重度顱腦損傷患者院前院內(nèi)急救與轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理體會天峨縣人民醫(yī)院急診科覃秀梅我院是基層綜合性醫(yī)院，由于地理環(huán)境、山區(qū)特有的道路曲折崎嶇等等原因而引起的由交通事故、高處墜落、硬物擊傷等暴力因素作用于頭顱引起損傷的病例很多，因此加強(qiáng)顱腦損傷患者的院前及院內(nèi)急救護(hù)理有利于預(yù)后，可顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率及傷殘率。搶救重型顱腦損傷必須分秒必爭，快速、準(zhǔn)確的現(xiàn)場急救，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，為傷者爭取延續(xù)救治的時間,提高患者的生存質(zhì)量。由于重度顱腦損傷患者病情重發(fā)展迅速，傷情嚴(yán)重，傷性復(fù)雜，給轉(zhuǎn)運(yùn)途中治療護(hù)理帶來了很大的困難，但是如果早期急救得當(dāng)，體位方法正確可降低顱內(nèi)壓，意識神經(jīng)功能及預(yù)后恢復(fù)有明顯的影響?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：1、臨床資料2003年1月至2004年12月，我院急診科外出接診重型顱腦外傷28例，其中男21例，女7例，年齡16—64歲。致傷原因：車禍傷23例，高處墜落傷4例，其他1例。院前死亡7例，院內(nèi)收治21例，其中死亡3例，康復(fù)岀院18例。2、院前急救護(hù)理

2．1

院前急救準(zhǔn)備：隨時做好急救藥品物品準(zhǔn)備，接到急救電話時問清地點(diǎn)和病人姓名、性別、年齡、受傷原因、意識狀態(tài)等，以最短時間內(nèi)組織相關(guān)人員出診，并作好記錄。到達(dá)現(xiàn)場應(yīng)使傷員迅速安全地脫離危險環(huán)境后立即對傷員進(jìn)行傷情評估，先評估潛在的危險因素，有致命的危險傷，需立即采取措施，如顱腦損傷合并重要臟器損傷、活動性大出血、呼吸道阻塞、心搏驟停等，檢查病員的意識、瞳孔、肢體活動以及生命體征，對傷情綜合判定，按輕重緩急進(jìn)行重點(diǎn)救治。2·2保持呼吸道通暢

重度顱腦損傷神志清楚的患者可囑其頭偏向側(cè)，吐岀口中的分泌物。處于昏迷狀態(tài)的患者，嘔吐和咳嗽反射消失，易發(fā)生血塊和分泌物阻塞氣道，引起窒息，因此應(yīng)迅速清理呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物、污物及義齒，舌后墜者用舌鉗外拉舌體，將患者頭偏向一側(cè)，抬高下頜，防止嘔吐物阻塞呼吸道引起窒息，確保氣道通暢；有泡沫樣血性痰者，緊急吸除血性痰，若無緩解，可根據(jù)情況緊急行氣管切開或氣管插管，緩解呼吸困難。當(dāng)確認(rèn)呼吸道已暢通后，給予吸氧。當(dāng)上述措施采取后仍不能減輕缺氧癥狀者，則給予輔助呼吸。呼吸暫?；蚝粑鼫\慢或已停病人，行緊急輔助呼吸或氣管插管輔助呼吸，以確保呼吸道通暢。2.3對呼吸道梗阻部位的判斷傾聽呼吸氣流聲有助于判斷呼吸道梗阻的部位。鼾聲表示舌根后墜;高調(diào)的“嗚啼”聲是喉痙攣或喉部大的異物阻塞所致;痰鳴音提示氣管內(nèi)有分泌物潴留;哮鳴音說明是支氣管痙攣;呼吸道完全梗阻時僅有吸氣動作，無氣體進(jìn)出呼吸道。2．4盡快建立靜脈通道

，維持有效血液循環(huán)，選擇易固定的大靜脈，使用靜脈留置針穿刺以利于脫水藥、止血藥、擴(kuò)容藥物的使用。伴有低血容量休克的患者可開放兩條以上的靜脈通道；保證液體的輸入；對嘔吐頻繁、頭痛劇烈、顱內(nèi)壓增高者，待循環(huán)功能穩(wěn)定時，立即給予20%甘露醇快速靜脈輸注，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，同時加大吸氧濃度，糾正腦缺氧。在院前急救用藥中要嚴(yán)格執(zhí)行“三清一復(fù)核”，即聽清、看清、問清，復(fù)核藥物的名稱、劑量、濃度與用法，切忌岀現(xiàn)用藥錯誤。根據(jù)損傷情況擺放恰當(dāng)?shù)捏w位，并注意保暖。2．5傷口處理

開放性的傷口進(jìn)行局部包扎，以減少污染和出血；有嚴(yán)重出血和活動性出血可對傷口進(jìn)行加壓包扎止血，有腦組織膨出者，為避免膨出物破裂及受污染，可用無菌碗覆蓋或紗布圈保護(hù)包扎；有腦脊液耳漏、腦脊液鼻漏者，應(yīng)保持耳道和鼻孔周圍清潔，用無菌紗布擦拭，嚴(yán)禁堵塞或沖洗耳道和鼻腔，避免溢液返流，導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

