一例自身免疫性腦炎的

護(hù)理查房14W高歡目錄CONTENTS視頻介紹1

病例介紹2護(hù)理措施3疾病介紹41視頻介紹自身免疫性腦炎護(hù)理查房病例介紹自身免疫性腦炎護(hù)理查房2基本情況現(xiàn)病史既往史檢查治療基本情況床號:52床姓名：陳×年齡：歲性別:女入院時間：2017.03.25主訴：突起精神行為異常8天，發(fā)作性抽搐1天余入院診斷：自身免疫性腦炎現(xiàn)病史

患者，因突起精神行為異常8天，發(fā)作性抽搐1天余入院。無明顯發(fā)熱、咳嗽、流涕，無明顯頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。病歷簡介既往史否認(rèn)肺結(jié)核等病史，2017年03月09日因雙側(cè)輸卵管畸胎瘤于湖南省腫瘤醫(yī)院行右側(cè)附件及惡性腫瘤切除術(shù)、左側(cè)卵巢畸胎瘤腫塊剝除術(shù)及左側(cè)卵巢形成術(shù)等。檢查體格檢查：BP127/81mmHg，P76次/分，R18次/分，T37.1℃。專科檢查：意識模糊，交談接觸不能合作，右側(cè)口角及面肌可見輕微陣發(fā)性抽搐，頸抗陽性，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，，眼球各向運動不合作，鼻唇溝雙側(cè)對稱，伸舌不能合作。四肢約束，四肢肌力檢查不能配合，可見自主活動，肌張力等檢查欠合作，病理征陰性?？?布氏征不能合作。檢查輔助檢查：（2017.03.25本院急診科）血常規(guī)示:白細(xì)胞12.17x109/L，中性細(xì)胞值10.50x109/l，中性粒細(xì)胞比率86.2%,淋巴細(xì)胞比率8.5%,,PLT示371×109/L，肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)基本正常。心電圖基本正常。頭顱CT無明顯異常。檢查輔助檢查（診斷依據(jù)）：腦脊液抗谷氨酸受體（NMDA型/轉(zhuǎn)染細(xì)胞）抗體陽性+++，滴度測定：抗谷氨酸受體（NMDA型/轉(zhuǎn)染細(xì)胞）抗體1:10+++

血抗谷氨酸受體（NMDA型/轉(zhuǎn)染細(xì)胞）抗體陽性++，滴度測定：抗谷氨酸受體（NMDA型/轉(zhuǎn)染細(xì)胞）抗體1:10++

鈉離子：133.9mmol/L↓氯離子

：95.6mmol/L↓治療神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、ICU護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)

。完善各項相關(guān)必要檢查，行腰穿腦脊液檢查。

暫給予阿昔洛韋抗病毒，魯米那止攣，復(fù)方麝香注射液促醒、奧美拉唑針抑酸護(hù)胃、乙酰谷酰胺注射液護(hù)腦、

舒血寧注改善微循環(huán)等治療。水溶性維生素針、

脂溶性維生素(II)針、復(fù)合輔酶針等營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡治療。其他對癥支持治療。

護(hù)理措施自身免疫性腦炎護(hù)理查房護(hù)理診斷護(hù)理措施3護(hù)理診斷P1有受傷的危險與驚厥發(fā)作及精神行為異常有關(guān)P2軀體移動障礙與四肢屈曲強直、違拗有關(guān)P3意識障礙與大腦皮層受損致功能下降有關(guān)P4營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足有關(guān)，低于機(jī)體需要量P5焦慮與疾病恢復(fù)慢、住院時間長及費用高有關(guān)P6潛在并發(fā)癥癲癇、肺部感染、低通氣綜合征護(hù)理措施護(hù)理問題：有受傷的危險與驚厥發(fā)作及精神行為異常有關(guān)護(hù)理措施：1.做好基礎(chǔ)護(hù)理，24小時密切觀察，床邊加床欄，四肢保護(hù)性約束，如患者仍躁動不安、時常坐起，可加肩帶約束，同時保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)脫臼。

