心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期的多中心隨機(jī)對照研究

心臟疾病的第一關(guān)是氣管插管。氣管插管主要在確保良好的血流動力學(xué)前提下完成，為麻醉維持期和手術(shù)提供良好的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的麻醉深度判斷與控制主要依靠臨床體征和麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行實(shí)施,存在許多影響因素和不確定性,心外科患者自身心臟疾病往往較為嚴(yán)重,血流動力學(xué)本就處于不穩(wěn)定狀態(tài),給實(shí)施麻醉及麻醉深度的掌控帶來不小的困難。近年來隨著監(jiān)測治療手段的不斷提升,比如能準(zhǔn)確反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)、閉環(huán)監(jiān)測指導(dǎo)肌松效果的肌松監(jiān)測以及可以指導(dǎo)容量治療的微創(chuàng)心功能監(jiān)測儀,都已經(jīng)比較成熟的應(yīng)用于臨床麻醉工作中,然而鮮有其聯(lián)合應(yīng)用于心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期的研究。課題組將這些儀器設(shè)備共同應(yīng)用于心臟手術(shù),試圖更為精確的控制心臟手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)期,現(xiàn)將其在心外科臨床應(yīng)用中的安全性及有效性報(bào)道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇寶雞市中心醫(yī)院2016年5月至2017年12月收治的擇期ASAⅡ或Ⅲ級全身麻醉下行心臟手術(shù)患者40例,采用隨機(jī)數(shù)表法均分為精確控制組(P組)和傳統(tǒng)控制組(T組),每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者術(shù)前意識狀態(tài)良好,術(shù)前肝、腎、肺功能未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):中樞神經(jīng)系統(tǒng)病或神經(jīng)精神疾病者及神經(jīng)肌肉接頭疾病者;使用過可能影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的抗生素及其他藥物,交流障礙者;對骨骼肌松弛藥過敏者;經(jīng)評估屬于困難氣道者。本研究經(jīng)寶雞市中心醫(yī)院倫理委員會同意,術(shù)前患者均簽署知情同意書。1.2開放面包吸氧所有患者均采用全憑靜脈麻醉誘導(dǎo),常規(guī)禁飲食8~12h,術(shù)前30min肌注東莨菪堿0.3mg+嗎啡0.1mg/kg。入室后連接開放面罩吸氧,氧流量5L/min;建立外周靜脈通路,局麻下行橈動脈穿刺置管并連接多功能監(jiān)護(hù)儀(GE,DASH4000)連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO1.3麻醉患者插管評級、插管時(shí)間、插管評級分別于入室后5min(T0)、誘導(dǎo)即刻(T1)、插管即刻(T2)、插管后1min(T3)、3min(T4)、5min(T5)等6個(gè)時(shí)間點(diǎn),觀察記錄插管評級、誘導(dǎo)時(shí)間(從麻醉用藥開始至從口腔取出喉鏡)、插管時(shí)間(置入喉鏡至取出喉鏡);記錄MAP、HR、SpO1.4插管評估參照Copper評級方法1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用χ2結(jié)果2.1asa分級、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間比較經(jīng)均衡檢驗(yàn),兩組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病種、ASA分級、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。2.2兩組之間的誘導(dǎo)時(shí)間、插管時(shí)間和copp等級之間的比較與T組比較,P組患者的誘導(dǎo)時(shí)間較長、拔管時(shí)間較短、Copper評級較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。2.3、t4時(shí)點(diǎn)比較與T組比較,P組患者的MAP于T2時(shí)點(diǎn)較高、T3、T4時(shí)點(diǎn)較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與T組比較,P組患者的HR于T2~T5時(shí)點(diǎn)較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。2.4兩組患者的nti、肌松計(jì)數(shù)比較與T組比較,P組患者的NTS在T3時(shí)點(diǎn)處于D2~E1者較多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與T組比較,P組患者的NTI在T2~T5時(shí)點(diǎn)較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與T組比較,P組患者的肌松計(jì)數(shù)在T2、T3時(shí)點(diǎn)較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與T組比較,P組患者的SVV在T1~T5時(shí)點(diǎn)較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。