院感二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction,summaryreport,salesmarketing,chartdata1、成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，每半年召開一次院感委員會(huì)會(huì)議，必須要有院長(zhǎng)親自參加，各位委員對(duì)會(huì)議內(nèi)容及決策必須有筆記本記錄。檢查老師會(huì)抽取會(huì)議內(nèi)容中的某個(gè)事例詢問一名院領(lǐng)導(dǎo)、一名臨床科室主任、一名護(hù)士長(zhǎng)、一名醫(yī)技科主任、后勤科主任，核實(shí)會(huì)議所做的決策是否落實(shí)到位。2、醫(yī)院的年度工作計(jì)劃及年度質(zhì)量安全管理目標(biāo)中必須體現(xiàn)有醫(yī)院感染管理工作目標(biāo)。3、院感辦人員配置>0.5:100，我院400病人必須配2名院感專職人員，其中不含基本公共衛(wèi)生傳染病管理專職人員，人員配置為醫(yī)生：護(hù)士>1:1。4、檢查老師通過考察現(xiàn)場(chǎng)、翻閱資料，檢查臨床科室、醫(yī)技科室、院感重點(diǎn)科室對(duì)院感辦平時(shí)指出的問題整改情況。5、醫(yī)院對(duì)縣、市衛(wèi)計(jì)局檢查中所存在的問題是否進(jìn)行整改，看現(xiàn)場(chǎng)、查資料。6、檢查組會(huì)詢問縣衛(wèi)計(jì)局我院是否發(fā)生過院感暴發(fā)。7、院感辦是否與時(shí)俱進(jìn)修改完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范與突發(fā)事件應(yīng)急流程，有資料體現(xiàn)。8、制定院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素一覽表及干預(yù)與防控方案和防控中各部門、各人員的分工和崗位職責(zé)。9、制定清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理工作規(guī)范、流程、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并有上述培訓(xùn)資料。10、重點(diǎn)查科室院感質(zhì)控員平時(shí)檢查記錄及存在的問題科室整改情況。方式查現(xiàn)場(chǎng)、查資料。11、院感辦要提供案例說明院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人高度重視院感工作，督促相關(guān)制度、規(guī)范的落實(shí)，實(shí)行嚴(yán)格的責(zé)任追究、取得成績(jī)。12、有由院感辦、護(hù)理部、醫(yī)教部組成的院感協(xié)作小組共同制定的院感督導(dǎo)計(jì)劃及督查記錄。13、有針對(duì)各部門、各科室人員的院感培訓(xùn)大綱。14、抽取不同層次的在崗醫(yī)師8人、護(hù)士8人、醫(yī)技人員4人，共20名人員進(jìn)行院感理論考試，合格分?jǐn)?shù)為85分，再?gòu)倪@20名當(dāng)中抽取醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1名考操作技能，合格分?jǐn)?shù)為90—95分。15、制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年計(jì)劃、季計(jì)劃及各科室目標(biāo)性監(jiān)測(cè)一覽表。16、有為各科室專屬配置的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施、設(shè)備清單及設(shè)備性能狀態(tài)一覽表。17、有每年一次的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查資料。18、有對(duì)院感重點(diǎn)科室如產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室、介入室、口腔科、供應(yīng)室、胃鏡室等部門監(jiān)測(cè)項(xiàng)目一覽表及統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。19、有每季度一次的全院目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)分析報(bào)告（內(nèi)容包括：失控原因、處理辦法、影響程度、整改預(yù)防措施）。20、查各科室是否按目標(biāo)性監(jiān)測(cè)要求，開展自我監(jiān)測(cè)，對(duì)不合要求的是否落實(shí)分析與整改，有資料、現(xiàn)場(chǎng)可查。21、檢查評(píng)價(jià)醫(yī)院信息系統(tǒng)能否提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的支持。22、有院感專職人員、兼職人員學(xué)歷、職稱、培訓(xùn)經(jīng)歷一覽表、要求院感負(fù)責(zé)人具有主治醫(yī)師以上職稱。23、有針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、重點(diǎn)人群及高危險(xiǎn)因素管理、監(jiān)測(cè)計(jì)劃與具體方案。24、制定醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控指南。25、醫(yī)院有對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、重點(diǎn)人群的定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告、相關(guān)感染率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)表。26、重點(diǎn)查手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、新生兒科、血透室、急診科及2個(gè)病區(qū)感染監(jiān)測(cè)與防控措施落實(shí)情況。27、查多個(gè)危重病人下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管等環(huán)節(jié)，預(yù)防感染措施落實(shí)情況。28、要求醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率>96%/年、現(xiàn)患率<10%/年。29、從協(xié)作小組聯(lián)合檢查記錄中抽取一個(gè)所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤整改效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。30、評(píng)審周期內(nèi)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群，主要部位的感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)同比逐年下降、符合有關(guān)要求。31、醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)院感辦定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)分析及醫(yī)院決策提供支持作用。32、制定醫(yī)院感染暴發(fā)及不明原因傳染病暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案，同時(shí)有培訓(xùn)資料、演練資料，抽問院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)暴發(fā)事件診斷、調(diào)查、報(bào)告、處置流程預(yù)案掌握情況達(dá)100%。對(duì)演練中存在的問題是否整改、如是否修改上報(bào)流程及處置預(yù)案等。33、醫(yī)院在院感信息通訊或醫(yī)院局域網(wǎng)上設(shè)專欄能滿足全院醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員隨時(shí)獲取醫(yī)院感染相關(guān)信息或資訊需求。

