內(nèi)）癲癇發(fā)作率為5-10%，遲發(fā)型為4-7%，穿通性顱腦損傷35%-50%。傷情越重，發(fā)病率越高。早期使用苯妥英鈉后3.8%，未用藥14.2%。腦外傷患者，尤其是重型者，早期有必要使用預(yù)防性抗癲癇藥物，但無(wú)需超過(guò)1周。

神經(jīng)外科重癥患者癲癇預(yù)防

SAH：推薦對(duì)所有SAH發(fā)病初期進(jìn)行抗癲癇治療直到動(dòng)脈瘤被消除，ICP不再升高。此后除以往有癲癇病史，腦內(nèi)存在血腫、皮層有梗死或伴發(fā)動(dòng)靜脈脈畸形等癲癇高危因素外，其他病人可以停用。腫瘤術(shù)后：除非有癲癇，指南不推薦預(yù)防卒中后：腦出血比腦梗死風(fēng)險(xiǎn)高，腦葉出血風(fēng)險(xiǎn)更高（25%）無(wú)循證證據(jù)靜脈竇血栓：風(fēng)險(xiǎn)高，30-50%腦動(dòng)靜脈畸形腦血流重建術(shù)后嚴(yán)重腦外傷包括廣泛性皮質(zhì)挫傷、顱內(nèi)血腫、貫通傷、長(zhǎng)時(shí)間昏迷建議預(yù)防性應(yīng)用1周，1周后無(wú)癲癇可以停用。腦血管病、幕上腫瘤、腦膿腫、寄生蟲不建議常規(guī)預(yù)防。臨床可能的誤判菌血癥導(dǎo)致的寒戰(zhàn)肌震顫肢體抖動(dòng)性短暫性腦缺血發(fā)作緊張癥癲癇的治療和防止出現(xiàn)SE“癲癇產(chǎn)生癲癇”小發(fā)作也要重視并積極治療盡早干預(yù)，防止出現(xiàn)SE服用抗癲癇藥物的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度防止因擅自停藥或服藥不足引起的癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療早期快速治療最有效最初發(fā)作30min內(nèi)利用一線藥物，80%可控制SE發(fā)作后2h給藥，只有40%的病人能控制發(fā)作實(shí)際治療中，發(fā)作開始5min內(nèi)應(yīng)開始治療發(fā)熱、血壓過(guò)低、缺氧、低或過(guò)高血糖必須治療SE治療流程

抽搐〉５min診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)保護(hù)氣道，勞拉西泮0.1mg/kg