2.5各組患者依托咪酯、順苯磺酸阿曲庫銨用量的比較與T組比較,P組患者的咪達(dá)唑侖、舒芬太尼用量較少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與T組比較,P組患者的依托咪酯、順苯磺酸阿曲庫銨用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與T組比較,P組患者的液體入量較多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。3討論3.1心臟疾病的全身麻醉全身麻醉誘導(dǎo)是指患者從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)這一過程3.2麻醉深度及血流動力學(xué)變化全身麻醉包含了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松與適度抑制應(yīng)激反應(yīng)等四個(gè)成分,要使麻醉深度監(jiān)測更加可靠,需全面評估麻醉不同組成成分課題組采用NT、CLMRIS和Vigileo共同應(yīng)用于心臟手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)期。結(jié)果表明,P組誘導(dǎo)時(shí)間長,插管時(shí)間較短,Copper評級較高,主要與選用的肌松藥順苯磺酸阿曲庫銨起效較慢有關(guān)系,CLMRIS對于肌松的實(shí)時(shí)監(jiān)測清晰的表明什么時(shí)刻肌松效果最好,即肌松計(jì)數(shù)為0時(shí);而傳統(tǒng)方法實(shí)施麻醉時(shí),主要根據(jù)麻醉醫(yī)生的手感和用藥時(shí)間來判斷肌松效果,具有主觀性和個(gè)體差異不易區(qū)別的缺點(diǎn),T組插管時(shí)肌松計(jì)數(shù)還處于(0.5±0.3),表明肌松尚未達(dá)到最佳狀態(tài)。在肌松達(dá)到最佳效果時(shí)實(shí)施氣管插管,喉鏡的暴露效果較好,插管評級較高,插管用時(shí)相應(yīng)縮短。從生命體征的變化來說,P組MAP于T2時(shí)點(diǎn)較高而HR較低,變化更為平穩(wěn),可以在一定程度上反映全身麻醉誘導(dǎo)期的麻醉深度較為合適,無論是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等都會在氣管插管的刺激下表現(xiàn)為麻醉藥物對應(yīng)激反應(yīng)的抑制是否處于適度狀態(tài),既不會麻醉過淺使得過度應(yīng)激而表現(xiàn)為血壓升高、心率增快,又不會麻醉過深使應(yīng)激不足表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢。P組MAP于T2時(shí)點(diǎn)較高,T3、T4時(shí)點(diǎn)較低,P組HR于T2~T5時(shí)點(diǎn)較低,說明P組氣管插管即刻麻醉深度適宜,插管后反應(yīng)平穩(wěn),誘導(dǎo)期麻醉深度掌控比較合適。P組T1~T5時(shí)點(diǎn)SVV較低,從另一個(gè)角度說明血流動力學(xué)的穩(wěn)定優(yōu)于T組,尤其是表明心功能及前負(fù)荷(有效循環(huán)血容量)、后負(fù)荷(動脈血壓)都處更佳的狀態(tài)。SVV反映了容量是否充足,其較CVP更加敏感和準(zhǔn)確。P組輸液量高于T組,說明在Vigileo指導(dǎo)下可以更為精細(xì)化的管理容量,避免了僅僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)液的盲目性,誘導(dǎo)前補(bǔ)液較為充足,為保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定奠定了良好的基礎(chǔ);T組輸液較少,可能與麻醉醫(yī)生對于輸液會增加心臟負(fù)荷進(jìn)一步影響心臟功能的顧慮有關(guān)。P組患者全身麻醉誘導(dǎo)期咪達(dá)唑侖、舒芬太尼用量較大,可能與P組監(jiān)測麻醉深度及SVV有關(guān),在充足的補(bǔ)液前提下可以給予更為合理的麻醉用藥,一是給藥速度及劑量上有NTI予以量化指導(dǎo),同時(shí)SVV量化及早提示補(bǔ)液是否合理;避免了P組相對于患者來說給藥速度過快導(dǎo)致血壓下降較早較重,從而掩蓋了實(shí)際上的麻醉深度不足,結(jié)果實(shí)施氣管插管時(shí)血流動力學(xué)變化較大。因此,心臟手術(shù)患者實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo),可采取先給予少量咪達(dá)唑侖、依托咪脂,待患者意識消失后再給予舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨,直至NTI緩慢降低達(dá)到46~20,隨后等待CLM-RIS監(jiān)測的肌松計(jì)數(shù)為0時(shí)即可實(shí)施氣管插管,全程及時(shí)注意應(yīng)用SVV指導(dǎo)輸液的方式予以實(shí)施。3.3患者麻醉誘導(dǎo)期缺點(diǎn)是主要關(guān)