中醫(yī)護理文件書寫要求主講人：陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科高中麗時間：2013.3.8123文件書寫基本要求體溫單書寫內(nèi)容要求各種護理記錄單新規(guī)范指導思想摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護記錄互補、統(tǒng)一留有一定余地?？谱o理記錄單目前形勢一、目前形勢護士全面減負把時間還給護士把護士還給病人目前形勢一、目前形勢①取消一般護理記錄?②采用表格化護理文書③護士用于書寫的時間小于半小時如何做？目前形勢一、目前形勢護理文件書寫的基本要求1關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務水平3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證護理文書書寫的重要性二、基本要求基本要求基本要求基本要求護理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效力，應嚴肅對待，妥善保管?；疽螅嚎陀^、真實、準確、及時、完整、規(guī)范二、基本要求基本要求123護理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，時間記錄到分鐘。護理文件應當版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標點正確。各項欄目應逐項填寫完整，并由相應護士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效?；疽笠驌尵燃蔽Ｖ匕Y，未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。二、基本要求基本要求基本要求56入院（轉入）時間、出院時間、手術（分娩）時間、死亡時間等，在各種護理文件上的描述都應一致?；疽髸鴮戇^程中如需要修改時，應當用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。4未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護士/未注冊護士（實習學生）。進修護士應當由接受的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)的實際情況認定后書寫護理文件。二、基本要求體溫單書寫的基本要求體溫單

體溫單為表格式，護士填寫為主。用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況。體溫單的內(nèi)容：包括病人的姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、病案號、手術后日數(shù)，入/出院、分娩、轉科或死亡時間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。體溫單三、體溫單體溫單123住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1次；手術患者術前晚增加1次，術后每日3次，連測三天后改常規(guī)測試。體溫超過39℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸六次，在白板上有標明，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒日測體溫至少4次。特殊情況遵醫(yī)囑。體溫單書寫要求新入院患者于住院前三天測體溫、脈搏、呼吸2次，次日后常規(guī)每日測1次。體溫超過37.5℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。三、體溫單23“手術日數(shù)”欄用紅墨水筆在相應時間欄內(nèi)填寫“術日”或“術2”，當日為術日，填寫“術日”；手術（分娩）后的次日為手術后第一日，填寫“1”依次填寫至“14”日為止。如在第一次手術后14天內(nèi)，實施第二次手術，則將第二次手術后的日數(shù)作為分母，第一次手術日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)記錄到末次手術后的第14天。體溫單填寫要求“日期”欄用藍黑或黑墨水筆填寫阿拉伯數(shù)字。第一頁的第一日填全年、月、日，其余均只填寫日期，如遇跨年或月，應填清年或月，其余只填寫日期。住院日數(shù)欄用藍黑或黑墨水筆記錄，從入院第一天起依次填寫，換頁時續(xù)寫。1眉欄：用藍黑筆填寫眉欄各項內(nèi)容如有轉床、轉科，在原床或原科名稱的右上角寫清新的床∕科名稱。體溫單三、體溫單體溫單填寫眉欄項目xxx中醫(yī)院張三內(nèi)分泌5床2012-12-276875362011.12.2728292012.01.0130223456712/術23/1體溫單繪制314/2體溫單術日三、體溫單

56“體溫”的記錄將每次測得的體溫用藍鉛筆繪制，腋溫以藍“×”表示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格的1/2），口溫以藍“○”表示，肛溫以藍“●”表示，相鄰體溫以藍線相連，連線直、粗細相等，不間斷、不漏項。體溫單填寫要求

轉入時間由轉入科室填寫。如果體溫、脈搏與上述內(nèi)容相遇時，可移向右側格中填寫。4“體溫/脈搏”欄在40℃～42℃的相應時間格內(nèi)用紅墨水筆縱向頂格填寫入院、出院、轉出、手術、分娩、轉入、請假、呼吸心跳停止等項目。要求一字一格，豎破折號占用兩個小格，除手術、請假不寫時間，其余均應寫出相應時間，具體到分鐘，記錄到最近時間一格內(nèi)。如遇呼吸心跳停止時間字數(shù)多，至40℃處向下順延。體溫單三、體溫單