2.床旁要備壓舌板、吸痰、吸氧裝置，3.癲癇發(fā)作時，護(hù)士應(yīng)盡快將壓舌板或毛巾置于患者上下臼齒間以防舌頭咬傷，同時保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)脫臼。4.遵醫(yī)囑給予安定、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物。

5.抽搐緩解后檢查患者口腔，是否有牙齒脫落或咬傷舌頭。6.做好床頭交接班。護(hù)理措施護(hù)理問題：軀體移動障礙與四肢屈曲強直、違拗有關(guān)護(hù)理措施：1.給病人及家屬講解活動的重要性。

2.保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。

3.教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。

4.加強對病人的保護(hù)，下床活動初期需有人陪伴，防止損傷。

護(hù)理措施護(hù)理問題：意識障礙與大腦皮層受損致功能下降有關(guān)護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。

2.使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動性義齒，定時翻身拍背，及時清除口鼻分泌物和吸痰。

3.給予高維生素、高熱量飲食、補充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼和管道護(hù)理。

4.加床欄，必要時適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或傷害他人。

護(hù)理措施護(hù)理問題:營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足有關(guān)，低于機(jī)體需要量護(hù)理措施1.給予高蛋白、高維生素、高熱量易消化的飲食。2.拒食者或吞咽困難的患者可遵醫(yī)囑給予鼻飼管注食營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。

護(hù)理措施護(hù)理問題：焦慮與疾病恢復(fù)慢、住院時間長及費用高有關(guān)護(hù)理措施1.密切觀察病人各項功能恢復(fù)及程度，主動關(guān)心病人，及時聽取患者的意見和要求。2.與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.注意觀察病人有無煩燥不安，沖動和行為失控，睡眠過度或睡眠顛倒等情況，加強心理護(hù)理及健康宣教。4.讓病人及家屬了解疾病的預(yù)后，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

護(hù)理措施護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥癲癇、肺部感染、低通氣綜合征護(hù)理措施1.優(yōu)化病房環(huán)境，減少探視。2.鼻飼流質(zhì)時床頭抬高30°，鼻飼完后保持體位至少30分鐘不變，避免吸入加重肺部感染。

3.密切觀察病情變化，尤其是呼吸情況，必要時給予氣管切開及使用呼吸機(jī)輔助呼吸。及時吸痰保持呼吸道通暢。

4.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及減少病房人員流動，保持室內(nèi)空氣流通，每日至少通風(fēng)2小時，預(yù)防肺部感染、尿路感染。

疾病相關(guān)知識自身免疫性腦炎護(hù)理查房概述分類流行病學(xué)特點臨床表現(xiàn)臨床病情分期輔助檢查治療預(yù)后4概述自身免疫性腦炎系自身免疫性反應(yīng)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，泛指一大類由于免疫系統(tǒng)針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的疾病，并且其逐漸被認(rèn)為是非感染因素所致可逆轉(zhuǎn)性腦炎的重要原因，以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神癥狀為主要臨床特點?？筃-甲基-D-門冬氨酸受體腦炎（抗NMDA受體腦炎），是從2007年首次報道后被認(rèn)識的一種自身免疫性腦炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤，多見于兒童、青少年及女性患者?？筃-甲基-D-門冬氨酸受體是一種分布于海馬、前額皮質(zhì)離子型谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽離子通道，與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)。

NMDA受體

離子型谷氨酸受體

分布于海馬、前額皮質(zhì)

