急性心梗并發(fā)室間隔穿孔的

護理查房簡要病史患者王志昌男59歲漢

16小時前，患者不明原因突發(fā)胸痛，位于心前區(qū)，伴心慌、大汗，持續(xù)不緩解，在西安市唐城醫(yī)院就診，診斷“急性廣泛前壁、下壁心肌梗死”，口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg,尿激酶溶栓，并予抗凝、調(diào)脂等治療后癥狀逐漸緩解，為進一步診治，轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科。查體：T36.6℃P120次/分R17次/分BP118/80mmHg,神志清，律齊，第一心音稍低，胸骨左緣3、4肋間可聞及4/6級收縮期雜音，立即給以吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路，床旁心電圖，靜脈采血急查心肌酶譜和電解質(zhì)。心電圖示：急性廣泛前壁、下壁心肌梗死。

急查床旁心臟超聲示急性左室前壁、前間壁心梗，室間隔穿孔、大小約2-3mm，且穿孔位于心尖部，左室收縮功能減低，EF38%。診斷明確。診療方案：1.患者病情十分危重，預(yù)后差，隨時有發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、急性左心衰、猝死的風(fēng)險，告知家屬病情；2.藥物予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐調(diào)脂、硝普鈉改善心功能、極化液穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜等治療；3.行補救性PCI術(shù)，挽救頻死心肌術(shù)中根據(jù)情況酌情植入主動脈球囊反搏。

疾病介紹

心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。屬冠心病的嚴(yán)重類型。

心肌梗死（特別是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周內(nèi)，約有1%～2%的患者發(fā)生室間隔破裂穿孔，引起突發(fā)性心室水平左向右分流，其中約25%的患者死亡。室間隔穿孔是心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔多發(fā)于（60%）前間壁，少數(shù)發(fā)生于后間壁（20%）。左前降支第一分支的近側(cè)突然堵塞，形成大面積心肌梗死，累及室間隔和心尖，易導(dǎo)致室間隔后下部穿孔，可同時伴有左心室室壁瘤，病情惡化，出現(xiàn)右心衰竭。直徑超過2～3cm的室間隔壞死穿孔，患者很少能生存下來。小于1cm的穿孔，經(jīng)內(nèi)科藥物治療，控制心力衰竭，大多可生存，病情相對穩(wěn)定。梗死區(qū)部分心肌可愈合，約6周后室間隔穿孔邊緣形成光滑的纖維疤痕組織緣。

病因與發(fā)病機制

急性心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔是急性心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，故急性心梗是本病的惟一病因。臨床表現(xiàn)室間隔穿孔的主要臨床表現(xiàn)：1.心前區(qū)疼痛為最早癥狀。2.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐等。3.呈現(xiàn)粗糙的全收縮期心臟雜音，雜音通常位于胸骨左緣下方，可傳導(dǎo)到腋部，約半數(shù)病人伴有震顫，4.急性心力衰竭癥狀。主要為左心衰竭表現(xiàn)：患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓降低、尿量減少、呼吸困難。約50%病人因病情嚴(yán)重短期內(nèi)可死于心力衰竭和休克。

診斷方法臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查1.ECG2.胸片3.心臟彩超4.冠脈造影及心室造影治療要點一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。

（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥）（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)治療要點

室間隔穿孔造成急驟的血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重威脅病人生命，常在發(fā)病后短期內(nèi)引致死亡。起病后25%的患者于24小時內(nèi)死亡，50%在1周內(nèi)死亡，70%于2周內(nèi)死亡。發(fā)病后生存1個月以上者僅有20%。惟一的治療方法是施行手術(shù)，縫補破口，糾正血流動力學(xué)紊亂。但手術(shù)時間的選擇需權(quán)衡利弊，爭議頗多。一部分病例室間隔穿孔后未產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為心排血量未明顯減少，無心源性休克征象，沒有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，腎功能正常，可嚴(yán)密觀察病情，繼續(xù)內(nèi)科治療，延遲到發(fā)病3周后手術(shù)死亡率降低時進行外科治療。對于大多數(shù)室間隔穿治療要點孔病例，由于發(fā)病后血流動力學(xué)發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調(diào)等癥狀時，則必需盡早施行外科手術(shù)。雖然室間隔穿孔后早期手術(shù)死亡率較高，但只有采取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。室間隔穿孔病情危急需盡早施行手術(shù)治療的病例，立即進行主動脈內(nèi)氣囊反搏，暫時改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，并在主動脈內(nèi)氣囊反搏的支持下施行外科手術(shù)。

治療要點消除心律失常

（1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復(fù)；對反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。（2）發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。（3）緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1.0mg肌注或靜注。（4）第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學(xué)障礙者，宜用臨時心臟起搏器?？刂菩菘酥委熜牧λソ咧饕侵委熂毙宰笮乃?，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。

其他治療護理診斷心功能不全與室間隔穿孔有關(guān)疼痛

：胸痛、術(shù)后傷口疼痛與心肌缺血壞死、手術(shù)有關(guān)。有出血的危險與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)?；顒訜o耐力

心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。有便秘的危險

與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān)。知識缺乏

與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。焦慮、恐懼

與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。胸悶

與心肌缺血缺氧有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)。

護理目標(biāo)能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。病人主訴疼痛程度減輕或消失。出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘?；颊呋玖私夤谛牟〖靶募」Ｋ赖幕局R和防治方法。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強治愈疾病的信心。自訴胸悶減輕或消失。睡眠情況得到改善。（1）心功能不全與室間隔穿孔有關(guān)Ｉ：①急性期絕對臥床休息、吸氧。②遵醫(yī)囑給藥強心利尿藥。③記錄出入量，嚴(yán)格控制輸液的量和速度，防止短時間內(nèi)輸入

過多的液體。④少量多餐易消化飲食，限制探視。⑤協(xié)助病人生活護理。

Ｏ：患者心力衰竭緩解護理措施護理措施（１）Ｐ疼痛：胸痛、手術(shù)傷口疼痛與心肌缺血壞死、手術(shù)有關(guān)。

Ｉ：①飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴張。②給氧４～６Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。③心理護理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵。④遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。

Ｏ：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥（２）Ｐ有出血的危險與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)

Ｉ：①術(shù)肢制動，并向患者解釋重要性，以取得合作②固定好各類置管，并嚴(yán)密觀察傷口有無出血、滲血或術(shù)區(qū)有無血腫③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征④隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿⑤如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理

Ｏ：患者未發(fā)生出血護理措施（3）Ｐ活動無耐力心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

Ｉ：①急性期絕對臥床休息②根據(jù)病情采取循序漸進方式活動③協(xié)助病人生活護理④解釋合理活動的重要性⑤制定個性化的運動處方

Ｏ：主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。護理措施（4）Ｐ便秘與活動少，絕對臥床有關(guān)

Ｉ：①指導(dǎo)患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜②排便時勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片