安徽省立醫(yī)院護理部：黃家麗護理安全隱患和管理對策臨床個案1：一位AECOPD患者，查血Na:150mmol/L,醫(yī)囑予溫開水500ml以50ml/h速經靜脈泵入，當班護士是一位剛畢業(yè)的護士，在沒有看清醫(yī)囑的情況下，武斷的認為醫(yī)生下醫(yī)囑有他的道理，溫開水可以經靜脈給藥，并將白開水經靜脈給病人泵入，恰好被巡視病房的另一位護士發(fā)現，及時制止，并向醫(yī)生核實，原來醫(yī)生誤將經胃管泵入下成經靜脈泵入，最終沒有造成嚴重的后果。臨床個案2

：上海某醫(yī)院有一值班護士，在給一位第二位做子宮切除術患者清潔灌腸配制灌腸液時，只看到塑料口袋上最末一個“鈉”字，就把亞硝酸鈉當做“氯化鈉”隨手抓幾把放在了灌腸桶內，并給該患者灌了進去。隨后，該患者呼吸急促，經搶救無效死亡。病人在醫(yī)院里安全嗎？臨床個案3：在濰坊某醫(yī)院的一次手術中，手術室工作人員誤將心臟手術和扁桃體手術的兩患兒置換，導致應做心臟手術的患兒切除了扁桃體，應做扁桃體手術的患兒卻打開了心臟，給患兒造成了嚴重的后果，在全國也造成了極大的影響。臨床個案4

：患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經抗感染、對癥治療等，病情明顯好轉。住院第6天上午9時，值班護士誤將同病房33床患者的氨青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導致患者出現心前區(qū)不適，嚴重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。病人在醫(yī)院里安全嗎？醫(yī)療事故案件與患者安全

問題存在于各個角落

任何環(huán)節(jié)和過程！病人安全的定義有關避免、預防及改善健康照護過程中所引起之不良事件與傷害。-TJCHA,2003對于健康照護過程中所引起的不良結果或傷害應

采取的避免、預防與改善措施。這些不良的結果或傷害，包含錯誤、偏差與意外。-MedGenMed,2000錯誤為什么發(fā)生?醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)大部分的醫(yī)療不良事件并非因為個人的疏忽或缺乏訓練75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤錯誤為什么發(fā)生？因實時的介入而使傷害未真正發(fā)生（300-600件）非預期死亡或自然病程中永久性功能喪失（1件）因處置不當造成的中、輕度傷害事件（10-30件4環(huán)境因素3管理層因素2病人因素1護理人員自身因素5物質因素6社會因素護理工作中有哪些隱患？

與醫(yī)囑有關的安全隱患與法律意識相關的因素與技術相關的因素與責任相關的因素護理評估問題護患溝通問題帶教因素

護理人員因素健康教育落實不到位護理工作中有哪些隱患?---1護士因素缺乏嚴謹和慎獨精神，自律性不高，責任心不強未按分級護理巡視病房，觀察患者不細致、不到位工作中不嚴格遵守規(guī)章制度或隨意簡化操作流程如：◆對危重、昏迷病人不采取必要的安全措施，發(fā)生墜床、壓瘡、燙傷等◆護理不及時，造成靜脈輸液及各種引流管脫出◆輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥◆未嚴格執(zhí)行“三查七對”，造成打錯針、發(fā)錯藥、換錯液體案例5：2000年1月23日16點，一位76歲的女性患者，接受了值班護士為她進行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護士誤將經鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。與護士責任相關的因素護士業(yè)務知識缺乏技術水平不高案例62000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時一樣從早晨開始接受血液透析治療。由于護士操作不熟練，錯誤連接了透析裝置，導致大量空氣進入患者體內（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于當天下午17時死亡。與護士技術相關的因素

護理人員法律意識淡薄受傳統(tǒng)觀念和習慣影響，護士只重視解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題。如：對患者實施導尿術，沒有履行告知義務，忽視了患者的知情同意權

在床頭交班病人皮膚時沒有顧及病人是否愿意而暴露病人的臀部在不適宜的場合隨意談論患者的病情及轉歸，這就侵犯了病人隱私權和保密權。護士的法律意識不強在實際護理過程中缺乏自我保護意識和舉證責任意識忽視證據的收集和管理◆如對外出未歸病人或拒測體溫的病人，護士胡編病人的T、P、R并繪制在體溫單上◆醫(yī)囑單有代簽名、漏簽名、簽名不規(guī)范、字跡潦草、執(zhí)行不及時◆護理記錄中有虛填觀察結果，涂、改、描、粘、刮現象，使之對護理記錄的真實性產生疑問這些問題容易引起醫(yī)療糾紛，并導致在處理醫(yī)療糾紛中不能提供有利的證據而處于被動地位。