被NMDA激活

與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)額葉海馬概述流行病學(xué)特點1.國外研究亦顯示,在患腦炎的30歲以下人群中，抗NMDA受體腦炎患者數(shù)量是單純皰疹病毒、西尼羅病毒以及水痘-帶狀皰疹病毒所致腦炎患者的4倍。由此可見，以“腦炎”為臨床表現(xiàn)的患者中，由自身免疫介導(dǎo)者為數(shù)不少，不容忽視。2.抗NMDA受體腦炎可見于個年齡段，但最多見于伴或不伴腫瘤的年輕人和兒童，女孩比男孩多發(fā)，在兒童發(fā)病率不詳。臨床表現(xiàn)精神癥狀焦慮、煩躁、情緒不穩(wěn)、抑郁、性格改變、行為怪異、妄想等；兒童也可表現(xiàn)為語言減少、單側(cè)肢體運動異?；虬d癇發(fā)作；繼之，對外界刺激的眼神交流及反應(yīng)減少，對于疼痛的刺激無反應(yīng)。臨床表現(xiàn)84%的患者出現(xiàn)，尤以口面部運動障礙為著，且具有特征性，表現(xiàn)為親吻、咀嚼、舌前頂、吧唧嘴、扮鬼臉、魚或兔子樣動作；同時可伴有復(fù)雜性或刻板性動作：雙手劃船樣動作、彈鋼琴樣動作、肢體旋轉(zhuǎn)樣動作、伴有或不伴有上肢異常運動?？捎凶晕覀Α２糠种匕Y患者可出現(xiàn)角弓反張及動眼神經(jīng)危象，可伴隨心動過速、高血壓等。運動障礙臨床表現(xiàn)進(jìn)行性語言障礙，由最初的語言效仿減少（常伴有動作效仿減少）到后來的緘默，被認(rèn)為是失語，卻不符合任何一種類型的失語。語言障礙臨床表現(xiàn)在兒童表現(xiàn)最突出，常成連續(xù)發(fā)作甚至持續(xù)狀態(tài)，亦可出現(xiàn)亞臨床型的癲癇放電。驚厥臨床表現(xiàn)成人所見，表現(xiàn)為心律失常、心動過速、心動過緩及唾液分泌過多、尿失禁等。自主神經(jīng)功能紊亂及通氣障礙臨床表現(xiàn)可連續(xù)數(shù)日不入睡，或睡眠-覺醒周期紊亂，夜間徹夜不眠，睡眠的好轉(zhuǎn)往往提示疾病好轉(zhuǎn)，恢復(fù)期患者可表現(xiàn)為睡眠過度或下丘腦功能障礙的其他癥狀。睡眠障礙臨床病情分期前驅(qū)期：平均5天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、疲勞、全身不適等類感冒癥狀；精神癥狀和/或癲癇發(fā)作期：成人患者以精神癥狀為主，兒童則以驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)就診。無反應(yīng)期：此期患者語言減少，或有模仿性語言，對刺激反應(yīng)減弱或反常；運動過多期：最多見的為口面部不自主運動,可有扮鬼臉、做怪相等,還可表現(xiàn)為肌張力增高、角弓反張、肌張力不全、手足徐動、舞蹈樣動作等，亦可有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；恢復(fù)期：恢復(fù)是一個逐級化的過程，與癥狀出現(xiàn)的順序相反，大多數(shù)患者逐漸康復(fù)。輔助檢查血清和腦脊液中抗NMDA受體抗體檢測陽性目前對抗NMDA腦炎的診斷主要依靠實驗室檢測特異性抗NMDA抗體陽性。由于早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，因此早期進(jìn)行特異性抗體檢測即顯得尤為重要。腦脊液檢查：80%抗NMDA受體腦炎腦脊液淋巴細(xì)胞增高，蛋白輕度增加，60%的患者特異性寡克隆區(qū)帶陽性。輔助檢查腦脊液抗NMDA抗體的敏感性明顯高于血清，預(yù)后不良合并卵巢畸胎瘤患者血清和腦脊液抗NMDA抗體滴度明顯高于預(yù)后良好和不合并腫瘤患者。腦脊液抗NMDA抗體滴度變化與疾病復(fù)發(fā)密