34、查信息系統(tǒng)是否對(duì)院感、傳染病暴發(fā)有預(yù)警功能、并能啟動(dòng)相關(guān)的提醒、報(bào)告和防控功能。35、制定手衛(wèi)生考核辦法、獎(jiǎng)罰措施，有培訓(xùn)資料、院感辦平時(shí)檢查資料、考核資料、獎(jiǎng)罰記錄。36、檢查手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置及配備的手衛(wèi)生用品是否符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。37、抽考在崗醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、護(hù)工各1名，洗手方法是否正確，跟蹤10名醫(yī)護(hù)人員是否隨時(shí)洗手。38、以紅頭文件的形式成立由醫(yī)教部、護(hù)理部、院感辦、臨床科室、檢驗(yàn)科(微生物室），藥劑科、各臨床科室組成的多重耐藥菌感染協(xié)作小組。該小組有工作制度、要求、工作方案及上述各部門職責(zé)分工。每季度召開一次聯(lián)席會(huì)議。查各科室、各部門對(duì)會(huì)議討論的措施、方案是否有記錄、是否落實(shí)到位等。同時(shí)從協(xié)作小組平時(shí)檢查記錄中抽取一個(gè)發(fā)現(xiàn)的共同問題，評(píng)價(jià)協(xié)作小組與科室之間相互信息溝通情況、整改措施落實(shí)情況、整改效果39、制定多重耐藥菌感染管理方案與防控指南，內(nèi)容包括規(guī)章制度、防控措施，措施又包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境、消毒隔離制度等。40、有醫(yī)院每月的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告（檢驗(yàn)科提供）。41、有省級(jí)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)測(cè)反饋報(bào)告及采取的改進(jìn)措施。42、有協(xié)助小組對(duì)多重耐藥菌感染患者及定植高?；颊叩谋O(jiān)測(cè)資料，包括全院各科室的本底資料。43、有協(xié)作小組對(duì)多重耐藥菌防控制定的檢查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄。44、有耐氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬(wàn)古霉素、腸球菌的監(jiān)測(cè)資料及措施。（檢驗(yàn)科、院感辦提供）。45、檢查組要從院感協(xié)作小組提供的多重耐藥菌感染的實(shí)例中抽取1例檢查，我院對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)、隔離、防控措施落實(shí)情況及追蹤結(jié)果記錄。同時(shí)通過此案例評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥以及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢霉素、碳青霉烯類與用藥指等掌握情況。46、檢查檢驗(yàn)科微生物室的設(shè)備、設(shè)施、技術(shù)能力、工作人員資質(zhì)是否符合及滿足臨床對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式及同源性分析的要求。47、檢驗(yàn)科每季度為臨床提供耐藥菌趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告及對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素、腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料。48、評(píng)價(jià)醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)多重耐藥菌管理能否支持、能否快捷獲得相關(guān)信息、是否能實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與抗菌藥物使用管理的協(xié)同。49、檢查醫(yī)院編發(fā)的醫(yī)院感染信息或通訊資料上至少每半年公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏結(jié)果，重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況、感染趨勢(shì)和耐甲氧西林黃金色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、鮑曼不動(dòng)桿菌等感染趨勢(shì)。50、有抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控指標(biāo)目錄。51、醫(yī)院醫(yī)教部、藥學(xué)部有定期對(duì)限期、特殊抗菌藥物開具醫(yī)師的授權(quán)進(jìn)行核查的資料。52、醫(yī)院有開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料、考核資料。（藥學(xué)部）53、醫(yī)院有定期對(duì)出現(xiàn)多重耐藥菌感染病例的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況、分析評(píng)估情況、整改情況及追蹤結(jié)果情況的通報(bào)（藥學(xué)部提供）。54、抽問在崗醫(yī)師（高、中、初各1名），了解其對(duì)醫(yī)院感染與抗菌藥物使用原則與規(guī)定的知曉率100%。55、有抗菌藥物合理使用考核辦法。（藥學(xué)部）56、每月公布各個(gè)科室、各個(gè)醫(yī)師使用抗菌藥物排名情況(藥學(xué)部提供）。57、查多重耐藥菌協(xié)作小組工作會(huì)議記錄及平時(shí)檢查記錄。58、核查抗菌藥物合理應(yīng)用管理信息系統(tǒng)，評(píng)價(jià)抗菌藥物使用權(quán)限、信息化監(jiān)控與合理應(yīng)用情況。（藥學(xué)部提供）59、醫(yī)院有明確細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警值及預(yù)警啟動(dòng)機(jī)制的文件。60、每季度有細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析報(bào)告及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。（檢驗(yàn)科提供數(shù)據(jù)）61、有醫(yī)生使用抗菌藥物前微生物監(jiān)測(cè)樣本送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。（檢驗(yàn)科提供數(shù)據(jù))、62、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物監(jiān)測(cè)