2．6

轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)經(jīng)過現(xiàn)場緊急處理后,在病人呼吸道通暢、休克得到基本糾正的情況下,立即轉(zhuǎn)回醫(yī)院搶救。顱腦外傷患者在搬運(yùn)途中應(yīng)取平臥位或頭部抬高15?！?0。臥位，有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物或血凝塊，切忌頭后仰，致分泌物或血凝塊堆積咽部造成窒息。抬擔(dān)架時盡量保持水平位，車速要平穩(wěn)，途中保持輸液通暢，及時補(bǔ)充血容量，備好搶救藥品和器械。懷疑有頸\o"醫(yī)學(xué)百科：椎骨"椎骨折的\o"醫(yī)學(xué)百科：需要"需要上頸托，不可隨意搬動，避免頭頸部的左右晃動引起\o"醫(yī)學(xué)百科：骨折"骨折移位，從而加重骨折對\o"醫(yī)學(xué)百科：神經(jīng)"神經(jīng)的壓迫。上急救車后要\o"醫(yī)學(xué)百科：注意"注意各種管道的固定，防止扭曲、滑脫、阻塞和受壓；固定好氧\o"醫(yī)學(xué)百科：氣管"氣管，防止移位和脫管，以保證有效\o"醫(yī)學(xué)百科：通氣"通氣。轉(zhuǎn)運(yùn)途中一旦出現(xiàn)心搏停止，立即停車就地復(fù)蘇搶救，切忌不進(jìn)行搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)以致失去搶救時機(jī)。做好護(hù)理記錄及初步檢查記錄，準(zhǔn)備、電話通知相關(guān)科室，暢通綠色通道，做好搶救工作;到達(dá)醫(yī)院后與急診室醫(yī)護(hù)人員做好交接班工作，詳細(xì)說明受傷時間、原因、意識、瞳孔、合并損傷、現(xiàn)場及途中呼吸情況等。3.急診室救護(hù)①將病人安排在搶救室，繼續(xù)保持輸液通道及呼吸道通暢，給予氧氣吸入。②嚴(yán)密觀察病人的病情變化。通過交流、呼叫和壓眶反射刺激判斷病人的意識程度、精神狀態(tài)、辨別能力、記憶力、計算能力和抽象思維能力;同時要區(qū)別冬眠狀態(tài)和意識障礙,正確評估意識狀態(tài)。瞳孔改變?yōu)轱B腦損傷最重要的神經(jīng)系統(tǒng)體征，可通過觀察瞳孔的大小、形態(tài)是否對稱及對光反射情況來判斷顱腦損傷程度和可能存在的問題。因此，護(hù)士應(yīng)觀察病人的瞳孔，注意進(jìn)行動態(tài)比較，區(qū)分瞳孔變化原因，為判斷病情，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象及搶救提供正確依據(jù)。血壓、脈搏、呼吸可以反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的改變。在顱腦損傷的情況下，血壓升高常常提示顱內(nèi)壓高，多見于腦水腫顱內(nèi)出血;血壓下降則常提示循環(huán)功能不良，尤其是中樞性循環(huán)功能衰竭時病情更為嚴(yán)重;對血壓不穩(wěn)定的病人，必須繼續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏，及時調(diào)整用藥，保持血壓的平穩(wěn)。脈搏慢而有力常見于顱內(nèi)壓增高，脈搏細(xì)快多見于有效血容量不足。呼吸頻率不規(guī)則，深淺不一，常提示呼吸中樞受損。體溫升高提示中樞性或感染性發(fā)熱，應(yīng)給予物理降溫、冬眠降溫或抗感染治療。③醫(yī)護(hù)人員積極配合，有效進(jìn)行各項檢查和各項護(hù)理操作。④嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，用藥后的空安瓿保留備查，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士先復(fù)述一遍再執(zhí)行，防止護(hù)理差錯發(fā)生。⑤需要轉(zhuǎn)入住院科室或送手術(shù)室者由專人護(hù)送，交接完畢后，雙方應(yīng)在交接本上簽字。

4.討論通過對28例重度顱腦損傷病人院前院內(nèi)的急救護(hù)理，使我更深體會到：醫(yī)護(hù)人員的密切配合，及時有效的現(xiàn)場急救，途中醫(yī)療監(jiān)護(hù)及院內(nèi)的強(qiáng)化救治，對于維持病人的生命，防止并發(fā)癥，減輕病人痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件；而熟練的急救技術(shù)、高度冷靜清醒的頭腦、敏捷的應(yīng)急\o"醫(yī)學(xué)百科：反應(yīng)"反應(yīng)和準(zhǔn)確\o"醫(yī)學(xué)百科：評估"評估傷情的\o"醫(yī)學(xué)百科：能力"能力，在混亂的急救現(xiàn)場根據(jù)病情的輕重緩急，在救治過程中突出“早、急、快、準(zhǔn)”。在醫(yī)生檢查患者的同時，護(hù)士立刻建立靜脈通道，及時清除口鼻分泌物，充足給氧，穩(wěn)定循環(huán)，能爭取寶貴