王灘發(fā)電公司“”電氣誤操作事故分析報告16月10日,前夜班接班班前會上,運行丙值值長周依據(jù)發(fā)電部布置,支配#1機組人員本班恢復(fù)化學(xué)水6段為正常運行方式,即將化學(xué)水6母線、段分別由公用6、段帶。

接班后,#1機組長侯安排副值李金從電腦中調(diào)取發(fā)電部傳給的操作票,做操作預(yù)備,但未找到對應(yīng)操作的“標準”操作票,侯又查找,也沒查到,調(diào)出了幾張相關(guān)的系統(tǒng)圖并進行打印。

19:40,侯帶著李與值長報告后便帶著化學(xué)水6系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場操作,值長同意沒有簽發(fā)操作票。

侯、李二人首先到公用6配電間檢查公用6段至化學(xué)水6段05開關(guān)在間隔外,從電源柜后用手電窺視接地刀閘,認為在斷開位實際接地刀閘在合位,前側(cè)接地刀機械位置指示器指示在合位,二人均未到前側(cè)檢查。

隨后,侯、李二人到化學(xué)水6配電間,經(jīng)對6段工作電源進線刀閘車外觀進行檢查后,由侯將刀閘車推入試驗位置,關(guān)上柜門,手搖刀閘車至工作位置,搖動過程中進線刀閘發(fā)生“放炮”。

三、造成的后果刀閘放炮后,引起廠前區(qū)變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關(guān)跳閘,但未對運行機組造成不良影響。

至22:10,運行人員將掉閘的變壓器和化學(xué)水6段母線恢復(fù)送電,系統(tǒng)恢復(fù)運行。

化學(xué)6段工作電源進線刀閘因“放炮”造成損壞,觀看孔玻璃破裂,風(fēng)扇打出,解體檢查發(fā)覺刀閘小車插頭及插座嚴峻燒損。

刀閘放炮弧光從窺視孔噴出,造成操作人候背部及右手、大臂外側(cè)被電弧燒傷,燒傷面積12%,其中3度燒傷約4%,住院進行治療。

本次已構(gòu)成惡性電氣誤操作事故,打斷185天的平安生產(chǎn)記錄,同時造成一起人身輕傷事故。

四、緣由分析:1、執(zhí)行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。

候、李二人執(zhí)行本次電氣操作,因沒有從電腦中查到相應(yīng)的“標準”操作票發(fā)電部以前下發(fā)的,也沒有填寫手寫操作票,臨出去操作前僅打印了幾張相關(guān)的電氣系統(tǒng)圖,在圖紙背面寫了幾步操作程序,事后檢查發(fā)覺,方案操作步驟特別不完善,且有次序錯誤。

實際執(zhí)行操作時,也沒有執(zhí)行自己草擬的操作步驟。

候、李二人去執(zhí)行電氣操作任務(wù),操作人和監(jiān)護人分工不明確,執(zhí)行過程中對各操作步驟未執(zhí)行唱票、復(fù)訟、操作、回令的步驟,未能發(fā)揮操作人、監(jiān)護人的作用;自行草擬的操作步驟次序混亂,不符合基本操作原則。

因此,運行人員未使用操作票進行電氣操作是本次事故的主要緣由。

2、候、李二人執(zhí)行本次電氣操作任務(wù)前,不僅沒有編寫操作票,也未進行模擬預(yù)演;在檢查05開關(guān)接地刀的位置時從盤后窺視孔進行窺視不易看清,柜前的位置指示器有明顯的指示沒查看,檢查設(shè)備不仔細;設(shè)備系統(tǒng)長時間停運,恢復(fù)前未進行絕緣測量,嚴峻違反電氣操作的基本持續(xù)。

化學(xué)6段母線通過聯(lián)絡(luò)開關(guān)處于帶電狀態(tài),其進口電源開關(guān)和刀閘斷開,電源開關(guān)接地刀在合位檢修狀態(tài),在恢復(fù)系統(tǒng)的過程中,因操作次序錯誤,在操作01從試驗位置推入到工作位置的過程中,發(fā)生短路放炮。

因此,操作人員未對所操作的系統(tǒng)狀態(tài)不清、操作次序錯誤是事故的直接緣由。

3、運行崗位平安生產(chǎn)責(zé)任制落實嚴峻不到位。

機組長執(zhí)行電氣操作不開票、不進行危急點分析,嚴峻違反《電業(yè)平安作業(yè)規(guī)程》和公司“兩票”規(guī)定,值長做為當(dāng)值平安生產(chǎn)第一責(zé)任者,對本值操作監(jiān)管不到位,自己支配的電氣操作,沒有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場執(zhí)行操作,因認為候是本值電氣運行資力最深的人員,用“信任”代替了規(guī)章制度和工作標準,平安意識淡泊,未發(fā)揮相應(yīng)的作用,使無票操作行為得以連續(xù)。

值長對電氣操作使用操作票熟悉不足,對操作前沒有進行模擬預(yù)演未引起重視,未起到有效的保證作用,也是造成本次事故的主要緣由之一。

4、輔控系