護士的法律意識不強

護理級別與病情不相符按照常規(guī)，醫(yī)生會根據住院病人的病情和生活自理能力決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理人員根據病情做出標識，并實施相應的護理。然而在實際工作中，由于種種原因，醫(yī)生未能根據病情及時更改醫(yī)囑。例如：一腦外傷患者，術后處于昏迷狀態(tài)，腦損害導致頻發(fā)抽搐，予入監(jiān)護病房，醫(yī)囑下病重、特護。數日后醫(yī)囑給予停心電監(jiān)護、停病重、停特護，改為一級護理，轉入普通病房，2d后該患者搶救無效死亡。由于醫(yī)生對“臨床護理級別”的界定欠準確，造成護理級別與病情不相符，很可能由此埋下醫(yī)療糾紛隱患。醫(yī)囑下達時間/過程缺陷

例：醫(yī)生17：00開出臨時醫(yī)囑“復方降壓片1瓶患者自備”，未通知當班護士，也未在電腦上錄入，卻誤將病歷牌放回病歷車上，次日上午發(fā)現該條醫(yī)囑被遺漏。

醫(yī)囑下達內容缺項

醫(yī)生為“便秘原因待查”的患者開出長期醫(yī)囑“灌腸QN”，無藥名，無劑量，而主班護士盲目轉抄了有缺項的醫(yī)囑；夜班護士隨意執(zhí)行該醫(yī)囑，缺乏嚴謹性。醫(yī)囑修改不及時

如病情發(fā)生變化了，病人少尿或無尿但醫(yī)囑中5%GS500ml+10%kCI15mlQD靜脈滴注漏停，護士未提示醫(yī)生將其醫(yī)囑及時停止。護士盲從遵醫(yī)

口頭醫(yī)囑按規(guī)定是在搶救病人的緊急情況下執(zhí)行，可護士往往隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑如測得病人血壓160/100mmHg，醫(yī)生只口頭吩咐護士讓病人自服一片降壓片，護士也未提示醫(yī)生應補開醫(yī)囑盡管這些問題都屬于醫(yī)療方面的缺陷，但根據《護士條例》，護士對醫(yī)囑有把關的職責，對不規(guī)范、不正確的醫(yī)囑，應及時提醒醫(yī)生糾正，不能聽之任之或亂簽字。不能無原則的執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特別是一些特殊用藥，若明知醫(yī)囑可能造成患者損害卻聽之任之，釀成嚴重后果，護士將與醫(yī)生共同承擔所引起的法律責任.

與醫(yī)囑有關的安全隱患在臨床實踐中，護士對患者評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，可形成護理安全隱患臨床循證護理研究發(fā)現，因評估不足引發(fā)的不良事件占25.67%楊莘,王祥，邵文利,等.335起不良事件分析及對策.中華護理雜志,2010,2(45):130-132.對患者評估不足醫(yī)療行業(yè)的高科技、高風險以及疾病轉歸的不可預測性等特點患者之間的需求存在差異如果護士缺乏愛心，缺乏人文關懷，沒有做到以人為本，對患者的需要視而不見甚至惡語傷人等，一旦出現異常，容易導致患者及家屬的不理解，引起護理糾紛的發(fā)生。護患溝通不良由于臨床工作繁忙，健康教育照本宣科，流于形式，缺乏系統(tǒng)性、及時性，未達到預期效果，病人不能很好配合治療護理。如：進行靜脈輸液時，沒有把輸液速度過快可以引起心臟負荷過重的危害性向病人講清楚，使病人或家屬隨意調節(jié)滴速造成的急性心力衰竭。經常更換陪護等因素，健康教育效果不佳。有時會對疾病的治療效果產生不利的影響，影響患者康復。如：患者同時做胃腸鋇餐與B超檢查，護士只告知患者檢查晨禁食，未說明先做B超的必要性，患者看到B超室外排隊人數太多，自作主張先去做了鋇餐，導致手術時間推遲，由此產生糾紛。健康教育落實不到位帶教老師疏忽帶教意識缺乏嚴格的監(jiān)督和指導◆尤其在護生實習后期，護生對各個班次的護理工作比較了解，帶教老師在許多方面已經放手，護生有了較多的實踐機會，由此放松了防范護理差錯的警覺，讓護生單獨進行護理操作而導致護理安全問題?！魝€別實習護生不懂裝懂，產生自滿思想，擅自離開老師單獨給患者做治療等。帶教因素

絕大多數病人由于缺乏預防保健和疾病基本知識期望醫(yī)院能夠解決一切健康問題

如果結果與自身期望值有差距，患者對醫(yī)生的診治、用藥、療效等方面不滿意，便會產生失望、恐懼、埋怨等心理現象，甚至出現不遵醫(yī)行為，拒絕配合治療，如擅自改變輸液滴數未經許可擅自離開病區(qū)不按醫(yī)囑服藥、控制飲食、戒煙酒因活動范圍較大而致留置針的脫落、各種導管的脫出、傷口的暴露拒絕測BP、P、T等，導致病人人為的護理不安全因素期望值過高--病人因素常規(guī)運行的全面質量管理不到位薄弱環(huán)節(jié)出現漏洞問題

