根本原因分析法（RCA）在護理不良事件中的應(yīng)用根本原因分析法4護理安全（不良）事件概述1護理安全（不良）事件成因分析2護理不良事件案例3目錄一、護理安全（不良）事件概述何謂護理不良事件？是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。根據(jù)ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）為患者安全性事件的分級定義根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：

一級：造成患者死亡、重度殘疾的;

二級：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;

三級：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;

四級：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

護理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)(香港醫(yī)管局)

0級：事件在執(zhí)行前被制止。

Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。

Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。

Ⅴ級：永久性功能喪失。

Ⅵ級：死亡。常見不良事件類型1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷。2、診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。5、因工務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。7、門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。常見護理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷其他我院常見護理不良事件的分類管飼藥物（除靜脈輸液外）輸液輸血治療/手術(shù)操作標(biāo)本病人墜落病人跌倒壓瘡管路滑脫儀器和設(shè)備知情同意病人財產(chǎn)病人出走病人行為人際之間的沖突其它三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)理論依據(jù)

遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進Ｐ：planＤ：doＣ：checkＡ：actionＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無二、護理安全（不良）事件成因分析評審表述方式與判斷原則評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式Ａ-優(yōu)秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格Ｅ-不適用要達到“Ｂ”檔者，必須先符合“Ｃ”檔的要求要到“Ａ”，必須先符合“Ｂ”檔的要求“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”、實施“以患者為中心”的整體護理為患者提供適宜的護理服務(wù)目標(biāo)上強調(diào)“質(zhì)量的可持續(xù)改進”

醫(yī)院等級評審過程注入了質(zhì)量改進的要素，將戴明環(huán)（PDCA）應(yīng)用其中，使得護理質(zhì)量隨著PDCA循環(huán)往復(fù),不斷提高，并設(shè)立了兩大核心指標(biāo)用藥差錯的分級我國尚未開展用藥差錯的監(jiān)測報告工作，人們對用藥差錯的危害性尚無足夠認(rèn)識。根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，將用藥差錯按患者機體受損害程度分為9級(A～I),其中A級無損害，B～H級有損害，I級死亡。用藥差錯的分級A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。（無損害）B級差錯：差錯已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯誤，發(fā)藥前審核時，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正）C級差錯：差錯已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯誤，但患者未使用該藥）D級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。（患者使用了錯發(fā)的藥物，但暫時未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進行檢測）E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。G級差錯：造成患者永久損害。H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊I級差錯：造成患者死亡。三、根因分析法根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA)為一種回顧性的失誤原因分析,在工業(yè)界已運用20余年，特別是在高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運用流行病學(xué)調(diào)查；醫(yī)療界起步較晚，1997年美國JCAHO在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用RCA是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具。進行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘…目標(biāo)：發(fā)生了什么事?事情為什么會進行到此地步?什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生?何為根本原因分析法（RCA）？是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而非對個人的譴責(zé)進行根本原因分析法（RCA）優(yōu)勢一是：改變過去只針對具體事件，治標(biāo)不治本的缺點；二是：幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，并采取正確行動三是：通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，可預(yù)防未來不安全事件的發(fā)生四是：可了解缺少哪些資料，幫助建立健全醫(yī)療護理不安全事件資料庫。根本原因分析法（RCA）解決問題的四個關(guān)鍵要素D.I.V.E

Definetheproblem定義問題Investigatetheproblem調(diào)查問題Verifytherootcause查證根本原因Ensureamistakeproofsolutionisachievedandimplemented確保形成一個預(yù)防錯誤的解決方案并加以實施哪些事件需要根本原因分析？警訊事件（非預(yù)期死亡或非自然病程中永久性功能喪失）不良事件（醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害）跡近錯失（因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生）事件發(fā)生后對病人健康的影響程度說明項目名稱說明有傷害死亡造成病人死亡極重度造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。重度除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別的處理。中度除需要額外的探視、評