骨科護(hù)理文件書寫規(guī)范陸芳現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。一、規(guī)范護(hù)理文件書寫的

意義和重要性(一)意義1法律依據(jù)2考核3評(píng)估4研究5教學(xué)（二）重要性1完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。3規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。6規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。二、規(guī)范護(hù)理文件書寫的

依據(jù)、原則及要求(一)依據(jù)1、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。2、《病歷書寫基本規(guī)范》：是護(hù)理文件書寫的指南。3、《河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》(1)是河北省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，河北省內(nèi)有法律效力。(2)是促進(jìn)全省護(hù)理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。(3)是遵循衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的原則，結(jié)合河北省護(hù)理實(shí)際、簡(jiǎn)明扼要、便于操作。(二)原則

1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來的內(nèi)容。

2、真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)記錄。3、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其病人的主訴。4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。（三）要求(1)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水(2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；(3)書寫護(hù)理文件時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確：(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。(5)進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。(6)因搶急危救患者未及時(shí)書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(7)楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。(8)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。護(hù)理記錄的書寫規(guī)范

護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄。

1、危重患者護(hù)理記錄

(1)危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊(cè)護(hù)士②記錄對(duì)象：

a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。

b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。

c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。

d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

(3)記錄內(nèi)容：

護(hù)理過程的客觀記錄

a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)

(日間小結(jié)24時(shí)總結(jié)用單線攔截標(biāo)示)b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。

c、記錄頻次：(每日24小時(shí))

要求日間至少1小時(shí)記錄一次，