部分管理人員缺乏細節(jié)管理理念對潛在的不安全因素缺乏預見性質量監(jiān)控不得力約束力不夠等

造成護理不安全的重要因素！護理工作中有哪些隱患?—3管理因素管理因素很多科室，為了滿足病人的住院治療需求，加床倍增，加床不加護士，每天護士小跑一樣的穿梭于病房除去產假、因妊娠反應重而休病假等，造成實際在崗護士人數減少（床護比不足1︰0.4）?！粲捎谧o理人員資源缺乏，一些經驗缺乏的護士被迫推上需要更高能力、更多經驗的崗位，使護理不安全因素增加?！敉瑫r護士工作負荷加大，病人對技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大等，護士容易產生身心疲憊綜合癥，表現為注意力不集中、認知行為變慢、工作質量下降，最終導致產生差錯的概率增加，導致護理糾紛增加護理人力與病人安全之相關性針對10,184位護理人員與232,342名一般外科、骨科與血管外科病人進行橫段性研究每一名護理人員每多增加照顧一位病人，則◆病人死亡率增加7%(OR1.03-1.12)◆病人急救失敗率增加7%(OR1.02-1.11)◆護理人員耗竭程度增加23%(OR1.13-1.34)◆護理人員工作不滿意度增加15%(OR1.07-1.25)加床臨床護士年輕女性較多護士編制不足—3管理因素醫(yī)院的基礎設施、病區(qū)物品配備和放置存在的不安全因素：地面、地板、瓷磚不防滑；病床無護欄、病人墜床致骨折；被翻倒的熱水瓶燙傷；醫(yī)院內部的行路安全問題；輸液架升降失控；水管、電線老化、插座不牢、停電；中心供氧、中心負壓的中斷；衛(wèi)生間無掛鉤等，這些因素將會導致不安全結果環(huán)境污染所致的陰性不安全因素：隔離措施不到位造成環(huán)境污染，不注意手衛(wèi)生致院內交叉感染治安管理不到位，如患者在住院期間財物的丟失等。環(huán)境因素護理工作中有哪些隱患?—4環(huán)境因素主要是指專業(yè)儀器設備不健全，不能處于良好的備用狀態(tài)如：呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀、微量泵等未及時保養(yǎng)維修，以致急用時或使用中出現故障

護理工作中有哪些隱患?—5物質因素目前，社會對醫(yī)院要求逐步提高，對醫(yī)院的關注日益密切，個別媒體或網絡過分渲染了醫(yī)療行業(yè)中個別消極因素，使病人對醫(yī)院的信任度降低由于新技術的不斷引進、當前社會存出不窮的新特藥、醫(yī)療器械的應用，使醫(yī)療費用的支付超過了病人的承受能力，會產生負面情緒。護理工作中有哪些隱患?—6社會因素如何促進病人安全?減少不良事件?減少錯誤?崗前培訓、在職教育、遇事組織責任與誠信的討論等培養(yǎng)護士的優(yōu)秀品質

忠誠：“忠于職守”自律：自己管理自己約束、提升奉獻：對社會的責任遵循護理客觀性，摒棄先入為主的習慣性、主觀性思維/經驗性的思維定勢提升護士“誠信和責任感”：調動全體人員的積極性，自覺執(zhí)行規(guī)章制度，不斷尋找有效的風險防范措施。加強責任心教育提升護士誠信臨床實踐證明，護士的專業(yè)素質和能力與護理差錯事故的發(fā)生往往有著直接關系，是保證護理安全的根本。要培養(yǎng)護士終生學習的觀念。只有過硬的專業(yè)知識和技能，才能及時發(fā)現病情變化，進行細致的護理評估、有效地指導康復訓練，做好出院指導等，減少因評估不足造成安全隱患而引發(fā)不良事件加強業(yè)務教育提高專業(yè)水平組織護理糾紛的個案分析會通過學習《執(zhí)業(yè)護士法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)知識★增強護士的法律意識、風險意識、安全意識，使之懂法、知法、守法，充分認識到護理行為時刻都受到法律的制約，要嚴格按操作規(guī)程辦事，并進行全面的風險評估。

★牢記病人權利：享受醫(yī)療護理；平等醫(yī)療；知情同意；隱私；監(jiān)督

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只有這樣才能在護理工作中做到維護護患雙方的利益不受侵犯！加強法律法規(guī)教育提升風險防范意識抓好關鍵

容易出差錯的關鍵環(huán)節(jié)：患者識別措施、交接程序和記錄文件關鍵員工：關鍵時段：制訂節(jié)假日護理安全管理規(guī)定等關鍵病人：制定病人安全管理預案、落實風險評估制度關鍵操作：不常見或難度較大、侵襲性操作---制訂操作流程

上海通過調查認為：在689條危險因素中，高危人群（平時毛躁，粗心大意的護士）占38.6％，高危環(huán)節(jié)（護理中易出錯的環(huán)節(jié)）占29.9％，高危時段（交接班過程中等）占21.6％。規(guī)范關鍵過程管理樹立質量第一觀念建立多方位、多途徑、多視角的質量監(jiān)控系統(tǒng)圍繞護理質量標準，護理規(guī)章制度、護理安全預案等，全方位考核護理質量和護理安全