89體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以“V”表示核實。體溫單填寫要求若體溫不升，在35℃線處畫藍叉×（或藍點●籃圈○）并與相鄰的溫度相連，在藍叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過2小格，。7“體溫”的記錄

高熱采取降溫措施，30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫與降溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃在兩格之間線上，下一次體溫與上升體溫相連線。體溫單三、體溫單體溫的繪制體溫單繪制×××××××三、體溫單體溫單體溫不升者，在35℃線處畫藍叉“×”，在藍叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過2小格。體溫單繪制x體溫的繪制三、體溫單體溫的繪制體溫單繪制×××××××∨三、體溫單體溫單

1112當脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線間用紅斜線填滿。當脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。體溫單填寫要求

“脈搏或心率”的記錄將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內(nèi)。脈搏用紅鉛筆“●”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標記藍“×”外劃紅“○”表示。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時，中間用紅線相連。10“體溫”的記錄病人請假或因故離院，需經(jīng)醫(yī)師批準，履行相應手續(xù)后，護士方可在體溫單相應時間注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并記錄在護理記錄單（或交班報告本）上。體溫單三、體溫單

1415大便失禁或人工肛門者用“*”表示，灌腸以“E”表示，如“0/E”表示灌腸1次后無大便；“1/E”表示灌腸后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次，“*/E”表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌腸后排便不用“E”表示。若記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。體溫單填寫要求

“大便次數(shù)”欄記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，用藍鉛筆記錄在當日的大便欄內(nèi)。13“呼吸”欄

1.呼吸用紅筆記錄在呼吸空格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，先上后下填寫。

2.應用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應時間欄內(nèi)。體溫單三、體溫單體溫單

呼吸的繪制1818182022RRR體溫單繪制三、體溫單體溫單大便的記錄大便以24小時為單位記錄，用藍筆填寫在體溫單相應的欄內(nèi)大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示灌腸用“

E”

表示。①“

0/E

”

表示灌腸后無大便；②“

1/E

”

表示灌腸后大便1次；③“

12/E”表示自行排便1次、灌腸后又有2次大便。120*11/E體溫單繪制三、體溫單

1718總入量/出量每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫，例如，12小時內(nèi)總入量800ml，記為“12h800”。體溫單填寫要求

“總入量、總出量”欄出入量用藍黑或黑墨水筆填寫，填寫在前一日的出入量欄內(nèi)。入量包括：食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的液體、藥物等；出量包括：尿量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等。16“血壓”欄血壓用藍黑或墨水筆填寫，采用分數(shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。

新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。手術前后應在相應欄內(nèi)填寫1次。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，如醫(yī)囑要求血壓測量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測記錄單上隨病歷歸檔。體溫單三、體溫單

2021“過敏藥物”欄用紅墨水筆記錄患者過敏藥物的名稱。頁碼體溫單最下端頁碼用藍黑或墨水筆以阿拉伯數(shù)字逐頁填寫。體溫單填寫要求

“引流量”欄記錄患者前一日24小時的總引流量，以ml計算，用藍黑或黑墨水筆填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。19“體重”欄體重用藍黑或黑墨水筆填寫，以kg計數(shù)。新入院患者當日應當測量體重并記錄，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅或平車”；余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：病情危重或臥床不能測量者應填寫“臥床”，肢體缺如患者可寫“免測”。體溫單三、體溫單CompanyLogo體重、BP、出入量等的記錄52110/85因病情不能測量體重時，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT體溫單繪制用藍筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏三、體溫單CompanyLogo體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄1820202218體溫單繪制三、體溫單三、體溫單體溫單體溫單護理記錄單書寫的基本要求護理記錄單

護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者護理過程的客觀記錄。護理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。護理記錄單五、護理記錄單護理記錄單五、護理記錄單123適用范圍：新入院、病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血、血透等情況時，都必須有記錄。4護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。突出中醫(yī)特色護理，辨證施護。

記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等?？傮w要求護理記錄單病房1.